急性有機(jī)磷中毒是指在生產(chǎn)、運(yùn)輸,、使用有機(jī)磷農(nóng)藥過程中,，因管理不善致過量接觸或誤服,、以及因自殺、他殺等因素服用有機(jī)磷農(nóng)藥而產(chǎn)生的一系列癥狀,。

【診斷策略】

1.問診要點(diǎn)

（1）重點(diǎn)詢問病史,、既往史、伴隨癥狀,。

（2）有無情緒的異常,。

（3）中毒的時(shí)間、地點(diǎn)及毒物的性質(zhì),、毒物進(jìn)入人體的途徑,、劑量、中毒后癥狀出現(xiàn)的時(shí)間及治療情況,。

2.查體要點(diǎn)　急性中毒的病人,，除常規(guī)檢查體溫、脈搏,、血壓,、呼吸、心肺,、神志等外,，要特別注意瞳孔、皮膚黏膜的變化,，還要注意病人衣物,、口周及口腔內(nèi)沾染的毒物殘漬，病人嘔吐物,、排泄物的顏色,、氣味、性狀等,。

（1）毒蕈堿樣癥狀：瞳孔縮小,、惡心、嘔吐,、腹部痙攣,、呼吸困難、肺水腫,、大小便失禁等,。

（2）煙堿樣癥狀：疲勞、無力,、肌肉顫動(dòng),，肌肉抽搐、痙攣,、面色蒼白,，有時(shí)可出現(xiàn)血壓升高,、心律不齊等。

（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈,、頭痛,、嗜睡、緊張,、焦慮,、言語不清、運(yùn)動(dòng)失調(diào),，甚至昏迷,、驚厥、呼吸困難,、血壓下降等,。

（4）中間綜合征：多于中毒后24～6h發(fā)病，主要引起四肢近端肌,、Ⅲ～Ⅶ對和Ⅹ對腦神經(jīng)支配的肌肉和呼吸肌麻痹的一組綜合征,。無感覺障礙，呼吸肌麻痹是其主要危險(xiǎn),。此時(shí)有不同程度的呼吸困難,，呼吸頻率增加，進(jìn)行性缺氧致意識障礙,、昏迷直至死亡,。

（5）遲發(fā)神經(jīng)毒性：此毒性主要表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病所致肌麻痹，但中樞神經(jīng)元也可有類似病變,。肌麻痹下肢甚于上肢,，遠(yuǎn)端甚于近端，運(yùn)動(dòng)受損甚于感覺,，發(fā)病約于中毒后的6～14d。

其診斷主要依靠病史,、呼出氣有大蒜味,、有特征性的中毒表現(xiàn)及輔助檢查。

3.輔助檢查要點(diǎn)

（1）測定全血膽堿酯酶活性（ChE）：以正常人全血ChE值做100%,，輕度中毒的全血ChE活性一般在50%～70%,；中度中毒的全血ChE活性一般在30%～50%；而重度中毒的全血ChE活性一般在30%以下,。

（2）尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物的測定：如美曲膦酯（敵百蟲）中毒時(shí),，尿中三氯己醇含量可增高；對硫磷等其他含有對位硝基苯的毒物中毒時(shí),，毒物在體內(nèi)分解成對位硝基酚,，從尿中排出,。

4.中醫(yī)辨證要點(diǎn)　本病因毒物經(jīng)肌膚或口鼻氣道進(jìn)入人體所致。毒物侵入體內(nèi)則逆亂氣機(jī),，一方面津液不行,，停而為濕、聚而為痰,；一方面肝氣郁結(jié),、肝陽上亢、陽亢化風(fēng),、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),，肝風(fēng)痰濁或上擾腦神經(jīng)而痹阻腦絡(luò)，或中阻脾胃使脾胃不和,，甚則蒙蔽清竅致神明失守,、元神失控，因而發(fā)病,。中毒恢復(fù)期或慢性中毒時(shí),，毒邪可損傷肝腎致肝腎陰虛，或損傷脾胃致脾胃氣虛,，出現(xiàn)相關(guān)證候,。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒總屬毒邪傷正，其起病有急,、緩,，病位在腦、心,、肝,、腎、脾胃及四肢經(jīng)絡(luò),，病性有虛實(shí)之分,、治療以解毒為主。

【鑒別診斷】

1.與急性胃腸炎,、細(xì)菌性食物中毒,、中暑和腦炎等鑒別　這幾種病也常出現(xiàn)頭暈、頭痛,、無力,、惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀,，如同時(shí)具有接觸有機(jī)磷殺蟲藥史時(shí),，則易誤診誤治而導(dǎo)致不良后果，甚至有的病人死于阿托品中毒。其與有機(jī)磷殺蟲藥中毒的鑒別要點(diǎn)是,，這幾種病均不出現(xiàn)瞳孔縮小,、多汗、流涎,、肌顫等癥狀,，膽堿酯酶活力測定可資鑒別。

