|
正常的子宮肌層是胎兒宮殿堅(jiān)實(shí)的墻壁。前一次剖宮產(chǎn)切口如果愈合不良,，子宮瘢痕處肌層就會(huì)變得薄弱,，甚至形成剖宮產(chǎn)瘢痕憩室。它引起臨床癥狀和對(duì)再次妊娠均造成不良影響,。 江蘇省人民醫(yī)院生殖中心：張?jiān)?/span> 如果把子宮比喻成胎兒的房間，那子宮肌層就是這個(gè)房間堅(jiān)實(shí)的墻壁,。從非妊娠狀態(tài)到妊娠晚期,，子宮的體積將增大近1000倍，正常的子宮肌層非常強(qiáng)韌,，完全可以承受這種子宮容積的變化,。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室（CSD）指剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，子宮瘢痕處肌層變薄,，形成與宮腔相通的腔隙,，可以理解為從剖宮產(chǎn)瘢痕這個(gè)地方向外多出了一個(gè)“小壁龕”，但墻壁異常薄弱,，簡(jiǎn)直“吹彈可破”,。子宮瘢痕憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。我國(guó)剖宮產(chǎn)率相對(duì)較高,，CSD目前在臨床中較常見(jiàn),。它可引起異常陰道流血、繼發(fā)性不孕等臨床癥狀,，對(duì)患者的日常生活以及再次妊娠均可造成不良影響,。CSD發(fā)病原因尚不清楚,，目前認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：（1）剖宮產(chǎn)切口位置：剖宮產(chǎn)子宮切口縫合時(shí)容易“對(duì)不齊”,，從而影響切口愈合,。（2）剖宮產(chǎn)次數(shù)：多次剖宮產(chǎn)可能造成子宮前壁下段肌層薄弱，子宮瘢痕憩室風(fēng)險(xiǎn)增高,。（3）感染因素：胎膜早破,、宮腔感染、生殖道炎癥,、術(shù)后感染等均可增加子宮瘢痕憩室的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。（4）全身因素：產(chǎn)后貧血、低蛋白血癥,、或圍術(shù)期使用大劑量激素等,。（5）子宮內(nèi)膜異位：剖宮產(chǎn)切口發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥，可造成病灶破裂形成子宮瘢痕憩室,。（6）后位子宮及巨大兒也是子宮瘢痕憩室發(fā)生的高危因素,。剖宮產(chǎn)瘢痕憩室會(huì)有哪些不良影響？非妊娠狀態(tài)下,，大多數(shù)子宮瘢痕憩室患者無(wú)自覺(jué)癥狀,，有明顯臨床癥狀者僅為6.9%，主要表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不凈,、繼發(fā)性不孕,、慢性盆腔痛等。其中“月經(jīng)改變”為最主要的癥狀,，許多患者會(huì)發(fā)現(xiàn),，與剖宮產(chǎn)前相比，自己的月經(jīng)周期基本正常,，但出現(xiàn)月經(jīng)期延長(zhǎng)淋漓不凈,、經(jīng)間期陰道不規(guī)則流血、性交后陰道流血等癥狀,，并且這些癥狀不能用其他婦科疾病來(lái)解釋,。流血癥狀的輕重與剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的大小密切相關(guān)。同時(shí),，子宮瘢痕憩室也為再次妊娠帶來(lái)極大風(fēng)險(xiǎn),。再次妊娠時(shí)，發(fā)生子宮瘢痕妊娠,、兇險(xiǎn)性前置胎盤,、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)升高。目前,，子宮瘢痕憩室的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（2）月經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)淋漓不盡等異常陰道流血表現(xiàn),，并排除引起這些癥狀的其他疾病,，也可有慢性盆腔痛、不孕等其他臨床癥狀,；（3）三維經(jīng)陰道超聲,、子宮輸卵管造影,、宮腔聲學(xué)造影,、MRI、及宮腔鏡檢查等輔助檢查有特征性的表現(xiàn),。確診子宮瘢痕憩室后，患者可根據(jù)自身癥狀的嚴(yán)重程度,、是否有生育要求,，來(lái)選擇適合的治療方案，包括藥物治療及手術(shù)治療,。對(duì)于異常陰道流血：目前無(wú)生育要求,、不想做手術(shù)的患者，可以選擇口服短效避孕藥連續(xù)口服3個(gè)周期,，觀察是否能改善不規(guī)則出血癥狀,，但不能修復(fù)子宮瘢痕憩室，停藥后異常陰道流血癥狀往往復(fù)發(fā),。對(duì)于繼發(fā)性不孕,，有生育要求的患者：可根據(jù)憩室肌壁層厚度來(lái)選擇合適的處理。如憩室壁肌層厚度≥3mm,，可選擇宮腔鏡手術(shù),。鏡下切除憩室壁組織，電凝憩室內(nèi)的子宮內(nèi)膜,，術(shù)中還可同時(shí)處理子宮內(nèi)膜病變,，如子宮內(nèi)膜息肉等。宮腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,、術(shù)后恢復(fù)快,，但無(wú)法修復(fù)子宮肌層缺損，再次妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)仍在,。當(dāng)子宮憩室壁肌層厚度<3mm時(shí),， ，腹腔鏡為最主流的手術(shù)方法,。腹腔鏡手術(shù)能夠修復(fù),、加固子宮瘢痕處憩室的肌層，應(yīng)用最多的手術(shù)方法有子宮瘢痕切除法和折疊對(duì)接縫合法,。如果進(jìn)行腹腔鏡子宮瘢痕切除術(shù),，由于子宮切口的最佳愈合時(shí)間為術(shù)后 2-4年，故建議您術(shù)后避孕2年,；如果您選擇的是腹腔鏡折疊對(duì)接縫合及宮腔鏡手術(shù),，由于子宮上沒(méi)有新的切口，可適當(dāng)縮短避孕時(shí)間,，術(shù)后6個(gè)月可酌情計(jì)劃妊娠,。子宮瘢痕憩室手術(shù)雖然可改善子宮瘢痕憩室造成的出血癥狀，但“修補(bǔ)后”的子宮仍有發(fā)生瘢痕妊娠及子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn),。因此,，治療后再次妊娠時(shí)，應(yīng)早期行超聲檢查,，一旦確診瘢痕妊娠,，應(yīng)盡早終止妊娠；對(duì)于持續(xù)妊娠者,，應(yīng)加強(qiáng)孕期母兒監(jiān)測(cè),，如有胎盤位置異常、子宮破裂征兆,，應(yīng)及時(shí)就診,；分娩前由經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)師充分評(píng)估，選擇合理的方式終止妊娠,。目前認(rèn)為,，子宮瘢痕憩室不是陰道分娩的絕對(duì)禁忌證，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)優(yōu)先選擇剖宮產(chǎn)術(shù)作為分娩方式,。
|
