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共同發(fā)布
本文刊登于《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》
2021年3月 第37卷 第3期 作者姓名：霍格格1,， 常 穎2,， 陳 敘2 通訊作者：陳敘 作者單位：1.天津醫(yī)科大學(xué)；2.天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院,、天津市人類發(fā)育與生殖調(diào)控重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 基金項(xiàng)目：天津市重大疾病防治科技重大專項(xiàng)：胎兒非整倍體無創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性干擾因素的研究（18ZXDBSY00230） 
摘要：目的 探討第二產(chǎn)程使用經(jīng)會(huì)陰超聲（transperineal ultrasound,，TPS）指標(biāo)進(jìn)展角度（angle of progression，AOP）和頭-會(huì)陰距離（head–perineumdistance,，HPD）預(yù)測(cè)分娩方式及分娩時(shí)長的價(jià)值,。方法 選取2019年7月1日至9月30日在天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院足月單胎初產(chǎn)婦共279例。于陰道檢查確認(rèn)宮口開全時(shí)采用經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量AOP和HPD,。記錄測(cè)量時(shí)間及分娩結(jié)束的時(shí)間,，追蹤其分娩結(jié)局，依據(jù)是否自然分娩分為A,、B兩組,，分析AOP和HPD預(yù)測(cè)自然分娩的效能。以AOP,、HPD中位數(shù)（M）進(jìn)行分組,，比較組間陰道分娩率及分娩時(shí)長的差異。結(jié)果 266例產(chǎn)婦被納入最終分析：（1）AOP和HPD預(yù)測(cè)自然分娩的ROC曲線下面積分別為0.870和0.884,，最佳截?cái)嘀捣謩e為124.68°和4.66 cm（P均＜0.001）。（2）AOP（M）=135°,，AOP≤135°組與AOP＞135°組自然分娩率比較,，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（94.57% vs. 100%，P=0.017）,；HPD（M）=4.0 cm,，HPD≤4.0 cm組與HPD＞4.0 cm組自然分娩率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（100% vs. 95.45%,，P=0.058）,。（3）AOP≤135°組、AOP＞135°組的中位分娩時(shí)長分別為70min和47 min,，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=52.728,，P=0.000）；HPD≤4.0 cm組,、HPD＞4.00 cm組的中位分娩時(shí)長分別為47 min和66 min,，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=37.067，P=0.000）,。結(jié)論 第二產(chǎn)程使用經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量AOP,、HPD對(duì)分娩方式及分娩時(shí)長均有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，可以協(xié)助分娩管理,。關(guān)鍵詞：經(jīng)會(huì)陰超聲,；產(chǎn)程進(jìn)展,；分娩方式；分娩時(shí)長,；預(yù)測(cè)分娩方式和分娩時(shí)長是醫(yī)生,、助產(chǎn)士及產(chǎn)婦都非常關(guān)心的問題，一直以來,，試產(chǎn)是判斷產(chǎn)婦能否陰道分娩的唯一辦法,，產(chǎn)程中依賴醫(yī)生及助產(chǎn)士不斷地對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行陰道檢查，以實(shí)時(shí)地判斷胎方位,，評(píng)估先露下降,，當(dāng)產(chǎn)程進(jìn)展失敗實(shí)施器械助產(chǎn)或轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)婦往往經(jīng)歷了長時(shí)間的試產(chǎn)過程,。疼痛,、疲勞及對(duì)隨之而來剖宮產(chǎn)的恐懼往往會(huì)給孕婦帶來很大的心理傷害。近年來,，使用超聲監(jiān)測(cè)產(chǎn)程逐漸受到人們的關(guān)注,，其準(zhǔn)確性、可重復(fù)性及產(chǎn)婦的接受度均高于陰道檢查,。