2.與其他種類農(nóng)藥中毒相鑒別　目前廣泛使用的農(nóng)業(yè)殺蟲藥主要為有機(jī)磷類,、氨基甲酸酯類,、擬除蟲菊酯類和有機(jī)氮類。這些農(nóng)藥中毒與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的鑒別要點(diǎn),，除接觸農(nóng)藥種類不同外,，臨床表現(xiàn)也不同，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者呼出氣體,、體表或嘔吐物一般有蒜味,；而擬除蟲菊酯類中毒無此特征；殺蟲藥中毒多以嗜睡,、發(fā)紺和出血性膀胱炎為主要表現(xiàn),，而無毒蕈堿樣表現(xiàn)。ChE測定亦可資鑒別,。

【治療措施】

1.應(yīng)急處理　立即脫離現(xiàn)場,，至空氣新鮮處。皮膚污染者,，脫去衣物,，立即用2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲中毒忌用）、肥皂水或清水洗凈（包括頭發(fā),、指甲）,，如有眼污染，可用生理鹽水或清水徹底沖洗,。

（1）催吐：患者神志清楚且能合作時(shí),，讓患者飲溫水300～500ml，然后自己用手指,、壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐,，患者處于昏迷、驚厥狀態(tài)時(shí)不應(yīng)催吐,。催吐過程盡量使胃內(nèi)容物排空，且嚴(yán)防吸入氣管導(dǎo)致窒息,，故需頭側(cè)位,。

（2）洗胃：口服中毒要徹底洗胃，①口服有機(jī)磷中毒者，不論服毒時(shí)間長短,，必須盡早,、徹底、反復(fù)洗胃,；②每次洗胃進(jìn)液量以300ml左右為宜,，并注意進(jìn)出液量的平衡，以防急性胃擴(kuò)張,、水中毒等嚴(yán)重反應(yīng)而加重病情,；③洗胃液總量常需2萬～5萬ml，至洗出無色,、無氣味,、無食物殘?jiān)后w為止；④第一次洗完后,，保留胃管2～5d,，多次、間斷洗胃,，間隔時(shí)間2～8h,，每次液體量從多到少漸減，間隔時(shí)間逐漸延長,?；杳曰颊咭矐?yīng)洗胃，對于極重癥中毒,，有插胃管禁忌證或插管困難患者,，可行胃造瘺置管洗胃或剖腹洗胃，但應(yīng)注意無菌操作,，特別注意防止毒物污染腹腔而增加吸收,。洗胃要與阿托品、膽堿酯酶復(fù)能藥一起應(yīng)用,，緊急時(shí)可先用藥后洗胃,。

（3）導(dǎo)瀉：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者導(dǎo)瀉效果多不理想，目前主張洗胃后可從胃管注入硫酸鈉20～40g,，溶于20ml水,，或注入20%甘露醇250ml，觀察30min,，如無導(dǎo)瀉作用,，則再追加生理鹽水500ml，未腹瀉者4～6h后重復(fù)一次至腹瀉出現(xiàn)或用1%肥皂水高位連續(xù)灌腸,。也可用大黃粉30～60g稀釋后從胃管注入,。

2.西醫(yī)治療

（1）一般治療：對癥治療為主,。臥床休息、鎮(zhèn)靜,，酌情補(bǔ)液,，維持水、電酸堿平衡,，幫助消除緊張情緒,，防治感染及預(yù)防并發(fā)癥，必要時(shí)進(jìn)行心理治療,。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者主要的死因是肺水腫,、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭,。休克,、急性腦水腫、中毒性心肌炎,、心臟驟停等均是重要死因,。因此，對癥治療應(yīng)以維持正常心肺功能為重點(diǎn),，保持呼吸道通暢,。出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，立即吸氧,、吸痰,，必要時(shí)行氣管插管、人工呼吸,；有肺水腫者,，用阿托品的同時(shí)可給予糖皮質(zhì)激素、呋塞米,；休克用升壓藥,；按心律失常的類型及時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物。地西泮可改善中毒癥狀,，對有機(jī)磷中毒有治療和保護(hù)機(jī)體的作用,，目前已列作常規(guī)治療藥物之一，劑量一般為5～10mg靜脈注射,，必要時(shí)4～10h后可重復(fù)使用,，每日以2次左右為宜，同時(shí)維持水,、電解質(zhì),、酸堿平衡，給予保肝,、抗生素等內(nèi)科綜合治療,，危重患者輸新鮮血治療,，以促進(jìn)血中毒素排出及膽堿酯酶活力恢復(fù)。

