2019年12月美國糖尿病學(xué)會（American Diabetes Association, ADA）基于最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在Diabetes Care 雜志上發(fā)布更新了2020年“糖尿病診治指南”,，與2019年發(fā)表的指南相比,，此次指南對部分內(nèi)容進(jìn)行了更新和補(bǔ)充 [1]，本文針對妊娠合并糖尿病的相關(guān)內(nèi)容整理介紹如下,，以期為臨床實(shí)踐提供參考,。

隨著育齡期肥胖女性的增加，妊娠合并糖尿病的患病率不斷攀升,，妊娠合并糖尿病會使母嬰相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,，包括自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒畸形,、子癇前期,、新生兒腦病、巨大兒,、新生兒低血糖,、高膽紅素血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征等,，此外,，妊娠合并糖尿病還會使子代遠(yuǎn)期肥胖、高血壓和2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[2,3],。

2020年指南推薦對所有計(jì)劃妊娠的育齡期女性和患有糖尿病的女性常規(guī)進(jìn)行糖尿病相關(guān)的孕前咨詢（證據(jù)等級A級），應(yīng)做到有計(jì)劃妊娠,，在做好妊娠準(zhǔn)備以及血糖未控制達(dá)標(biāo)前注意有效避孕（證據(jù)等級A級）,，強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡可能將孕前糖化血紅蛋白（HbA1c）水平控制在6.5%以下再懷孕，以降低先天畸形、子癇前期,、巨大兒和其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級B級）,。由于胎兒器官形成主要發(fā)生在妊娠的5-8周，多項(xiàng)研究表明HbA1c水平控制在6.5%以下先天畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低,。上述推薦與2019年指南基本一致,，除了孕前應(yīng)嚴(yán)格控制和管理血糖外，2020年指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了計(jì)劃妊娠和孕前及整個(gè)孕期血糖達(dá)到并維持控制目標(biāo)的重要性,，較2019年指南對于患有糖尿病的育齡期女性孕前的避孕補(bǔ)充增加了新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[2-5],。

2020年指南推薦對于計(jì)劃懷孕且既往患有糖尿病的育齡期女性有條件的應(yīng)從孕前開始由包括內(nèi)分泌醫(yī)生、母胎醫(yī)學(xué)專家,、注冊營養(yǎng)師,、糖尿病健康教育專家等在內(nèi)的多學(xué)科專家診療管理（證據(jù)等級B級），較2019年指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)從孕前開始保健的重要性,。2019年美國婦產(chǎn)科學(xué)會（American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG）第762號對孕前咨詢的意見中同樣強(qiáng)調(diào)了對所有孕婦進(jìn)行孕前保健的重要性[6],，應(yīng)將育齡期女性的計(jì)劃妊娠納入常規(guī)初級和婦女保健中，對有計(jì)劃懷孕且患有糖尿病的女性還應(yīng)將篩查納入常規(guī)孕前保健[6],。建議從孕前開始補(bǔ)充維生素（400mg葉酸和150mg碘化鉀）[7],。ACOG建議的常規(guī)保健措施包括篩查性傳播疾病和甲狀腺疾病，建議接種疫苗,，進(jìn)行常規(guī)基因篩查,，回顧處方藥、非處方藥和補(bǔ)充劑用藥史,，回顧旅行行程和計(jì)劃,，應(yīng)特別注意有寨卡病毒的地區(qū)[6]。同時(shí)建議應(yīng)就孕前和孕期肥胖的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行咨詢,，并通過生活方式的干預(yù)預(yù)防和治療肥胖,。對于糖尿病患者特定的孕前咨詢還包括向其解釋對于母親和胎兒可能造成的風(fēng)險(xiǎn)以及降低風(fēng)險(xiǎn)的策略和措施，如制定血糖控制目標(biāo),、生活方式管理,、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療。

