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03有機磷中毒的途徑 1,、經(jīng)口進入——誤服或主動口服（見于輕生者）,，口服毒物后多在10分鐘至2小時內發(fā)病。 2,、經(jīng)皮膚及黏膜進入——多見于熱天噴灑農(nóng)藥時有機磷落到皮膚上,，由于皮膚出汗及毛孔擴張,，加之有機磷農(nóng)藥多為脂溶性，故容易通過皮膚及黏膜吸收進入體內,；一般在接觸有機磷農(nóng)藥后數(shù)小時至6天內發(fā)病,。 3、經(jīng)呼吸道進入——空氣中的有機磷隨呼吸進入體內,。一般在吸入數(shù)分鐘至半小時發(fā)病,。 04中毒機制 要說到有機磷農(nóng)藥中毒就要說到突觸的基本結構和作用機制。突觸主要由三大結構分別為前膜,，間隙和后膜組成,，前膜內含含有乙酰膽堿的囊泡，間隙中有膽堿酯酶（這個是有機磷農(nóng)藥中毒關鍵）,，后膜是膽堿受體,。 早期用膽堿酯酶復活藥可部分恢復膽堿酯酶的活性,，若搶救不當或中毒時間過長,，可造成膽堿酯酶“老化”，此時再用膽堿酯酶復活藥也難以奏效,，必須待新生的膽堿酯酶出現(xiàn)才能水解乙酰膽堿,。因此一旦中毒，必須迅速搶救并盡早使用膽堿酯酶復活藥,。 05毒物代謝學 有機磷農(nóng)藥主要經(jīng)胃腸道,、呼吸道、皮膚,、黏膜吸收,，6～12小時血中濃度達到高峰。 吸收后迅速分布于全身各臟器,，以肝臟中的濃度最高,，腎、肺,、脾臟次之,，腦和肌肉最少,。 有機磷農(nóng)藥主要在肝臟內代謝，進行多種形式的生物轉化,。先經(jīng)氧化反應使毒性增強,，而后經(jīng)水解降低毒性。 代謝產(chǎn)物主要通過腎臟排泄,，少量經(jīng)肺排出,，多數(shù)有機磷農(nóng)藥及代謝產(chǎn)物48小時后可完全排出體外。 少數(shù)品種如劇毒類在體內存留可達數(shù)周甚至更長時間,。 06臨床表現(xiàn) 典型臨床表現(xiàn)：呼出氣大蒜味,、瞳孔縮小（針尖樣瞳孔）,，大汗,、流涎、氣道分泌物增多,，肌纖維顫動及意識障礙等,。 1、有機磷農(nóng)藥中毒所出現(xiàn)的癥狀大致可分為毒蕈堿樣（M受體激動作用）,、煙堿樣癥狀（N受體激動作用）及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀三大癥候群,。 毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）：主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致的平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)為惡心,、嘔吐,、腹痛、多汗,、流淚,、流涕、流涎,、腹瀉,、尿頻、大小便失禁,、心跳減慢和瞳孔縮小,、支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽,、氣急,，嚴重患者出現(xiàn)肺水腫,。 2,、根據(jù)出現(xiàn)時間早晚可分為急性膽堿能危象,、中間綜合征和遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病。 (1)急性膽堿能危象 膽堿酯酶（ChE）分為乙酰膽堿酯酶（AChE）和假性酰膽堿酯酶（PChE）.AchE主要存在于紅細胞,、肺臟,、腦組織、交感神經(jīng)節(jié)中,， 其主要作用水解乙酰膽堿,； PChE是一種糖蛋白， 由肝臟粗面內質網(wǎng)合成,， 主要存在于血清或血漿中 ,。 檢測血清 ChE主要用于診斷肝臟疾病和有機磷中毒等。 ChE活性低于參考值的50%-70%為輕度中毒,；30%-50%為中度中毒,；小于30%為重度中毒。 ①輕度中毒： 頭痛,、頭暈,、惡心、嘔吐,、乏力,、多汗,、胸悶、腹痛,、視力障礙等,。血膽堿酯酶活力降至50%～70%。