（2）藥物治療：膽堿酯酶復(fù)能藥的應(yīng)用,，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后存在有機(jī)磷農(nóng)藥持續(xù)、重復(fù)吸收,、代謝增毒,、肝腸循環(huán)等現(xiàn)象，不斷有新的膽堿酯酶被抑制,，故不論中毒時(shí)間長短,，均應(yīng)足量使用復(fù)能劑。

常用的藥物有碘解磷定（PAM）和氯解磷定（PAM－CL）,，其使用原則應(yīng)是“早期,、足量、足療程”,。國內(nèi)推薦使用的肟類復(fù)能藥為氯解磷定,，因其使用簡單、安全,、高效,，應(yīng)作為復(fù)能劑的首選，日總量不宜超過12g,。WHO對肟類復(fù)能藥治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒推薦方案為：首先氯解磷定給30mg/kg體重的負(fù)荷劑量,，然后以8mg/（kg·h）的速度靜脈連續(xù)給藥。

抗膽堿藥的應(yīng)用：抗膽堿能藥主要有兩類,。

①外周性抗膽堿能藥,，阿托品是目前最常使用的抗膽堿能藥，使用原則為：早期,、適量,、迅速達(dá)到“阿托品化”。

②中樞性抗膽堿能藥,，對中樞M,、N受體作用大，對外周M受體作用小,。

鹽酸戊乙奎醚（又稱長效托寧）,，給藥方法為：首次劑量，輕度中毒1～2mg,，中度中毒2～4mg,，重度中毒4～6mg；重復(fù)用藥劑量,，中度中毒1～2mg,，重度中毒2mg,；一般使用總量，輕度中毒2.5mg,，中度中毒6mg,，重度中毒12mg。其足量的標(biāo)準(zhǔn)為：口干,、皮膚干燥,、分泌物消失，一般對心率的影響很小,。

（3）其他治療：血液灌流,，在血液灌流時(shí)因解毒藥可同時(shí)被吸附，應(yīng)注意繼續(xù)應(yīng)用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能藥,，以維持阿托品化,。行血液灌流后，因毒物的清除,，應(yīng)調(diào)整解毒藥的用量,，對重度AOPP者尤其是有阿托品中毒者應(yīng)盡早血液灌流，可大大降低病死率,。

3.中醫(yī)治療

（1）毒邪犯肝：肝風(fēng)痰濁,，頭昏頭痛，惡心嘔吐,，多汗流涎,，胸悶納呆。筋惕肉,？,，甚則神昏、抽搐,，舌苔黃膩,，脈滑緩。息風(fēng)滌痰,，鎮(zhèn)驚解毒,。方藥：滌痰湯加減，半夏,、陳皮,、茯苓、竹茹,、枳實(shí),、甘草、菊花,、天麻,、郁金,、石菖蒲、膽南星,、僵蠶,、地龍。若便秘,，加生大黃（后下）,。

（2）毒熱熾盛：肌膚失養(yǎng)，皮膚潮紅,、水腫、斑塊,、皰疹,，甚則糜爛、舌紅苔薄黃,、脈濡,。清熱涼血解毒。方藥：銀黃解毒湯,，金銀花,、蒲公英、大黃（后下）,、牡丹皮,、赤芍、甘草,、茜草,。伴目赤腫痛、口燥唇焦者,，加黃芩,、梔子；伴高熱,、頭痛,、惡心、煩躁者,，加清營敗毒之水牛角,、玄參、石膏,。

【常見誤診原因分析與對策】

由于現(xiàn)代中毒患者大多有自殺傾向,，就診時(shí)往往隱瞞病史，特別是危重患者,，無法準(zhǔn)確提供病史,，故易誤診,、漏診。作為醫(yī)者其誤診的原因主要為診斷經(jīng)驗(yàn)不足,，此病若詳細(xì)追問病史,，仔細(xì)查體，結(jié)合患者呼出氣有大蒜味,，有特征性的中毒表現(xiàn)及血膽堿酯酶活性測定一般不易誤診,。治療時(shí)要充分洗胃，使用阿托品時(shí)要把握時(shí)機(jī),，應(yīng)及時(shí),、足量，還應(yīng)警惕中間綜合征,、遲發(fā)神經(jīng)毒性的發(fā)生,。反跳與中間綜合征均在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后2～7d發(fā)生，而二者救治差別卻很大,，故必須加以鑒別,，否則造成誤治。（安冬青等）