對于糖尿病患者孕前保健最重要的內(nèi)容就是使其孕前血糖控制在目標(biāo)水平,。孕前除了注重達(dá)到血糖控制目標(biāo)外（證據(jù)等級A級）,，對于孕前保健2020年指南還增加了營養(yǎng)、糖尿病教育以及篩查糖尿病并發(fā)癥和合并癥的內(nèi)容（證據(jù)等級E級）,。糖尿病特異性檢測包括A1C,、肌酐和尿白蛋白與肌酐的比值，應(yīng)特別注意對近期用藥史的回顧（包括ACE抑制劑,、血管緊張素受體阻滯劑和他汀類藥物等）,。對于患有糖尿病的孕婦（如果沒有禁忌癥）可以從孕前至妊娠16周服用阿司匹林（81-150mg）以降低子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。對計(jì)劃懷孕或已經(jīng)懷孕的既往患有1型或2型糖尿病的女性應(yīng)充分告知糖尿病視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)，理想情況下,，應(yīng)在孕前或孕早期進(jìn)行一次全面的眼科檢查以評估視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展,，并根據(jù)其視網(wǎng)膜病變程度在不同孕期和產(chǎn)后1年內(nèi)對患者進(jìn)行密切隨訪管理與治療（證據(jù)等級B級），該條建議與2019年指南保持一致,。

2020年指南中還通過表格的形式補(bǔ)充增加了孕期保健應(yīng)包含的詳細(xì)內(nèi)容,，包括孕前健康教育、醫(yī)療評估,、篩查,、免疫接種等方面的主要內(nèi)容[1]。多項(xiàng)研究顯示,，從孕前至孕期注重多學(xué)科聯(lián)合管理與控制血糖有助于改善糖尿病和妊娠結(jié)局,。但是目前對于糖尿病和妊娠的多學(xué)科聯(lián)合管理尚缺乏統(tǒng)一的模式，且缺乏相應(yīng)的證據(jù)表明不同的管理模式對于妊娠結(jié)局的影響,，有待于更多的研究進(jìn)行探討,。

2020年指南推薦對于妊娠期糖尿病和孕前糖尿病孕婦均應(yīng)自我監(jiān)測空腹和餐后血糖以達(dá)到最佳血糖水平，孕期血糖控制目標(biāo)建議為空腹血糖<5.3mmol/L(95ml/dl),、餐后1小時(shí)血糖<7.8mmol/L(140ml/dl),、餐后2小時(shí)血糖<6.7mmol/L(120ml/dl) （證據(jù)等級B級），上述血糖控制目標(biāo)與ACOG推薦建議一致[8],，而對于1型糖尿病患者,，要達(dá)到這個(gè)控制目標(biāo)同時(shí)又不發(fā)生低血糖是具有挑戰(zhàn)性的，尤其是對于那些反復(fù)出現(xiàn)低血糖或無癥狀低血糖患者,，因此ADA建議對于上述孕婦可根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和患者的情況對其血糖控制目標(biāo)適當(dāng)放寬,。孕前糖尿病孕婦還應(yīng)額外監(jiān)測餐前血糖水平（證據(jù)等級B級），使用胰島素泵或基礎(chǔ)胰島素注射的患者也建議監(jiān)測餐前血糖水平,，以調(diào)整餐前速效胰島素的劑量,。

正常妊娠狀態(tài)，A1C水平略低于正常未孕狀態(tài),，如果沒有明顯的低血糖風(fēng)險(xiǎn),，A1C控制在低于6％（42mmol/mol）水平最佳，但如果有低血糖傾向,，A1C控制水平可放寬至7％（53mmol/mol）以內(nèi)（證據(jù)等級B級）,。該條建議與2019年指南保持一致，既往研究顯示,，對于未患有糖尿病的女性,，即使A1C水平在正常范圍內(nèi)的升高也會增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[9]，高血糖與不良妊娠結(jié)局（Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome, HAPO）研究[10]同樣發(fā)現(xiàn),，血糖水平的升高與不良妊娠結(jié)局的發(fā)生相關(guān),，孕早期A1C水平控制在6-6.5%（42-48mmol/mol）范圍內(nèi)胎兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生的比例最低,；孕中晚期，A1C<6％（42mmol/mol）時(shí)大于胎齡兒,、早產(chǎn)和子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低。因此,，綜合考慮上述因素和低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),，ADA指南對孕期A1C控制目標(biāo)分別建議為<6％（42mmol/mol）和<7％（53mmol/mol）?？紤]到孕期紅細(xì)胞動(dòng)力學(xué)以及血糖的生理性變化,，A1C的監(jiān)測頻率應(yīng)較平時(shí)更加頻繁（如每月一次）。雖然A1C能夠反映一段時(shí)間內(nèi)血糖的平均水平,，但無法確切反映餐后高血糖水平,，推薦A1C僅作為妊娠期自我血糖監(jiān)測的輔助參考。