隨著研究的深入,，越來越多的證據(jù)顯示，超聲指標(biāo)與分娩方式及分娩時(shí)長密切相關(guān),，因而使用超聲可以預(yù)測(cè)分娩方式及分娩時(shí)長,，從而更好地協(xié)助管理產(chǎn)程。本文的目的是探索第二產(chǎn)程使用經(jīng)會(huì)陰超聲預(yù)測(cè)分娩方式及分娩時(shí)長的價(jià)值,。 1.1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初產(chǎn)婦,。（2）足月單胎妊娠。（3）頭先露,。（4）具有陰道分娩意愿,。（5）經(jīng)陰道檢查確認(rèn)宮口開全。（6）臨床資料完整,。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎兒先天性結(jié)構(gòu)畸形,。（2）母體自身因素不宜繼續(xù)試產(chǎn)。（3）繼發(fā)性宮縮乏力,，積極糾正無法逆轉(zhuǎn),。1.1.2 分組情況 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，募集2019年7月1日至9月30日在天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院住院進(jìn)行陰道分娩的279例初孕婦作為研究對(duì)象,，其中自然分娩259例,，未自然分娩20例（胎吸助產(chǎn)18例，其中第二產(chǎn)程延長行胎吸助產(chǎn)術(shù)5例,，胎心率異常者11例,，可疑絨毛膜羊膜炎2例,；剖宮產(chǎn)2例，1例因持續(xù)性枕橫位,，另1例因產(chǎn)程延長產(chǎn)鉗助產(chǎn)失?。Ｓ捎谝蛱バ穆十惓：涂梢山q毛膜羊膜炎者為盡快結(jié)束分娩行胎吸助產(chǎn)與本研究目的無關(guān),，故在結(jié)果分析時(shí)排除,。最終納入本研究結(jié)果分析共計(jì)266例產(chǎn)婦，自然陰道分娩259例,，為A組,，因產(chǎn)程因素胎吸助產(chǎn)5例、剖宮產(chǎn)2例,，共7例,，為B組。本研究獲天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2019KY049）,，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書,。1.2.1 數(shù)據(jù)收集人員 數(shù)據(jù)的收集過程由一名工作年齡3年的超聲科醫(yī)生A，和一名住院醫(yī)師級(jí)別產(chǎn)科醫(yī)生B,，共同完成,。超聲科醫(yī)生A負(fù)責(zé)胎方位的確定與進(jìn)展角度（angle of progression，AOP）和頭-會(huì)陰距離（head–perineum distance,，HPD）的測(cè)量,，產(chǎn)科醫(yī)生B負(fù)責(zé)超聲數(shù)據(jù)的記錄與產(chǎn)婦分娩信息的收集、記錄和最終數(shù)據(jù)分析,。產(chǎn)科干預(yù)的決策由主任醫(yī)師評(píng)估確定,，子宮頸口開全由工作年齡3年以上的助產(chǎn)士或主任醫(yī)師陰道檢查確定,。助產(chǎn)士和主任醫(yī)師對(duì)超聲測(cè)量數(shù)據(jù)不知情,。1.2.2 儀器與測(cè)量方法 數(shù)據(jù)收集過程所使用超聲診斷儀為美國GE 公司VolusonP8，探頭型號(hào)4C-RS,。孕婦平臥于待產(chǎn)床上,，排空膀胱，首先經(jīng)腹部掃描判斷胎方位,，將探頭置于恥骨聯(lián)合上方,，取橫切面觀察胎兒眼眶或者腦中線與母體骨盆之間的方位關(guān)系，必要時(shí)旋轉(zhuǎn)探頭取縱切面觀察胎兒脊柱及肢體,，判斷胎方位,。然后囑產(chǎn)婦屈髖屈膝，碘伏棉球消毒會(huì)陰2遍,，無菌手套包裹探頭,，于孕婦宮縮間期平靜呼吸時(shí)置于小陰唇間,，取矢狀切面，清晰顯示恥骨聯(lián)合長軸及胎頭輪廓時(shí),，采集圖像,。旋轉(zhuǎn)探頭90°，取橫切面,，清晰地顯示胎頭輪廓時(shí)采集圖像,。 離線測(cè)量AOP［即會(huì)陰矢狀切面下，經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣與胎頭先露部顱骨輪廓作切線,，此線與恥骨聯(lián)合長軸的夾角（圖1）］和HPD,，即經(jīng)會(huì)陰橫切面下，胎頭顱骨光環(huán)最低點(diǎn)到會(huì)陰的最短距離（圖2）,。所有指標(biāo)均測(cè)量2次,，取平均值并記錄測(cè)量時(shí)間。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,。正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示,，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn),。計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn),；采用受試者工作曲線（ROC曲線）判斷研究指標(biāo)的預(yù)測(cè)效能,；分娩時(shí)長的組間比較采用Kaplan-Meier法（Log-rank檢驗(yàn)），未自然分娩人群的分娩時(shí)長為刪失值（censor）,。