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歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)(ETA)于近期發(fā)布了《內(nèi)源性亞臨床甲亢的診斷和治療指南》（2015）,，依據(jù)當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，對(duì)亞臨床甲亢的病因,、診斷,、治療及其風(fēng)險(xiǎn)提出了推薦和建議,。本文對(duì)指南關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行翻譯與解讀。 亞臨床甲亢（SHyper）是指無(wú)明顯臨床癥狀,、需通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果診斷,，以血清促甲狀腺激素（TSH）水平低于正常范圍，而游離甲狀腺激素（FT4）,、三碘甲狀腺氨酸（TT3）和游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）水平正常為特征的甲狀腺疾病,。 內(nèi)源性SHyper多由Graves病（GD）,、甲狀腺毒性腺瘤（TA）以及毒性多結(jié)節(jié)甲狀腺腫（MNG）引發(fā),。在碘充足地區(qū)，GD是年輕SHyper患者（＜65歲）的最常見(jiàn)病因,。而TA和毒性MNG則更多見(jiàn)于碘缺乏地區(qū)和老年患者,。 受不同診斷標(biāo)準(zhǔn)、人群年齡和性別分布,、TSH檢測(cè)方法,、碘攝入等因素影響，內(nèi)源性SHyper的報(bào)道患病率差異很大,，從0.6%到16%不等,。有調(diào)查顯示，碘攝入缺乏地區(qū)更易發(fā)生SHyper,，>70歲人群的患病率高達(dá)15%,。 TSH抑制原因也可能為醫(yī)源性（外源性），系由于甲狀腺激素補(bǔ)充過(guò)量所致,。本指南所討論內(nèi)容均為內(nèi)源性SHyper,。 亞臨床甲亢的病因和診斷 推薦將血清TSH測(cè)定作為診斷SHyper的最初篩選方法，如果血清TSH低于正常范圍,，應(yīng)檢測(cè)甲狀腺激素水平（FT4 ,、TT3 或FT3）。（強(qiáng)烈推薦/高級(jí)證據(jù)） 推薦應(yīng)用TSH測(cè)定結(jié)果評(píng)估SHyper的嚴(yán)重程度并進(jìn)行疾病分級(jí)：TSH0.1-0.39 mIU/l為1級(jí),、TSH＜0.1 mIU/l為2級(jí),。（強(qiáng)烈推薦/高級(jí)證據(jù)） 應(yīng)用藥物、垂體或下丘腦功能不足,、精神疾患等非甲狀腺性疾病等也可能導(dǎo)致與SHyper無(wú)關(guān)的血清低TSH或一過(guò)性SHyper,，應(yīng)對(duì)病因進(jìn)行鑒別。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)） 如果患者出現(xiàn)血清TSH低于正常,、而甲狀腺激素在正常范圍內(nèi)或處于標(biāo)準(zhǔn)上限,，推薦在2-3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行復(fù)查，只有持續(xù)性低TSH才能稱為SHyper,。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)） 對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2級(jí)SHyper患者,，推薦進(jìn)行核素顯像和24h甲狀腺放射碘（RAI）攝取試驗(yàn)檢查,，并以此指導(dǎo)醫(yī)生的臨床決策。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)） 彩色多普勒血流超聲檢查有助于診斷SHyper合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者,。（一般建議/低級(jí)證據(jù)） TSH受體抗體檢查有助于明確自身免疫誘導(dǎo)性甲狀腺功能亢進(jìn)的病因,。（一般建議/低級(jí)證據(jù)） 對(duì)于合并氣道壓迫癥狀與體征的MNG患者，可應(yīng)用CT和磁共振成像評(píng)估病情,。（強(qiáng)烈推薦/高級(jí)證據(jù)） 亞臨床甲亢的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn) SHyper可進(jìn)展為顯性甲亢,，并增加心血管和骨骼疾病風(fēng)險(xiǎn)。TSH抑制程度,、SHyper病因,、患者年齡、以及TSH抑制的持續(xù)時(shí)間,，均會(huì)影響內(nèi)源性SHyper的不良轉(zhuǎn)歸,。 對(duì)于2級(jí)SHyper特定患者（例如房性心律不齊、冠心病或心衰患者）,，推薦應(yīng)用心電圖（ECG）,、動(dòng)態(tài)ECG和多普勒超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)心率和心血管形態(tài)和功能進(jìn)行評(píng)估。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)） 對(duì)于2級(jí)SHyper特定患者（例如絕經(jīng)后婦女,、老年患者和骨質(zhì)疏松高?