此外,，2020年指南較2019年指南對于孕期血糖控制還增加了有關(guān)持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測的推薦建議：除了在餐前和餐后對血糖自我監(jiān)測外,，持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測有助于達(dá)到糖尿病和孕期的A1C控制目標(biāo)（證據(jù)等級B級），持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測還能夠降低合并1型糖尿病的孕婦巨大兒和新生兒低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級B級）,，但持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測指標(biāo)不能代替自我血糖監(jiān)測以實(shí)現(xiàn)最佳的餐前和餐后血糖目標(biāo)（證據(jù)等級E級）,。CONCEPTT（Continuous Glucose Monitoring in Pregnant Women With Type 1 Diabetes Trial）是一項(xiàng)針對1型糖尿病孕婦持續(xù)血糖監(jiān)測（Continuous Glucose Monitoring, CGM）的隨機(jī)對照試驗(yàn)[11]，該研究顯示,，在傳統(tǒng)血糖監(jiān)測基礎(chǔ)上增加CGM監(jiān)測后A1C水平輕度改善且未增加低血糖的發(fā)生,，同時(shí)新生兒健康結(jié)局也得到明顯改善，大于胎齡兒和新生兒低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低,，住院時(shí)間縮短,，證明了CGM在合并1型糖尿病孕婦中的應(yīng)用價(jià)值。一項(xiàng)針對1型糖尿病孕婦使用CGM評估血糖變化情況的觀察性隊(duì)列研究顯示[12],，平均血糖水平和達(dá)到血糖控制目標(biāo)的時(shí)間與大于胎齡兒的發(fā)生都存在關(guān)聯(lián),，考慮到孕期A1C的變化情況，使用CGM報(bào)告的平均血糖值較A1C值更加有助于孕期血糖的控制[13],。

2020年ADA指南推薦改變生活方式是妊娠期糖尿病管理的重要組成部分,，可以滿足大部分GDM孕婦對血糖的控制；必要時(shí)可通過增加胰島素治療達(dá)到血糖目標(biāo)（證據(jù)等級A級）,。

胰島素是治療妊娠期糖尿病的首選藥物,，二甲雙胍和格列本脲由于能夠通過胎盤，不能用作一線藥物（證據(jù)等級A級）

而其他口服和非胰島素注射降糖藥物仍缺乏長期安全性數(shù)據(jù),。當(dāng)二甲雙胍用于治療多囊卵巢綜合征并促排卵時(shí),，應(yīng)在孕早期停止用藥（證據(jù)等級A級）。

妊娠期糖尿病會增加巨大兒,、不良妊娠結(jié)局以及遠(yuǎn)期2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),，且發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test,，OGTT）血糖水平呈正相關(guān)。多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial,，RCT）提示,，從孕早中期開始，通過膳食,、運(yùn)動(dòng)干預(yù)和生活方式咨詢能夠降低GDM的風(fēng)險(xiǎn)[14],。既往研究表明，通過Carpenter-Coustan診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的GDM孕婦中,，70-85％可以僅通過改變生活方式來控制GDM血糖水平,，如果按照國際糖尿病與妊娠研究組（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）的GDM診斷界值,，該比例將會更高,。由此可見，改變生活方式對于GDM孕婦的管理具有重要的作用,。GDM的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療膳食計(jì)劃需通過攝入足夠的能量以確保孕婦和胎兒的健康,、達(dá)到血糖控制目標(biāo)并維持孕期適宜增重水平[15]，但目前尚缺乏GDM孕婦適宜能量攝入水平的相關(guān)研究,，對于GDM孕婦的膳食指導(dǎo)主要依據(jù)膳食參考攝入量（Dietary Reference Intakes,，DRI），對于所有孕婦,，DRI推薦每天至少攝入175g碳水化合物,、71g蛋白質(zhì)和28g膳食纖維，限制膳食中飽和脂肪酸的比例,。

