糖尿病可引起各種慢性并發(fā)癥,,除了大家熟知的心,、腦、腎,、眼,、神經(jīng)及足部并發(fā)癥之外,就連人體的「支撐大廈」——骨骼也難以幸免,。 骨質(zhì)疏松是糖尿病的一種常見并發(fā)癥,,由骨質(zhì)疏松性引起的骨折可導(dǎo)致糖尿病人殘疾、生活難以自理甚至早亡,,其危害性要遠遠超過糖尿病本身,。因此,糖尿病人不能只重視糖尿病本身的治療,,必須高度重視骨質(zhì)疏松的防治,。張大爺年近七十,有 20 多年的糖尿病史,。平常飲食不太注意,、用藥也不規(guī)律,血糖控制得一直不太理想,。中秋節(jié)這天,,張大爺全家去飯店聚餐,席間,,張大爺不慎被魚刺卡喉,,一陣劇咳之后,,突感腰背疼痛,當(dāng)時誰也都沒太當(dāng)回事,,回到家里后,,老伴幫他在疼痛處貼上止痛膏,本以為休息兩天就好了,。然而一周過去,,腰背疼痛非但不見好轉(zhuǎn),似乎還有加重的趨勢,,晚上睡覺甚至連身也不敢翻,,這才引起重視,遂去醫(yī)院檢查,。X 光片顯示:骨質(zhì)疏松并右側(cè)第 9 肋骨裂紋骨折,。醫(yī)生說,張大爺本身有明顯骨質(zhì)疏松,,抵不住劇烈咳嗽產(chǎn)生的壓力,,從而導(dǎo)致肋骨骨折,。結(jié)合患者病史,,認(rèn)為張大爺這種情況與糖代謝紊亂有密切關(guān)系。骨質(zhì)疏松癥被醫(yī)學(xué)界稱為「無聲的殺手」,,這是因為它是在不知不覺發(fā)生的,,人們無法感覺到骨質(zhì)的慢慢流失,早期病人常無癥狀,,即便后期已出現(xiàn)腰酸背疼,、腰彎駝背、身高變矮,、稍遇外力即易發(fā)生骨折時,,也往往被認(rèn)為是人老骨脆的自然規(guī)律,因而不像那些立即危害生命的疾病那樣受到應(yīng)有的重視,。據(jù)統(tǒng)計,,我國成人 2 型糖尿病患病率達 10%,患者人數(shù)超過 1 億,。大約 1/2~2/3 的糖尿病患者伴有「骨密度減低」,,其中有近三分之一的患者可診斷為「骨質(zhì)疏松」。 骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果是骨折,,骨折可導(dǎo)致病人殘疾,,生活質(zhì)量惡化,醫(yī)療費用及死亡率增加,。據(jù)統(tǒng)計,,糖尿病人髖部骨折的發(fā)生率比同齡非糖尿病人高 2~6 倍,,發(fā)生髖部骨折的老年人約有 15%~20% 在一年內(nèi)死于各種并發(fā)癥,存活者中仍有 50% 以上留有殘疾,,生活不能自理,。目前,糖尿病合并骨質(zhì)疏松已成為不容忽視的健康問題,。 人體骨骼組織包括兩個部分:一是由膠原等蛋白質(zhì)形成的骨基質(zhì),,另一是以鈣、磷化合物為主的骨礦鹽,。骨礦鹽沉積在骨基質(zhì)上構(gòu)成骨骼,。正常情況下,「骨形成(由成骨細胞主導(dǎo))」和「骨吸收(由破骨細胞主導(dǎo))」保持著動態(tài)平衡,,而一旦這種動態(tài)平衡被打亂,,就會導(dǎo)致各種各樣的「代謝性骨病」,其中最常見的就是骨質(zhì)疏松癥,。骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征,,導(dǎo)致骨脆性增加而易于發(fā)生骨折的代謝性骨病。臨床分為三大類型,,分別是:1. 原發(fā)性骨質(zhì)疏松分為 I 型和 II 型,,I 型主要見于絕經(jīng)后女性(絕經(jīng)后 5~10 年內(nèi)),其發(fā)生與雌激素水平下降導(dǎo)致骨吸收增加有關(guān),;II 型主要見于 70 歲以上的老年人,,其發(fā)生與老年人骨代謝轉(zhuǎn)換率逐年下降及腎臟形成 1,25-(OH)2-D3減少有關(guān)。2. 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 主要指由于某些疾?。ㄈ缂卓?、甲旁亢、糖尿病,、多發(fā)性骨髓瘤等)或藥物(如糖皮質(zhì)激素)引起的骨質(zhì)疏松,。糖尿病性骨質(zhì)疏松癥就屬于繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。3. 特發(fā)性骨質(zhì)疏松 主要見于青少年,,病因不明,。 