；颊撸扑]行骨密度,、骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)記物檢查,。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)） 亞臨床甲亢的治療 未經(jīng)治療的2級(jí)SHyper存在眾多風(fēng)險(xiǎn)（例如進(jìn)展為顯性甲亢、總死亡率和冠心病死亡率升高,、房顫事件,、髖關(guān)節(jié)骨折和非脊柱骨折），因此,，推薦對(duì)年齡＞65歲的2級(jí)SHyper患者給予治療,。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)） 無(wú)論有無(wú)癥狀，對(duì)年齡＞65歲的1級(jí)SHyper患者進(jìn)行治療時(shí),，應(yīng)注意避免房顫風(fēng)險(xiǎn),。（一般建議/低級(jí)證據(jù)） 心血管事件的潛在惡化風(fēng)險(xiǎn)，建議對(duì)于年齡＞65歲的1級(jí)SHyper患者,，尤其是合并心臟病,、糖尿病、腎功能衰竭,、既往中風(fēng)史或短暫性缺血發(fā)作,、左心房增大、中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加,、心衰,、冠心病,、瓣膜性心臟病、冠狀或外周動(dòng)脈疾病時(shí),，應(yīng)給予治療。（一般建議/低級(jí)證據(jù)） 對(duì)于年齡＜65歲的2級(jí)SHyper患者,，如果疾病持續(xù)并伴／或不伴甲狀腺激素過(guò)多癥狀,，特別是能夠持續(xù)檢測(cè)到TSH受體自身抗體和／或甲狀腺攝取率增加，建議給予治療,。（一般建議/低級(jí)證據(jù)） SHyper經(jīng)治療后,，能夠改善患者生活質(zhì)量，減輕疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn),。對(duì)有癥狀的患者可應(yīng)用選擇性β阻滯劑,，和／或針對(duì)甲狀腺功能異常的治療。（一般建議/低級(jí)證據(jù)） β阻滯劑藥物劑量可根據(jù)心率進(jìn)行調(diào)節(jié),。（一般建議/中級(jí)證據(jù)） 推薦對(duì)2級(jí)SHyper合并心血管風(fēng)險(xiǎn)因素或合并癥患者給予治療,。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)） TSH偏低的年輕無(wú)癥狀SHyper患者，進(jìn)展為顯性甲亢的風(fēng)險(xiǎn)較低,，并存在自行緩解可能,，不良轉(zhuǎn)歸證據(jù)不足，可保持監(jiān)測(cè),，而不建議給予治療,。（無(wú)相關(guān)證據(jù)；一般建議/低級(jí)證據(jù)） 對(duì)于1級(jí)SHyper患者,，需行相關(guān)檢查以確定甲狀腺超聲無(wú)異常,、甲狀腺放射性核素檢查正常、心電圖心率正常,、骨密度正常,、無(wú)心血管或骨骼疾病風(fēng)險(xiǎn)。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)） 對(duì)于未處理的SHyper患者,，若TSH水平持續(xù)低于正常范圍,，推薦每6-12個(gè)月或在臨床表現(xiàn)改變時(shí)，復(fù)查血清TSH,、游離T4,、TT3或游離T3。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)） 對(duì)于GD合并2級(jí)SHyper的年輕患者,，以及年齡＞65歲的GD合并1級(jí)SHyper患者,，推薦首選ATDs治療。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)） 如果ATDs不耐受,、或疾病復(fù)發(fā)以及合并心臟病患者,，推薦RAI,。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)） 對(duì)于年齡＞65歲的GD合并2級(jí)SHyper患者，若存在心臟病,，建議采用 ATDs或RAI療法,，以避免心臟不良事件高危風(fēng)險(xiǎn)。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)） 由MNG或TA引發(fā),、年齡＞65歲的1級(jí)或2級(jí)SHyper患者,，由于可能存在持續(xù)性SHyper，推薦首選RAI或手術(shù)治療,。過(guò)量碘攝入可能會(huì)使2級(jí)SHyper患者進(jìn)展為顯性甲亢,。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)） 如果患者不能接受RAI治療，可終身應(yīng)用低劑量 ATDs ,。（一般建議/低級(jí)證據(jù)） 對(duì)于存在巨大甲狀腺腫,、合并壓迫癥狀，伴甲旁亢或疑似甲狀腺惡性腫瘤的SHyper患者,，推薦手術(shù)治療,。（強(qiáng)烈推薦/高級(jí)證據(jù)） 對(duì)于RAI治療無(wú)效的2級(jí)SHyper患者，推薦甲狀腺全切術(shù),。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)） 治療過(guò)程的潛在風(fēng)險(xiǎn) 為盡快恢復(fù)SHyper患者的正常甲狀腺功能,，推薦使用低劑量MMI（5-10 mg/天）。