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剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺損診治的幾個(gè)問題

 郅紅艷 2021-07-30

本文刊登于《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2021,37(7):699-701

DOI:10.19538/j.fk2021070102

【引用本文】朱蘭,張多多.剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺損診治的幾個(gè)問題[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,,2021,37(7):699-701.




作者:朱蘭,,張多多

基金項(xiàng)目:國家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目(81830043)
作者單位:中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科,北京 100730
電子信箱:[email protected]




剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺損(cesarean scar defect,,CSD)屬于剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥,,是剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的肌層愈合不良形成的凹陷結(jié)構(gòu),。進(jìn)行性升高的剖宮產(chǎn)率已成為嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問題,我國的剖宮產(chǎn)率在2008年至2014年期間已經(jīng)從28.8%上升到34.9%,,二孩政策全面放開后會(huì)進(jìn)一步增高,。CSD可引發(fā)各種婦科與產(chǎn)科問題,值得同道在臨床工作中重視,。


1  CSD的診斷問題



CSD的診斷在婦產(chǎn)科界內(nèi)一直未達(dá)成一致共識(shí),。目前經(jīng)陰道超聲檢查是臨床上便捷、經(jīng)濟(jì),、侵入性小的診斷方法,,對(duì)CSD的診斷敏感度為56.0% ,特異度為73.4%,。宮腔鹽水灌注的經(jīng)陰道超聲檢查可提高CSD的診斷率,,其敏感度可達(dá)到86.3%,特異度可達(dá)到95.4%,。所以在經(jīng)陰道超聲檢查不確定時(shí)應(yīng)考慮宮腔鹽水灌注的超聲檢查方法,。臨床一項(xiàng)關(guān)于CSD病理標(biāo)本的研究提示,瘢痕處剩余肌層厚度(thickness ofremaining muscular layer,,TRM)的平均值為(1.44 ± 0.77)mm,。2019年提出的Delphi共識(shí)在CSD的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)方面有較高業(yè)內(nèi)接受度。共識(shí)對(duì)CSD的超聲觀察和描述提出了一系列操作要求,,即在經(jīng)陰道超聲下子宮矢狀切面上測(cè)量CSD的長度,、深度、瘢痕處TRM,、毗鄰肌層厚度,。剖宮產(chǎn)切口處肌層相比于周圍肌層深度≥2mm的解剖學(xué)缺陷才能診斷為CSD?;贒elphi共識(shí)診斷CSD操作較為繁瑣,,臨床上還有被廣泛接受的簡化診斷標(biāo)準(zhǔn),即瘢痕處TRM<3mm也可診斷為CSD,。
雖然輔助檢查首選經(jīng)陰道超聲,,但磁共振成像(MRI)檢查對(duì)子宮結(jié)構(gòu)的評(píng)估更優(yōu)于超聲檢查,超聲診斷不明時(shí)可考慮MRI檢查,。X線子宮輸卵管造影檢查不作為CSD的常規(guī)檢查方法,,僅在評(píng)估不孕患者宮腔或輸卵管情況時(shí)協(xié)助CSD診斷。宮腔鏡可在直視下觀察到CSD,,準(zhǔn)確率接近100%,其還可直接觀察到缺損內(nèi)部有無積血沉積或異形的血管,,協(xié)助評(píng)估患者月經(jīng)異常的原因,。但宮腔鏡檢查為有創(chuàng)操作,,不能直接用其作為診斷方法,一般用于CSD手術(shù)治療時(shí)的評(píng)估,。


2  CSD的預(yù)防問題



對(duì)于CSD形成的危險(xiǎn)因素近年來有很好的臨床研究,。CSD形成最重要的危險(xiǎn)因素就是剖宮產(chǎn)本身,尤其是剖宮產(chǎn)的次數(shù),。Antila-Langsjo等總結(jié)發(fā)現(xiàn):1次剖宮產(chǎn)后CSD的形成率約為35%,,2次剖宮產(chǎn)后CSD的形成率約為76%,3次剖宮產(chǎn)后CSD的形成率則達(dá)到88%,,而在這些形成的CSD中,,約有19.7%的瘢痕處TRM<3.0mm。圍產(chǎn)期感染和產(chǎn)程中的剖宮產(chǎn)是形成CSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,。產(chǎn)婦自然臨產(chǎn)距離剖宮產(chǎn)的時(shí)間和CSD形成密切相關(guān),,尤其是產(chǎn)程≥5h或?qū)m口擴(kuò)張≥5cm的情況下更易發(fā)生CSD。推測(cè)發(fā)生CSD的原因是臨產(chǎn)后原有子宮頸進(jìn)行性消退,,如果此時(shí)行急診剖宮產(chǎn),,很難找到一個(gè)明顯的子宮下段,子宮切口越接近子宮頸,,子宮頸腺體分泌的黏液越多,,切口愈合時(shí)更易被阻礙,進(jìn)而影響瘢痕的厚度與強(qiáng)度,。剖宮產(chǎn)切口位置越低,,越容易發(fā)生CSD。腹膜反折下方2cm處的切口瘢痕缺損形成率是反折上方2cm處切口的6倍,。子宮下段切口的選擇和縫合方法不當(dāng)也是CSD形成的原因,。鎖邊縫合由于阻礙了子宮下段的血供,造成組織缺氧,,被發(fā)現(xiàn)是導(dǎo)致CSD的高危因素之一,。另外,后位子宮翻轉(zhuǎn)的角度會(huì)拉伸子宮前壁下段,,造成切口處血供不良,,同樣影響瘢痕愈合。
所以,,從這些CSD形成的危險(xiǎn)因素可以總結(jié)出預(yù)防CSD的措施:首先是降低剖宮產(chǎn)率,,尤其是降低第一胎的剖宮產(chǎn)率;臨產(chǎn)后急診剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)注意切口位置不要太低,;縫合子宮切口應(yīng)避免單層鎖邊縫合,。