與同性別,、同年齡的正常人群相比,,糖尿病人更容易發(fā)生骨質(zhì)疏松,這可能與下列因素有關(guān):1. 糖尿病時,,不僅大量葡萄糖從尿中排出,,鈣、磷等礦物質(zhì)也隨尿大量丟失,,加之糖尿病人飲食控制較嚴(yán),,忽視對鈣的補充,,造成「鈣負(fù)平衡」;而低血鈣可引起「繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進」,,甲狀旁腺激素(PTH)分泌增多,,刺激破骨細胞,,使溶骨作用增強,導(dǎo)致骨質(zhì)脫鈣及骨質(zhì)疏松。2. 成骨細胞表面有胰島素受體,,胰島素可以調(diào)節(jié)和促進成骨細胞的生理功能,,糖尿病時胰島素的絕對或相對缺乏致使骨形成減弱,。另外,,胰島素是促進合成代謝的激素,糖尿病人由于缺乏胰島素,,骨膠原蛋白合成不足,,骨基質(zhì)減少,影響了骨骼中鈣的沉積,,進一步加重了骨質(zhì)疏松,。3. 長期糖尿病引起腎功能損害時,腎臟 1a—羥化酶的活性明顯降低,,致使「活性維生素D」(即1,25-(OH)2-D3)合成減少,,從而影響腸道對鈣的吸收。4. 許多糖尿病患者并發(fā)性腺功能減退,,而性激素(如雌激素,、睪酮等)的缺乏又會促進和加重骨質(zhì)疏松,。5. 糖尿病合并微血管及神經(jīng)病變時,,會影響骨的營養(yǎng)供給,導(dǎo)致骨形成減少及骨質(zhì)疏松,。6. 有些降糖藥物(如噻唑烷二酮類)會導(dǎo)致骨密度下降,。對那些已患有原發(fā)性骨質(zhì)疏松的病人,再患有糖尿病將會使病情加重,。1. 您的父母雙親中有無輕微碰撞或者跌倒就會發(fā)生髖骨骨折,?2. 您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨頭?3. 您經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用“可的松”,、“強的松”等激素類藥品嗎,?8. 女士回答:您是否在 45 歲之前就絕經(jīng)了,?9. 女士回答:您曾經(jīng)有過連續(xù) 12 個月以上沒有月經(jīng)(除孕期)嗎,?10. 男士回答:您是否患有勃起功能障礙或缺乏性欲這些癥狀,?這 10 道測試題中任何一個問題的答案為「是」,就表明您有患上骨質(zhì)疏松的可能,,但這并不證明您現(xiàn)在就患了骨質(zhì)疏松癥,,還需要去醫(yī)院進行骨密度測試來確定。 「糖尿病性骨質(zhì)疏松」的臨床表現(xiàn)及診斷 糖尿病性骨質(zhì)疏松屬于「繼發(fā)性骨質(zhì)疏松」,,其臨床表現(xiàn)兼有糖尿病及骨質(zhì)疏松兩方面的特點,,在骨質(zhì)疏松的早期,病人往往沒有明顯癥狀,,隨著病情的進展,,逐漸出現(xiàn)腰背疼痛、駝背畸形,、身高變矮,、四肢無力、小腿抽筋,。嚴(yán)重者可出現(xiàn)自發(fā)性骨折或在輕微外力作用下(如咳嗽,、打噴嚏、彎腰,、負(fù)重,、擠壓、跌倒等情況)發(fā)生骨折,,骨折部位以胸腰椎,、髖部及腕部等處最為多見。糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的診斷一般并不困難,,凡糖尿病患者伴有腰背疼痛,、乏力、駝背,、身材變矮甚至骨折等臨床癥狀,,提示可能存在糖尿病性骨質(zhì)疏松。經(jīng)過骨密度儀檢查發(fā)現(xiàn)骨量減少則可確診,。1. 低血鈣≠骨質(zhì)疏松癥,。骨質(zhì)疏松癥患者血鈣一般都是正常的。這是由于當(dāng)尿鈣流失導(dǎo)致血鈣下降時,,會刺激甲狀旁腺激素分泌,,動員骨鈣入血使血鈣維持正常。2. X 光片結(jié)果正常不能排除骨質(zhì)疏松,。因為該方法只能定性,,不能定量,且不夠靈敏,一般在骨量丟失 30% 以上時,,X 線才能有陽性所見,。所以,即便患者 X 線片正常,,也不能排除骨質(zhì)疏松,。糖尿病性骨質(zhì)疏松的發(fā)生與糖代謝紊亂密切相關(guān),因此,,嚴(yán)格控制血糖是防治本病的關(guān)鍵措施,。鑒于胰島素在骨代謝過程中的重要作用,因此建議此類病人盡可能地采用胰島素治療,,盡量避免使用可加重骨質(zhì)疏松的降糖藥物(如噻唑烷二酮類),。2. 