(2)中間綜合征（中間期肌無力綜合征）：一般發(fā)生在中毒后1-4天,，個別發(fā)生在7天之內,。是一組以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征?；颊咴诙冗^膽堿能危象之后,，遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病發(fā)生之前，可出現(xiàn)部分顱神經(jīng)（以第IX,、第X對顱神經(jīng)為主）支配的肌肉,、屈頸肌肉、肢體近端肌肉及呼吸肌的肌力減弱或麻痹等表現(xiàn),。 一般發(fā)生在中毒后1-4天,，個別發(fā)生在7天之內。是一組以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征,?；颊咴诙冗^膽堿能危象之后，遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病發(fā)生之前,，可出現(xiàn)部分顱神經(jīng)（以第IX,、第X對顱神經(jīng)為主）支配的肌肉、屈頸肌肉,、肢體近端肌肉及呼吸肌的肌力減弱或麻痹等表現(xiàn),。 07中毒的診斷 （一）特異性指標 全血膽堿酯酶（ChE）活性能反映神經(jīng)突觸AChE活力受抑程度，是AOPP診斷的特異性指標之一,?？煞从砄Ps對血液中ChE活力的破壞及中毒嚴重程度。 （二）非特異性指標 1,、如重度急性有機磷農(nóng)藥中毒時,，肌紅蛋白、肌鈣蛋白I,、血清淀粉酶,、血漿NO水平等可明顯升高，且與病情嚴重程度相關,； 2,、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）,、膽紅素,、凝血功能等可作為肝功能損害的判斷指標； 3,、血乳酸（Lac）水平反映組織灌注情況,，是診斷循環(huán)衰竭的重要依據(jù)； 4,、血氣分析可作為呼吸功能的判斷指標,； 5、肌酐,、尿素氮為判斷腎功能損害嚴重程度的常用指標,； 6、T淋巴細胞計數(shù)及亞群測定可作為急性有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)MODS患者免疫功能評價指標等。 以上非特異性指標的檢測可以作為急性有機磷農(nóng)藥中毒臟器功能狀況及病情判斷的輔助指標,，臨床診療過程中可選用,。 （三）診斷 ①病史: 明確的有機磷農(nóng)藥接觸史，有自服,、誤服,，皮膚涂抹外用，噴灑農(nóng)藥污染皮膚,，呼吸道吸入等接觸史,，最好要求可提供殘留的農(nóng)藥瓶等直接證據(jù)； ②臨床表現(xiàn)及體格檢查：具備或不完全具備膽堿能危象和非膽堿酯酶抑制的毒性表現(xiàn),； ③輔助檢查：膽堿酯酶活力明顯降低,。 血、尿,、糞便或胃內容物中檢測到有機磷農(nóng)藥或其特異性代謝產(chǎn)物成分,。 08病情分級 ①輕度中度：以毒蕈堿癥狀為主，全血膽堿酯酶活力在正常值50%～70%,； ②中度中毒:上述癥狀加重,，出現(xiàn)煙堿樣癥狀，全血膽堿酯酶活力在正常值30%～50%,； ③重度中毒: 除毒蕈堿樣癥狀及煙堿樣癥狀外,，出現(xiàn)肺水腫、呼吸功能衰竭,、昏迷,、腦水腫等重要臟器功能衰竭的臨床表現(xiàn)，全血膽堿酯酶活力在正常值30%以下,。 （如果臨床表現(xiàn)程度與膽堿酯酶活性結果不一致時,，應弱化膽堿酯酶活力的意義，更加重視臨床情況的綜合判斷,。） 09處置措施 1,、急救原則 及時徹底的洗胃是搶救成功的關鍵。呼衰是有機磷中毒的主要死亡原因,，及時發(fā)現(xiàn)呼衰前兆,，盡早插管機械通氣及血液灌流是挽救生命的重要措施。 2,、急救措施 （1）脫離中毒環(huán)境,，立即去除被污染的衣服，用大量清水反復沖洗,。 （2）催吐 洗胃前不催吐,，原因是催吐會加速含農(nóng)藥的胃內容物通過幽門進入小腸,，可能增加農(nóng)藥吸收率。 3,、洗胃措施 當患者左側臥位時,，胃底處于最低位，加之幽門保護性痙攣收縮,，使農(nóng)藥儲存于胃底部,，既有利于胃底部抽吸，又減少了農(nóng)藥通過幽門進入腸道,。另外，左側臥位可不依賴患者做吞咽動作,，即能順利把胃管插入胃內,，一次性置管成功率高。 