值得注意的是,，2019年指南中對于無法通過生活方式干預(yù)達(dá)到血糖控制目標(biāo)的GDM孕婦建議加用“藥物治療”，而2020年指南中明確了使用“胰島素治療”進(jìn)行血糖控制,。在美國,，胰島素是推薦用于治療GDM的一線藥物。每天多次注射胰島素和連續(xù)皮下注射胰島素兩種方式在孕期均可以采用,，兩種方式的效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16],。兩項(xiàng)探討二甲雙胍和格列笨脲作為GDM孕婦降低血糖水平治療藥物的RCT結(jié)果顯示其失敗率分別為23%和25%-28%[17,18]，控制血糖的效果有限,，并且其可通過胎盤,，有隨訪研究顯示，孕期使用二甲雙胍治療的GDM孕婦子代9歲時(shí)的體重,、腰圍等指標(biāo)高于胰島素治療組[19],；隨機(jī)對照研究顯示，使用二甲雙胍治療多囊卵巢綜合征的孕婦子代4歲時(shí)的BMI和肥胖率更高[20.21],，其對子代的遠(yuǎn)期影響缺乏長期有效的安全性數(shù)據(jù),，因此,，不建議作為GDM治療的一線藥物。對于一些需要藥物治療的GDM孕婦,，由于費(fèi)用,、理解能力或文化影響等因素?zé)o法安全有效的使用胰島素時(shí)，在充分告知風(fēng)險(xiǎn)的情況下口服藥物是一種替代的方法,，但是,，由于胎盤供血不足可能導(dǎo)致生長受限或酸中毒，對于合并高血壓,、子癇前期或?qū)m內(nèi)生長受限的孕婦不應(yīng)使用二甲雙胍[22.23]。雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)并未發(fā)現(xiàn)對于多囊卵巢綜合征女性使用二甲雙胍治療和促排卵具有預(yù)防自發(fā)流產(chǎn)和GDM的優(yōu)勢,，并且尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明此類患者孕期應(yīng)繼續(xù)服用二甲雙胍[24],，因此，ADA建議應(yīng)在孕早期停止用藥,。

2020年指南推薦胰島素是治療合并1型和2型糖尿病孕婦的首選藥物（證據(jù)等級E級）。鑒于孕期生理變化的特殊性,，需要頻繁的調(diào)整胰島素的用量并強(qiáng)調(diào)每日自我血糖監(jiān)測的重要性,，尤其是合并1型糖尿病的孕婦，孕早期易出現(xiàn)低血糖,，在血糖水平較低時(shí)發(fā)生酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)較高,，孕前、孕期和產(chǎn)后指導(dǎo)患者及其家屬如何預(yù)防,、識別,、治療低血糖和酮癥酸中毒十分重要。2020年指南中還增加了對于無法進(jìn)食的酮癥酸中毒孕婦可以通過10%葡萄糖和胰島素滴注來滿足妊娠晚期胎盤和胎兒對于碳水化合物較高的需求以解決酮癥的建議,?？紤]到合并糖尿病的孕婦孕期胰島素治療的復(fù)雜性，建議轉(zhuǎn)診至具備專業(yè)保健團(tuán)隊(duì)的醫(yī)院（團(tuán)隊(duì)成員可依據(jù)需求包括母胎醫(yī)學(xué)專家,、內(nèi)分泌科醫(yī)生,、管理妊娠合并糖尿病的專家、營養(yǎng)師,、護(hù)士等）,。此外，視網(wǎng)膜病變也是妊娠中需要特別關(guān)注的問題,。2型糖尿病通常與肥胖有關(guān),，對于超重和肥胖的孕婦，建議孕期體重增長分別為15-25磅和10-20磅（編者注：1磅約等于0.45公斤）,，對于BMI>35kg/m2 的女性,，目前還沒有孕期適宜體重增長的充足數(shù)據(jù),。

與2019年指南相比，2020年指南增加了對于合并1型糖尿病的孕婦每天多次注射胰島素和胰島素泵注射胰島素兩種方式在孕期均可以使用的推薦（證據(jù)等級C級）,。盡管許多人在孕期更喜歡使用胰島素泵,，但目前的研究結(jié)果尚不清楚胰島素泵是否優(yōu)于每日多次注射[25]，相關(guān)研究仍在進(jìn)行中,。

2020年指南推薦合并1型或2型糖尿病的女性應(yīng)在孕早期開始服用60-150mg /天的低劑量阿司匹林（通常為81mg /天）以降低子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級A級）,。這一推薦與2019年指南推薦一致。妊娠合并糖尿病會增加子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),，基于臨床試驗(yàn)和meta分析的研究結(jié)果,，美國建議對子癇前期高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦在12孕周預(yù)防性服用低劑量阿司匹林（81mg /天），成本效益分析結(jié)果同樣顯示這種方法能夠降低子癇前期的發(fā)病率并降低醫(yī)療成本,，但目前仍需更多的研究來評估產(chǎn)前服用阿司匹林對子代遠(yuǎn)期的影響,。