3 CSD的治療問題



3.1    CSD的保守治療    目前關(guān)于CDS的保守治療方法主要為口服避孕藥和應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(levonorgestrel intrauterine system,LNG-IUS),,但相關(guān)研究數(shù)量有限,。保守治療主要用于月經(jīng)期延長癥狀的改善,。口服避孕藥在使用3~6個(gè)月,,治療CSD相關(guān)月經(jīng)淋漓不盡上有超過80%的有效率,。

另一項(xiàng)新近的研究樣本量較小,對(duì)18例患者使用口服避孕藥保守治療,,另外5例患者使用LNG-IUS,。研究結(jié)果認(rèn)為口服避孕藥明顯縮短了出血時(shí)間[治療前(10.2±2.1)d vs.治療后(5.6±2.1)d],但LNG-IUS并未縮短出血時(shí)間[治療前(11.5±2.5)d vs.治療后(12.2±1.9)d],。保守治療為拒絕手術(shù)治療CSD的患者提供了另一種治療思路,,但這種方式的有效性尤其是長期療效仍需更多的試驗(yàn)來驗(yàn)證。

3.2    CSD的手術(shù)治療    宮腔鏡是經(jīng)自然腔道治療CSD的手術(shù)方法,,可直觀觀察到CSD的全貌和毗鄰情況并進(jìn)行治療,,因此對(duì)于CSD的治療有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。最經(jīng)典的手術(shù)方式是宮腔鏡電切瘢痕缺損上下緣的肌層,,使瘢痕缺損與宮腔的連接變得平坦,,從而改善經(jīng)血的引流;同時(shí)可結(jié)合熱球電凝瘢痕缺損表面異常的內(nèi)膜組織,。大量臨床實(shí)踐充分驗(yàn)證了其改善CSD月經(jīng)淋漓不盡的有效性,。Raimondo等總結(jié)了宮腔鏡手術(shù)在改善月經(jīng)異常方面的有效率約為80.1%。但宮腔鏡手術(shù)方式都有1個(gè)缺點(diǎn)就是不能增加瘢痕處TRM,,從而可能增加后續(xù)妊娠的潛在風(fēng)險(xiǎn),。1項(xiàng)隨訪了236例超聲下可見子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕的婦女后續(xù)妊娠情況的研究發(fā)現(xiàn),共125例女性選擇了陰道試產(chǎn),,90例成功經(jīng)陰道分娩,,產(chǎn)時(shí)有6例患者出現(xiàn)了瘢痕處子宮不完全破裂,3例患者出現(xiàn)了瘢痕處子宮完全破裂,。作者得出超聲下瘢痕處TRM<2.3mm是試產(chǎn)時(shí)子宮破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,,但這項(xiàng)研究關(guān)注的是產(chǎn)時(shí)破裂,并非妊娠期破裂,。目前尚不明確剖宮產(chǎn)切口愈合不良宮腔鏡手術(shù)建議適應(yīng)證,,有研究建議瘢痕處TRM<2mm應(yīng)被視為宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)切口愈合不良的手術(shù)禁忌證,主要擔(dān)心子宮穿孔,,以及術(shù)后更薄的肌層會(huì)進(jìn)一步影響月經(jīng)期間的肌層收縮止血,。也有學(xué)者提出對(duì)瘢痕處TRM<3mm的患者應(yīng)避免宮腔鏡手術(shù)以防膀胱損傷或子宮穿孔的發(fā)生。