基礎(chǔ)治療,包括調(diào)整生活方式,、給予骨健康補充劑吸煙,、酗酒、大量飲用咖啡均能促進尿鈣排泄,、骨鈣溶出,,導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。因此,,應(yīng)注意糾正以上不良習(xí)慣,。糖尿病患者應(yīng)飲食多樣化,,建議多吃些含鈣高的食品,,如牛奶、魚蝦,、蝦皮,、海帶、紫菜,、豆制品,、白菜,、油菜等,,使患者每日鈣攝入量達到 1000 毫克左右。民間流傳的喝骨頭湯補鈣,,其實并不科學(xué),。動物骨頭里雖然含有鈣,但很難溶于水,,骨頭湯里的鈣含量其實很低,,但脂肪含量卻很高。因此,常喝骨頭湯非但達不到補鈣目的,,還可能因攝入大量脂肪而引起高血脂等其他健康問題,。一袋牛奶中鈣的含量約為 200 毫克,而同等量的骨頭湯所含的鈣僅為前者的 1/20,。 規(guī)律性的有氧運動(如慢跑、步行,、游泳,、爬樓梯、打太極拳等)對糖尿病患者不僅有助于控制血糖和體重,,而且有助于強健骨骼,。另外,患者應(yīng)多曬太陽,,日光照射可促進皮膚合成維生素 D,,后者可促進腸道內(nèi)鈣的吸收,堅持每天不少于半小時的日曬可以有效地預(yù)防維生素 D 的缺乏,。鈣劑和維生素D主要用于彌補因飲食結(jié)構(gòu)不當(dāng)或日照不足所致的鈣和維生素 D 缺乏,。鈣劑:是治療骨質(zhì)疏松的基本措施之一。正常成人每天推薦補鈣量為 800~1000 毫克(元素鈣),,糖尿病患者由于鈣代謝異常,,可提高到 1200 毫克。每日從飲食中攝取的元素鈣平均約 400mg,,故每日需補充元素鈣 400~800mg,。飲食中,牛奶鈣含量高,,而且易被機體吸收,,是補鈣的首選。維生素 D:可以促進腸道對鈣和磷的吸收,,提高血鈣濃度,,并促進鈣在骨中沉積,為骨礦化提供原料,,促進骨形成,。如果缺乏維生素 D,單純補鈣的效果往往不佳,。臨床主要選用活性維生素 D,,如骨化三醇(1,25-(OH)2-D3),每日口服 0.25~0.5μg,,該藥無須經(jīng)肝,、腎羥化,,直接參與骨礦代謝;阿法骨化醇(1a(OH) D3)需經(jīng)肝臟進一步羥化為骨化三醇(1,25-(OH)2-D3)后才能發(fā)揮作用, 每日口服 0.5~1.0μg,。總之,,合理的膳食、充足的陽光,、適當(dāng)?shù)倪\動三者互相結(jié)合是預(yù)防骨質(zhì)疏松的有效措施,。對于已有骨質(zhì)疏松癥或已發(fā)生過脆性骨折;或已有骨量減少并伴有骨質(zhì)疏松癥危險因素的糖尿病患者,,應(yīng)在補充鈣劑及維生素 D 制劑的基礎(chǔ)上,,給予抗骨質(zhì)疏松藥物(包括「抑制骨吸收藥物」和「促進骨形成藥物」)治療,其療程一般需要 3~5 年,,最少也需要一年來觀察療效,。(1)二膦酸鹽:此類藥物具有強力抑制破骨細胞活性、減少骨吸收的作用,,使骨密度增加,。該藥對上消化道刺激作用較強,要求空腹服用,,且需喝水 200~250 毫升,,服藥后要求保持直立位至少三十分鐘,服用半小時后方可進食,。(2)降鈣素:降鈣素是調(diào)節(jié)骨代謝的重要激素之一,,可促使血中的鈣「沉降」入骨,提高骨密度,,減少骨折發(fā)生率,;此外,它還可以抑制骨吸收,,具有良好的鎮(zhèn)痛效果,。因此,該藥尤其適合于伴有骨痛,、高鈣血癥的骨質(zhì)疏松患者,。臨床上有些老年人的骨質(zhì)疏松并非是缺鈣,而是缺乏降鈣素,,影響了血鈣在骨骼中的沉積所致,。(3)雌激素及選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑:這類藥物多用于絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥(原發(fā) I 型)。但因其對血糖,、血壓有不良影響,,因此,絕經(jīng)后女性糖尿病患者治療骨質(zhì)疏松須慎用,,在這種情況下可以采用二膦酸鹽或降鈣素治療。甲狀旁腺素(PTH)。它是體內(nèi)鈣平衡的主要調(diào)節(jié)者,,可以增加成骨細胞數(shù)量及活性,,促進骨形成,提高骨密度,,適用于合并骨折的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥,。
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