|
一 找出甲亢/甲狀腺毒癥的病因
（一）ATA推薦的甲狀腺毒癥的病因分類：按照碘131攝取 1. 頸部碘131攝取正常或升高的甲狀腺毒癥 ● Graves病 ● 毒性腺瘤或毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 ● 滋養(yǎng)層細胞疾病 ● 分泌TSH的垂體疾病 ● 甲狀腺激素抵抗（T3受體β突變,，THRB）
2. 頸部碘131攝取降低的甲狀腺毒癥 ● 無痛性甲狀腺炎 ● 胺碘酮導致的甲狀腺炎 ● 亞急性甲狀腺炎（肉芽腫,，de Quervain’s） ● 觸摸性甲狀腺炎 ● 醫(yī)源性甲狀腺毒癥 ● 甲狀腺激素的人為攝入 ● 卵巢甲狀腺癌 ● 急性甲狀腺炎 ● 濾泡型甲狀腺癌廣泛轉(zhuǎn)移
（二）威廉姆斯提出的甲狀腺毒癥病因分類 1. TSH受體過度激活 ● Graves病(TRAbs) ● 妊娠相關短暫性甲亢(hCG) ● 滋養(yǎng)層細胞疾病(hCG) ● 家族性妊娠期甲亢(TSH受體突變) ● 分泌TSH垂體腺瘤
2. 自發(fā)性甲狀腺激素分泌 ● 多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫（體細胞突變） ● 孤立性毒性甲狀腺瘤（體細胞突變） ● 先天性TSH受體激活突變（基因突變）
3. 囊泡破壞導致的激素釋放 ● 亞急性甲狀腺炎（病毒感染） ● 無痛性甲狀腺炎/產(chǎn)后甲狀腺炎（橋本氏病-自身免疫性疾病） ● 急性甲狀腺炎（細菌感染） ● 藥物導致的甲狀腺炎（胺碘酮,，干擾素-γ）
4. 非甲狀腺來源的甲狀腺激素 ● 醫(yī)源性甲狀腺激素過度替代 ● 自服過量甲狀腺藥物 ● 食物或營養(yǎng)品中含有過量甲狀腺激素 ● 功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移 ● 卵巢甲狀腺瘤
明確甲亢/甲狀腺毒癥的病因非常重要,，因為不同疾病的治療不同。甲狀腺毒癥的最常見病因是Graves病,，相對少見的病因是無痛性和亞急性甲狀腺炎,。
二 新發(fā)甲亢的評估和初始治療
（一）疾病評估 1. 評估嚴重程度 ① 對所有已發(fā)現(xiàn)或懷疑甲亢的患者均應進行系統(tǒng)全面的問診和體格檢查，心臟評估可能必要,，尤其是年長患者,。 ② 甲亢癥狀的嚴重程度并不與FT3和FT4存在很強關聯(lián)性，反而與年齡成負相關（年齡對甲亢癥狀的發(fā)生和嚴重程度的決定性得到了肯定）
2. 生化測定 包括甲狀腺激素,、甲狀腺相關抗體,。
3. 確定病因 2016ATA新指南建議對可能患Graves病的人群（對稱性甲狀腺腫大、中重度甲亢或新發(fā)眼?。╅_始便行TRAb測定,，更劃算、方便,，同時還可避免放射性碘暴露,。因為研究顯示，新TRAb檢測方法的敏感性和特異性可分別達到97%和99%,。 2016 ATA《甲亢和其他原因?qū)е碌募谞钕俣景Y診斷和管理指南》 推薦1：當臨床表現(xiàn)及初步生化檢測無法明確診斷時,，需行以下診斷性試驗： ①TRAb檢測 ②放射性碘攝取率檢查 ③超聲評價甲狀腺血流情況 ④若懷疑TMNG和TA，需加做甲狀腺掃描 （二）初始治療 癥狀管理： 2016ATA新指南更加強調(diào)β-受體阻滯劑是Graves病起始治療中的重要藥物,；并強調(diào)β-受體阻滯劑治療需一直維持到甲狀腺激素水平正常,。 2016 ATA《甲亢和其他原因?qū)е碌募谞钕俣景Y診斷和管理指南》 推薦2：所有具體甲亢癥狀的患者均應考慮應用β-受體阻滯劑，尤其是老年患者以及靜息時心率超過90次/分或同時存在心血管疾病的甲亢患者,。 三 Graves病所致臨床甲亢的管理 如何選擇合適的甲亢治療方案,？ 碘131治療(RAI)、抗甲狀腺藥物治療(ATDs)或甲狀腺切除術(手術)仍然是治療臨床甲亢的三種方式。