3.3    CSD切除修補(bǔ)手術(shù)    CSD切除修補(bǔ)手術(shù)可經(jīng)腹,、腹腔鏡及陰道路徑來完成,。孰優(yōu)孰劣尚缺乏高質(zhì)量對(duì)比研究證據(jù)。目前報(bào)道較多的為腹腔鏡路徑,,其次為經(jīng)陰道路徑,,整體手術(shù)有效率為67.5%~91.2%,,因缺乏頭對(duì)頭對(duì)比研究,在僅有的少數(shù)回顧性研究中各種路徑的手術(shù)有效率無明顯差異,。

腹腔鏡下CSD切除修補(bǔ)術(shù)始于2003年,Donnez等于2017年報(bào)道了目前最大規(guī)模的腹腔鏡下CSD切除修補(bǔ)術(shù)的前瞻性研究,,38例瘢痕處TRM 均<3mm的癥狀性CSD患者接受了手術(shù)治療,。術(shù)中用二氧化碳激光切除瘢痕缺損,對(duì)合兩側(cè)的肌層正常組織,,雙層間斷縫合切口,,恢復(fù)子宮下段解剖,最后連續(xù)縫合膀胱腹膜反折,。對(duì)于后位子宮的患者,,還可通過縫合來縮短雙側(cè)圓韌帶從而改變子宮彎曲角度及方向,避免后位子宮影響切口的愈合,。平均瘢痕處TRM從術(shù)前的1.43 mm 增厚至術(shù)后的9.62mm,,瘢痕最薄者的厚度也為5mm;有3例患者術(shù)后仍有淋漓出血癥狀,,但MRI提示瘢痕處TRM均已>10mm,,可能與這些患者均有3次剖宮產(chǎn)史相關(guān)。很多CSD修補(bǔ)后的患者仍有生育計(jì)劃,,文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡下CSD切除修補(bǔ)術(shù)后再生育率為21.8%~75%,。
首例經(jīng)陰道路徑修補(bǔ)的CSD于2005年被中國醫(yī)生報(bào)道。經(jīng)過不斷探索和改良,,目前可完全做到經(jīng)陰道子宮頸部膀胱子宮頸結(jié)合處的切口入路,,上推膀胱后進(jìn)入腹腔,下拉子宮頸,,充分暴露峽部,,借助探針自宮底沿子宮前壁向子宮頸方向滑動(dòng),協(xié)助感知CSD的境界,。完整切除CSD后以連續(xù)或間斷縫合的方法雙層關(guān)閉肌層切口,,縫合前穹隆并復(fù)位。59.0%~89.9%的患者月經(jīng)淋漓癥狀在陰式修補(bǔ)后明確改善,,瘢痕處TRM從術(shù)前的<3mm,,平均增加至5.6~8.9mm。經(jīng)陰道路徑手術(shù)同時(shí)也很安全,,圍術(shù)期血腫率2.5%,,盆腔感染率2.4%,膀胱損傷率2.0%,。由于術(shù)式出現(xiàn)較晚,,有關(guān)CSD經(jīng)陰道路徑修補(bǔ)術(shù)的研究明顯少于宮腔鏡和腹腔鏡,,多為病例報(bào)道,而且缺乏前瞻性的研究對(duì)比經(jīng)陰道路徑和腔鏡手術(shù)對(duì)于治療CSD的優(yōu)劣,。Zhang等的回顧性隊(duì)列報(bào)道了經(jīng)陰道路徑手術(shù)可顯著縮短手術(shù)時(shí)間,、住院時(shí)間、患者手術(shù)花費(fèi),,在術(shù)后出血癥狀改善,、瘢痕處TRM厚度增加和并發(fā)癥率方面與腹腔鏡并無差異。


4  總結(jié)



有剖宮產(chǎn)史的女性如出現(xiàn)月經(jīng)后淋漓不盡的點(diǎn)滴出血,、痛經(jīng)或不孕要考慮到CSD的可能性,,需要進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查進(jìn)一步評(píng)估。CSD是一種不致命但會(huì)影響患者生活質(zhì)量的疾病,,必須向患者解釋CSD出血可能對(duì)患者的影響,,及各種治療方式的全面信息,包括出血改善率,、對(duì)后續(xù)生育的影響,。選擇治療方式時(shí)需要考慮到患者的年齡、瘢痕處TRM及生育要求:對(duì)于無口服避孕藥使用禁忌證者可嘗試藥物保守治療,;對(duì)于瘢痕處TRM>3mm且無生育要求的患者可首選宮腔鏡治療,;而對(duì)于有再生育愿望且瘢痕處TRM<3mm的女性,應(yīng)切除瘢痕缺損并縫合,,充分修復(fù)肌層解剖結(jié)構(gòu),。對(duì)于無生育要求、多次剖宮產(chǎn)史的患者必要時(shí)可考慮行子宮切除術(shù),。(參考文獻(xiàn)略)




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