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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 心源性休克是心泵衰竭的極期表現(xiàn),，為臨床常見急危重癥，作為心內(nèi)科醫(yī)師,，對其早期準(zhǔn)確的診斷及了解臨床常用檢查的意義是治療的前提和關(guān)鍵,。本文主要介紹心源性休克的臨床診斷及臨床常用檢查的原因總結(jié)，以供同行們參考,。
急性心肌梗死合并心源性休克的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗室有關(guān)檢查,。凡確診為急性心肌梗死時，下列情況需考慮心源性休克：- 非高血壓患者收縮壓＜80mmHg,，或高血壓患者血壓下降超過80mmHg,，收縮壓＜100mmHg持續(xù)0.5h以上。
- 出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的癥狀,。皮膚濕冷,、發(fā)紺,、脈搏細(xì)弱或不能捫及和高乳酸血癥等。
- 神志改變,，出現(xiàn)意識模糊,、嗜睡、煩躁不安或昏迷,。
- 糾正引起心輸出量和高血壓下降的因素，如低血容量,、心律失常,、低氧血癥等后休克仍存在。
- 排除其他引起血壓下降的原因,，如嚴(yán)重心律失常,、代謝性酸中毒、劇烈疼痛等,。
心電圖對急性心肌梗死的診斷幫助頗大,，典型者常有病理性Q波，ST段抬高和T波倒置,。但應(yīng)注意,，20%-30%急性心肌梗死無上面的變化，須結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他有關(guān)檢查作出診斷,。一般認(rèn)為,，心電圖對急性心肌梗死診斷的敏感度和特異度均為80%左右，故凡遇到不明原因休克,，均應(yīng)常規(guī)做心電圖檢查,，以排除心梗。血清門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）,、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）均明顯增高,，尤以CK和CK-MB的特異度和敏感度均極高，分別達(dá)100%和99%,，其升高幅度和持續(xù)時間有助于判斷梗死范圍和嚴(yán)重程度,。血清肌紅蛋白在發(fā)病2-3h內(nèi)增高，對早期診斷心梗頗有價值,，其增高幅度與梗死范圍呈正相關(guān),。血清肌凝蛋白輕鏈I和輕鏈Ⅱ在急性心肌梗死是明顯增高。心肌特異性肌鈣蛋白cTnT和cTn在心梗早期（3-4h）即呈陽性,，且持續(xù)1-2周,。- 血清電解質(zhì)、酸堿平衡及血?dú)夥治?/span>
血清鈉可偏低,，血清鉀高低不一,，少尿時血清鉀可明顯增高,，休克早期可有代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒。pH,、氧分壓和血氧飽和度降低,，二氧化碳分壓增加，乳酸水平與缺氧程度呈正相關(guān),。當(dāng)休克晚期并發(fā)DIC,，血小板數(shù)量進(jìn)行性下降、功能異常,，凝血酶原時間延長,，纖維蛋白原降低，全血凝固時間＞10min,，凝血因子I,、Ⅱ、V,、X,、Ⅺ都減少。間接證據(jù)還有FDP定,、3P試驗,、Fi試驗等。①皮膚和肛門的溫差：分別測定皮膚和肛門的溫度,，正常情況下前者比后者低0.5℃左右,，休克時皮溫下降，而肛溫不下降甚至升高,，二者溫差增大,，當(dāng)溫差＞1.5℃，則往往表示休克嚴(yán)重,，當(dāng)＞3℃時表示微循環(huán)已處于嚴(yán)重衰竭狀態(tài),。②眼底和甲皺檢查：眼底檢查可見小動脈痙攣和小靜脈擴(kuò)張，嚴(yán)重時出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫,。甲皺檢查可見毛細(xì)血管內(nèi)充盈時間延長等,。③紅細(xì)胞壓積檢查：當(dāng)周圍末梢血的紅細(xì)胞壓積比中心靜脈紅細(xì)胞壓積高出3%容積時，表明有外周血管明顯收縮,。①肯定胸痛的原因,。10%-20%急性心肌梗死患者入院時心電圖未能提供溶栓治療的證據(jù),，此時,，冠狀動脈造影能顯示某一心外膜冠狀動脈主干血栓性阻塞，有助于肯定急性心肌梗死的診斷,；②明確溶栓治療后冠狀動脈再通情況,，后者難以用心電圖和血清酶測定加以肯定,；③指導(dǎo)機(jī)械性介入性療法（直接PCI或溶栓無效后做補(bǔ)救PCI），為溶血栓療法,、經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）和冠脈搭橋術(shù)（CABG）供資料,。②嚴(yán)重心肌梗死例如心源性休克,，Killip分級Ⅲ級,、Ⅳ級；③持續(xù)性或復(fù)發(fā)性心絞痛,；表現(xiàn)為嚴(yán)重的左心室功能衰竭,，心臟每搏量降低,，導(dǎo)致左心室舒張末壓或充盈壓上升，以及心排血量下降,。心排血量降低會引起外周阻力的代償性升高,。心肌梗死患者中大部分心排血量的降低可由全身血管阻力的代償性升高而得到代償，血壓不致明顯下降,。部分患者的全身血管阻力（SVR）可處于正?；蚱偷臓顟B(tài)。急性心肌梗死合并及不合并休克時心臟指數(shù)（CI）,、平均動脈壓（MAP）,、左室做功指數(shù)（LVWI）均有明顯差異，而兩者的SVR變化不完全一致,，即多數(shù)表現(xiàn)增高,，部分正常，少數(shù)則降低,。①中心靜脈壓測定：有助于鑒別心功能不全或血容量不足引起的休克,，對處理各類休克、決定輸液的質(zhì)和量,、是否用強(qiáng)心藥或利尿劑有指導(dǎo)意義,。
測定時將導(dǎo)管通過靜脈穿刺法，經(jīng)周圍靜脈送人上或下腔靜脈近右心房處,，導(dǎo)管內(nèi)滴注生理鹽水并加入少許肝素,，接用形管。測壓時應(yīng)暫停呼吸,，以腋中線第四肋間為“0”點(diǎn)水平,，中心靜脈壓與右心室充盈壓正比，在無肺循環(huán)或右心室病變的情況下,，亦能間接地反映左心室舒張末期壓,，也能反映心臟對輸液的負(fù)荷能力,。②肺楔壓測定：急性心肌梗死休克時，中心靜脈壓測定不是左心室充盈壓的可靠指標(biāo),。通過肺動脈插管法測定肺毛細(xì)血管楔壓,，間斷測定左心房和左心室的充盈壓（或左心室舒張終末壓），成為一種監(jiān)護(hù)測定左心室功能簡易和安全的方法,。氣囊放氣后,，可記錄肺動脈壓；氣囊再度充氣后,、肺動脈被阻塞,，此時即可記錄肺楔壓。心源性休克是心內(nèi)科常見的疾病,，作為臨床醫(yī)生應(yīng)早期識別并作出判斷,，并了解及掌握臨床常用檢查的原因及意義，讓患者盡早免于苦難,。參考文獻(xiàn)： [1]徐秋霞,何水云.《實(shí)用心血管治療學(xué)》.2015(10),第1版.[2]劉妍,崔北辰,王聰.心源性休克的診斷與治療進(jìn)展.實(shí)用休克雜志.2022,6(02).
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