常規(guī)選擇F26~F28一次性硅膠洗胃管,，因其管徑較粗,、硬度較大、不易變形,、孔隙多,，是置管洗胃的首選，可有效避免食物殘渣堵塞管腔,，使洗胃短時間內順利完成,。 首次洗胃，經(jīng)口置入,，首次洗胃后,，重新經(jīng)鼻留置胃管。經(jīng)口置管較經(jīng)鼻腔插管成功率高,，時間更短,，不良反應少，且經(jīng)口置管選擇的洗胃管較經(jīng)鼻插入的胃管粗,，操作方便,，成功率高，可縮短洗胃時間,。經(jīng)鼻置入胃管較經(jīng)口置入固定更穩(wěn)妥,，患者耐受性更好。 常規(guī)置入胃管長度為55~70cm,，可以使胃管充分到達胃大彎及胃底部,，保證各側孔全部在胃內，有利于農(nóng)藥的洗出,。 洗胃液原則性使用生理鹽水,，因為生理鹽水屬于等滲溶液，可防止細胞內外的滲透壓失衡，避免大量清水洗胃導致的低鈉血癥,、血壓下降和機體低滲狀態(tài)導致的肺,、腦等組織的水腫。
《急性有機磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識（2016）》對明確中毒的患者宜用溫清水,、2%碳酸氫鈉（敵百蟲禁用）或1∶5000高錳酸鉀溶液（對硫磷禁用）洗胃,。 傳統(tǒng)的洗胃法每次灌洗量為300~500ml，易增大胃內壓,，刺激嘔吐和加速含農(nóng)藥的胃內容物進入小腸,。200~300ml/次可延緩農(nóng)藥在胃內的排空，減少了腸道的吸收,。 4,、解毒藥物的使用 （1）抗膽堿藥 1.1長托寧 鹽酸戊已奎醚注射液（長托寧）是新型安全、高效,、低毒的長效抗膽堿藥物,，是救治重度有機磷農(nóng)藥中毒或合并阿托品中毒時的首選劑。長托寧能對抗乙酰膽堿,，對毒蕈堿樣癥狀及呼吸中樞的抑制有良好的對抗作用,。長托寧的應用應遵循早期、 適量,、 反復,、 高度個體化的原則， 盡早達到長托寧化,。中毒后期或膽堿酯酶老化后可用長托寧維持阿托品化,。
一般首劑量參考表2，維持劑量一般輕度中毒1mg每12小時1次,；中度～重度中毒1～2mg每8～12小時1次,。 長托寧化：瞳孔擴大、顏面潮紅,、皮膚干燥,、口腔分泌物減少、肺部羅音減少或消失,、心率增快至120 次/min,、 意識障礙減輕等。 長托寧中毒：眩暈,、譫妄,、躁動、體溫升高,、視力模糊,、幻覺,、定向力障礙、意識障礙加重等,，提示長托寧中毒,， 應減量或停用。 1.2阿托品 阿托品化和阿托品中毒的對比
一般情況下阿托品靜脈注射1～4分鐘即可發(fā)揮作用，8分鐘效果達到峰值,，全身性作用可維持2～3小時,，首劑用量參考表中推薦（表2）,，一般首次給藥10分鐘未見癥狀緩解即可重復給藥,，嚴重患者每5分鐘即可重復給藥。
重復劑量多采用中度,、輕度量,，達“阿托品化”后給予維持量。維持量一般輕度中毒：0.5mg每4～6小時1次,； 中度中毒：0.5～1mg每2～4小時1次,； 重度中毒：0.5～1mg每1～2小時1次；中毒好轉后逐步減量至停用,。 （2）膽堿酯酶復活劑（碘解磷定,、氯解磷定） 《急性有機磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識（2016）》推薦氯磷定作為解救AOPP的首選復能劑，如無法獲得氯磷定可選用碘解磷定,。 氯磷定一般宜肌肉注射,，也可靜脈緩慢注射，首次劑量推薦見表1,，隨后以0.5～1.0g每2小時1次肌肉注射,，隨后根據(jù)病情酌情延長用藥間隔，療程一般3～5天左右,，嚴重病例可適當延長用藥時間,。
碘解磷定類僅對形成不久的磷酰化膽堿酯酶有作用,，但如經(jīng)過數(shù)小時,，磷?；憠A酯酶已“老化”，酶活性即難以恢復,，故應用此類藥物治療有機磷中毒時,，中毒早期用藥效果較好，治療慢性中毒則無效,。 5,、保持呼吸通暢 中間綜合征（IMS）（或呼吸肌麻痹）的治療以對癥支持治療為主，早期識別,，及時,、正確的高級生命支持（特別是呼吸支持）為救治的關鍵。 6,、血液凈化 及早行血液凈化,，包括血液灌流、血液透析及血漿置換等,。 10急性中毒搶救流程圖 |
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