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。2.1 一般特征分析 研究人群年齡（28.06±3.05）歲；孕周中位數(shù)39.86周,；BMI 27.68±3.94,；新生兒出生體重（3369±359）g；自然臨產(chǎn)157例（59.02%）,，足月催引產(chǎn)109例（40.98%）,，分娩鎮(zhèn)痛227例（85.34%），產(chǎn)后出血22例（8.27%）,。 A組和B組間分娩孕周,、妊娠期高血壓疾病占比及1minApgar評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,。年齡,、BMI、妊娠期糖尿病占比、妊娠晚期引產(chǎn)率,、分娩鎮(zhèn)痛率,、新生兒性別及5min Apgar評(píng)分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1,。
2.2 經(jīng)會(huì)陰超聲預(yù)測(cè)分娩方式 A組和B組超聲指標(biāo)AOP,、HPD進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）,。組間胎方位比較,，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.615，P=0.204）,。見表2,。
AOP預(yù)測(cè)陰道分娩的ROC曲線下面積為0.870，敏感度82.24%,，特異度85.71%,，最佳截?cái)嘀?24.68°（P＜0.001）；HPD預(yù)測(cè)陰道分娩的ROC曲線下面積為0.884,，敏感度79.54%,，特異度85.71%，最佳截?cái)嘀?.66cm（P＜0.001）,。見圖3,。
2.3 經(jīng)會(huì)陰超聲預(yù)測(cè)分娩時(shí)長2.3.1 AOP、HPD不同組間一般特征對(duì)比 以AOP和HPD中位數(shù)進(jìn)行分組,，比較兩組間一般資料,，AOP≤135°組與AOP＞135°組BMI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.042）,。見表3,。
HPD≤4.0 cm組與HPD＞4.0 cm組年齡、BMI比較,，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）,。各分組間孕周、妊娠合并癥和并發(fā)癥發(fā)生率,、妊娠晚期引產(chǎn)率及分娩鎮(zhèn)痛率比較,，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）,。見表4,。
2.3.2 AOP、HPD不同組間自然分娩率的比較 AOP≤135°組與AOP＞135°組的自然分娩率比較,，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（94.57% vs. 100%,，P=0.017）；HPD≤4.0 cm組與HPD＞4.0 cm組自然分娩率比較,，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（100% vs. 95.45%,，P=0.058）,。見表5。
2.3.3 AOP,、HPD不同組間分娩時(shí)長的比較 AOP≤135°組的中位分娩時(shí)長（即50%孕婦已分娩的時(shí)間）為70 min；AOP＞135°的中位分娩時(shí)長為47 min，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=52.728,，P=0.000）,；HPD≤4.0 cm組的中位分娩時(shí)長為47 min；HPD＞4.00 cm組的中位分娩時(shí)長為66 min,，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=37.067,，P=0.000）。即AOP越大,、HPD越小,，分娩時(shí)間越短。見圖4,。
近年來,，越來越多的研究證實(shí)了陰道檢查的主觀性、不準(zhǔn)確性,，而陰道檢查結(jié)果依然是臨床工作中進(jìn)行決策的主要依據(jù),，因此，若判斷錯(cuò)誤,，可能會(huì)造成不良的母兒結(jié)局,。2018年國際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會(huì)發(fā)布的產(chǎn)時(shí)超聲指南［1］肯定了超聲在協(xié)助管理產(chǎn)程當(dāng)中的作用。研究認(rèn)為,，第二產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)與產(chǎn)后出血,、發(fā)熱、切口感染,、新生兒羊水糞染,、高膽紅素血癥等不良妊娠結(jié)局相關(guān)［2］，再次妊娠早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)上升［3］,，而器械助產(chǎn)同樣可能會(huì)引起各種母兒并發(fā)癥,。