應根據(jù)患者不同臨床特點選擇不同的治療方案： 臨床表現(xiàn) RAI ATDs 手術 妊娠a × √√ / ! √ / ! 合并癥會增加手術風險和/或縮短預期壽命 √√ √ × 非活動性Graves眼病 √ √ √ 活動性Graves眼病 b √√ √√ 肝病 √√ × √ 對ATDs有嚴重不良反應 √√ × √ 既往有頸部手術或外部放射治療 √√ √ ! 缺乏有經(jīng)驗的外科手術醫(yī)生 √√ √ ! 緩解可能性大（尤其是女性,，癥狀較輕,，甲狀腺腫較輕，TRAb陰性或滴度較低） √ √√ √ 伴有周期性麻痹 √√ √ √√ 患有右肺動脈高壓或充血性心力衰竭 √√ √ ! 具有合并癥的老年人 √ √ ! 確診或疑診甲狀腺惡性疾病 × - √ 一個較大的甲狀腺結(jié)節(jié) - √ √√ 同時存在甲狀旁腺功能亢進需要手術 - - √√ * 注：√√=首選的治療,；√=可接受的治療；!=謹慎使用,；-=非一線治療但根據(jù)具體臨床情況可接受的治療,；×=禁忌；a 妊娠6個月內(nèi),；b 根據(jù)Graves眼病的活動度系其他風險因素確定 這三種治療方案有各自的優(yōu)缺點： 選擇 RAI治療 1. 相對較快且較可靠的控制甲亢 2. 避免手術風險 3. 避免ATDs治療的潛在副作用 1. 輻射暴露 2. 可能需終身L-T4替代治療 3. 可能加重或使GO進展 選擇 ATDs治療
1. 避免輻射暴露 2. 避免終身L-T4替代治療 3. 避免手術風險 1. 可能有藥物治療潛在副作用 2. 可能出現(xiàn)甲亢復發(fā) 選擇 手術治療
1. 快速且可靠的控制甲亢 2. 避免輻射暴露 3. 避免ATDs治療的潛在副作用 1. 潛在手術風險 2. 可能需要終身L-T4替代治療 1. RAI治療 （1）RAI治療前,，有哪些準備工作？ 指南推薦,，即使沒有癥狀,，也應預防性使用β受體阻滯劑，以預防RAI治療后因甲狀腺激素升高而導致心率增快等臨床不良反應,。 除β受體阻滯劑外,，對由甲亢病情加重出現(xiàn)并發(fā)癥風險增加的Graves病患者，應考慮RAI治療前應用甲巰咪唑,。不僅可以穩(wěn)定甲功,，改善甲亢癥狀，同時不影響RAI治療成功率,。 MMI應在RAI治療前暫停2~3天,。而在RAI治療后3~7天重新開始使用MMI。
（2）如何確定放射劑量,？ 推薦一次性應用足量放射療法,，通常為10mCi~15mCi，出現(xiàn)甲減代表治愈,。 （3）RAI治療后,，如何隨訪？ Graves病患者接受碘治療1~2月內(nèi)隨訪應包含對FT4,、TT3和TSH水平的評估,。 在6個月內(nèi)應每隔4~6周行一次生化檢測，直到出現(xiàn)甲減,，且經(jīng)替代治療后甲狀腺功能處于穩(wěn)定狀態(tài),。
2. ATDs治療 (1) 藥物的起始劑量？如果調(diào)整,？ 初始MMI治療,，根據(jù)FT4水平?jīng)Q定起始劑量：
PTU作用時間短，根據(jù)甲亢的嚴重程度，通常需每天2~3次給藥
不推薦所謂的阻斷替代治療——較高劑量的ATD與左旋甲狀腺素聯(lián)用,。
（2）長期使用ATD,，安全性如何？ 研究顯示,，PTU肝毒性發(fā)生率顯著高于MMI,，但近年來亞洲的一些研究顯示MMI引起肝炎的發(fā)生率不低于PTU,。 ATD治療引起粒細胞缺乏多發(fā)生在3個月內(nèi)，PTU發(fā)生率高于MMI,。
（3）ATD治療多久可以停藥,？ 指南建議停藥ATDs前復查TRAb水平,，以預測患者是否可以停藥,，且水平正常提示緩解的機率更高,。 如果TRAb持續(xù)陽性,，可以繼續(xù)以最低劑量ATDs維持治療,，超過2~3年都可以接受,；也可以選擇其他治療方式,。
|
|
|