2020年指南推薦對患有糖尿病、高血壓或伴有明顯蛋白尿的孕婦,，若血壓持續(xù)高于135/85 mmHg應(yīng)給予治療以改善孕產(chǎn)婦遠(yuǎn)期健康,，由于過低的血壓控制目標(biāo)會對胎兒的生長造成不良影響，因此孕期血壓控制目標(biāo)不應(yīng)低于120/80 mmHg（證據(jù)等級C級）,。對于未使用有效避孕措施的性生活活躍的育齡期女性應(yīng)避免使用且在懷孕后停止使用存在潛在危害的藥物（例如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,、血管緊張素受體阻滯劑、他汀類藥物）（證據(jù)等級B級）,。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑的使用會導(dǎo)致胎兒腎發(fā)育異常,、羊水過少、肺發(fā)育不全和胎兒生長受限,，因此孕期應(yīng)禁止使用,，孕期安全有效的降壓藥包括甲基多巴、硝苯地平,、拉貝洛爾,、地爾硫卓、可樂定和哌唑嗪,，但不推薦使用阿替洛爾,，由于孕期使用利尿劑會導(dǎo)致子宮胎盤血流灌注減少，因此孕期同樣不推薦使用,。此外,，2020年指南中還增加了必要時(shí)可使用其他β受體阻滯劑的建議。

與2019年指南相比,，2020年指南補(bǔ)充增加了新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，并推薦了應(yīng)給予干預(yù)治療的血壓界值，同時(shí)對孕期血壓控制目標(biāo)由2019年指南推薦的120-160/80-105 mmHg更新為不低于120/80 mmHg。正常妊娠狀態(tài)下,，血壓會低于未孕狀態(tài),，對于妊娠合并糖尿病和慢性高血壓的孕婦，血壓控制目標(biāo)為135/85 mmHg是合理的[26-27],，血壓控制目標(biāo)低于120/80 mmHg可能與胎兒生長發(fā)育受損相關(guān),，尤其是在胎盤功能不全的情況下。

2020年指南基于新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對產(chǎn)后隨訪更新了7條推薦建議：

2020年和2019年指南均推薦產(chǎn)后4-12周首選OGTT進(jìn)行篩查，因?yàn)榕cA1C相比,，OGTT篩查糖尿病前期和糖尿病更加敏感,。妊娠期糖尿病會增加產(chǎn)婦遠(yuǎn)期發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，研究表明患有GDM的女性產(chǎn)后15-25年內(nèi)有50-70%會發(fā)展成為糖尿病,，因此即使產(chǎn)后4-12周OGTT篩查正常也應(yīng)每1-3年對2型糖尿病或糖尿病前期進(jìn)行一次篩查,，可以使用任意一種推薦的血糖監(jiān)測方法（例如每年AIC監(jiān)測、每年空腹血糖監(jiān)測或每三年75gOGTT監(jiān)測）進(jìn)行持續(xù)評估,?；加刑悄虿∏捌跔顟B(tài)的育齡期女性在下一次懷孕時(shí)可能會進(jìn)一步發(fā)展成為2型糖尿病，因此需要進(jìn)行孕前評估,。

前瞻性護(hù)士健康隊(duì)列研究結(jié)果顯示,，有GDM病史的女性遵循健康的飲食方式可顯著降低遠(yuǎn)期糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而妊娠間期或產(chǎn)后體重增長會增加再次妊娠不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)且更容易進(jìn)展為2型糖尿病,。二甲雙胍和生活方式干預(yù)均能夠有效預(yù)防糖尿病前期狀態(tài)和有GDM史的女性進(jìn)一步發(fā)展為糖尿病,。

母乳喂養(yǎng)對嬰兒具有營養(yǎng)和免疫益處，同時(shí)對母親和子代還具有遠(yuǎn)期益處,，因此包括糖尿病患者在內(nèi)的所有產(chǎn)婦都應(yīng)該進(jìn)行母乳喂養(yǎng),，但是哺乳會增加夜間低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，需要根據(jù)情況調(diào)整胰島素用量，對于使用胰島素的合并1型和2型糖尿病的產(chǎn)婦在母乳喂養(yǎng)期間應(yīng)特別注意預(yù)防低血糖的發(fā)生,。