因此，第二產(chǎn)程中順利陰道分娩是醫(yī)生,、助產(chǎn)士及產(chǎn)婦共同的心理期望,。若能在產(chǎn)程初期獲知第二產(chǎn)程中孕婦難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，將有助于醫(yī)師及早的做出決策,，并積極干預(yù),，或可改善分娩結(jié)局。3.1 經(jīng)會(huì)陰超聲預(yù)測(cè)分娩方式 關(guān)于第二產(chǎn)程中使用經(jīng)會(huì)陰超聲預(yù)測(cè)分娩方式的研究展現(xiàn)了良好的預(yù)測(cè)效能，Marsoosi等［4］發(fā)現(xiàn),，第二產(chǎn)程初期AOP ≥113°與90.8％的陰道分娩相關(guān),，該結(jié)果包括器械助產(chǎn)；Ciaciura-Jarno等［5］報(bào)道,，在宮口開全時(shí),，所有AOP≥126°的產(chǎn)婦最終均自然分娩；Kameyama等［6］證明,，宮口開全時(shí),，AOP預(yù)測(cè)陰道分娩的最佳截?cái)嘀禐?46°（敏感度78.6%，特異度75.0%）,，Bibbo等［7］的結(jié)論與之類似,。本研究發(fā)現(xiàn)，宮口開全時(shí),，AOP預(yù)測(cè)陰道分娩的ROC曲線下面積為0.870,，最佳截?cái)嘀禐?24.68°；HPD預(yù)測(cè)陰道分娩的ROC曲線下面積為0.884,，最佳截?cái)嘀?.66 cm,。以中位數(shù)進(jìn)行分組比較發(fā)現(xiàn)，AOP＞135°組的產(chǎn)婦全部陰道分娩,，AOP≤135°組的自然分娩率為94.57%,，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.017）；與此類似,，HPD≤4.0 cm組的產(chǎn)婦全部陰道分娩,，HPD＞4.0 cm組的陰道分娩率為 95.45%，但兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.058）,，而程娟娟等［8］的研究顯示第二產(chǎn)程HPD≤4.0 cm組與HPD＞4.0cm組陰道分娩率的比較,，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.022），納入人群及測(cè)量時(shí)間的差異或許是導(dǎo)致本結(jié)果與之不同的原因,，需要進(jìn)一研究,。3.2 經(jīng)會(huì)陰超聲預(yù)測(cè)分娩時(shí)長 經(jīng)會(huì)陰超聲指標(biāo)AOP和HPD與產(chǎn)婦的分娩時(shí)長密切相關(guān)，李佳等［9］在第一產(chǎn)程不同時(shí)段測(cè)量AOP,、HPD等指標(biāo),，發(fā)現(xiàn)AOP越大，HPD越小,，產(chǎn)婦的分娩時(shí)長越短,；Yonetani等［10］的研究認(rèn)為初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程初期AOP≥160°往往在2 h內(nèi)分娩；Ghi等［11］研究以四分位數(shù)進(jìn)行分組,，比較不同組間分娩時(shí)長的差異發(fā)現(xiàn),，AOP越大，HPD越小,，分娩時(shí)長越短,，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示：AOP≤135°組的中位分娩時(shí)長為70 min,，AOP＞135°組的中位分娩時(shí)長為47 min,；HPD≤4.0 cm組的中位分娩時(shí)長為47 min；HPD＞4.0 cm組的中位分娩時(shí)長為66 min,，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均=0.000）,，與既往研究結(jié)論相符，即AOP角度越大,，HPD越小,，分娩時(shí)長越短。 綜上所述,，第二產(chǎn)程中經(jīng)會(huì)陰二維超聲測(cè)量產(chǎn)程進(jìn)展參數(shù)對(duì)分娩方式及分娩時(shí)長均有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值,，可協(xié)助分娩管理 。AOP角度越大,，HPD數(shù)值越小,，自然分娩的概率越大，分娩時(shí)長越短［12］,。AOP較小或HPD較大應(yīng)密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展,，適當(dāng)積極干預(yù)，保障母嬰安全,。 本研究為小樣本數(shù)據(jù),，盡管顯示了AOP和HPD與產(chǎn)婦分娩方式和分娩時(shí)長密切相關(guān)，但未給出如何依據(jù)該超聲指標(biāo)決定分娩方式,。因此,，進(jìn)一步的研究應(yīng)集中于如何使用超聲干預(yù)分娩方式，以及是否能夠改善分娩結(jié)局方面,。
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