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)） 臨床醫(yī)生須告知患者M(jìn)MI的潛在不良反應(yīng),。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)） 在MMI治療前,，患者應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)和肝功能檢查。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)） 放射性碘治療的目標(biāo)是保持甲狀腺功能正常（無(wú)論是否聯(lián)合L-T4 治療）,。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)） 在RAI或手術(shù)前,，對(duì)于年齡＞65歲的心血管疾病患者（房顫、冠心病或心衰）以及由于甲亢惡化導(dǎo)致并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加的患者,，應(yīng)考慮給予MMI預(yù)處理,，盡管目前尚無(wú)充分證據(jù)支持。（一般建議/低級(jí)證據(jù)） ATDs預(yù)處理后,，RAI應(yīng)增加10-15%劑量以保證療效,。（強(qiáng)烈推薦/高級(jí)證據(jù)） 在RAI前，應(yīng)明確患者是否存在Graves眼病高危風(fēng)險(xiǎn),，如吸煙,、FT3明顯升高并可檢測(cè)到TSH受體自身抗體。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)） 對(duì)于臨床顯性眼病患者和吸煙者,，推薦預(yù)防性使用類固醇,。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)） 對(duì)于甲狀腺功能異常的房顫和心衰患者，應(yīng)把恢復(fù)甲狀腺正常狀態(tài)作為首要治療目標(biāo)。對(duì)于2級(jí)SHyper合并房顫和／或心衰的老年患者,，ATDs應(yīng)為一線治療,，實(shí)現(xiàn)竇性心律的自發(fā)轉(zhuǎn)律。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)） 房顫患者應(yīng)注意避免血栓栓塞,，SHyper合并房顫患者應(yīng)將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）控制在2.0-3.0之間,。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)） 推薦RAI后的第一年及之后每年進(jìn)行周期性隨訪，以評(píng)估甲狀腺功能正常狀態(tài)或甲減進(jìn)展,。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)） 對(duì)于RAI治療或術(shù)后甲減患者,，推薦使用左旋甲狀腺素替代療法。（強(qiáng)烈推薦/高級(jí)證據(jù)） 甲狀腺全切或近全切術(shù)應(yīng)作為GD患者的首選手術(shù)術(shù)式,，以避免甲狀腺部分切除術(shù)后的疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于單發(fā)自主性結(jié)節(jié),，行甲狀腺葉切除術(shù)和峽部切除即可,。對(duì)于毒性MNG患者，推薦甲狀腺全切或次切術(shù),，其復(fù)發(fā)率＜1％,。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)） 總結(jié) 目前，對(duì)于SHyper是否需要治療仍存在爭(zhēng)議,。雖然無(wú)法證明治療SHyper能有效改善相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),，但是薈萃分析表明SHyper是一種具有潛在風(fēng)險(xiǎn)的疾病。 鑒于以上分析結(jié)論,，推薦老年2級(jí)SHyper患者應(yīng)盡早治療,。年齡＞65歲的1級(jí)SHyper患者的房顫風(fēng)險(xiǎn)增高，而年齡＜65歲的2級(jí)SHyper患者存在疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn),、特別是出現(xiàn)癥狀和／或合并癥時(shí),，因此均建議給予治療。1級(jí)SHyper患者的心血管和骨骼風(fēng)險(xiǎn)較低,，一般不會(huì)進(jìn)展為顯性甲亢,，尚無(wú)證據(jù)表明治療1級(jí)SHyper具有潛在益處。 展望 當(dāng)前幾乎所有前瞻性研究提供的SHyper相關(guān)信息均存在局限性：①多數(shù)研究只測(cè)量了基線狀態(tài)的甲狀腺功能,，無(wú)法明確從亞臨床到顯性甲狀腺功能障礙的進(jìn)展,；②只有少數(shù)隊(duì)列研究檢測(cè)了FT3水平；③未考慮甲亢病因,。 未來(lái)還需要更大規(guī)模的研究,，用以確定SHyper治療是否能夠預(yù)防或改善2級(jí)SHyper老年患者的心血管和骨骼風(fēng)險(xiǎn)，并明確SHyper成人患者治療的必要性,，以及SHyper病因與心血管,、骨骼疾病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。
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