文章來源：中華糖尿病雜志, 2025, 17(1): 16-139.

作者：中華醫(yī)學會糖尿病學分會

通信作者：朱大龍,，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院內分泌科，南京 210008,，Email： [email protected],；郭立新，北內分泌科 國家老年醫(yī)學中心 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院,，北京 100730,，Email：[email protected]

第十章 2型糖尿病患者的體重管理

一,、生活方式干預

針對超重或肥胖的T2DM患者，體重減輕5%是其體重管理的基本要求 ^{［ 338 ］} ,，亦可根據(jù)患者的具體情況,，制定更嚴格的減重目標（例如基礎體重的7%、15%等）,。強化行為生活方式干預可首先制定半年的體重管理計劃,，通過個人或小組形式進行干預，關注飲食,、體育鍛煉和行為等方面,。通過生活方式干預以達到每日減少500~750 kcal總能量的目標 ^{［ 339 ］} 。通過6個月的強化行為生活方式干預達到體重減輕目標的患者,，應進一步制定長期（至少1年）的綜合減重維持計劃,，至少每個月由醫(yī)師或營養(yǎng)師隨訪1次，持續(xù)監(jiān)測體重,，跟蹤飲食情況,、步數(shù)等運動狀態(tài) ^{［ 131 ］} 。

二,、藥物治療

超重或肥胖的糖尿病患者選擇降糖藥物時應當綜合考慮藥物對體重的影響,，優(yōu)先考慮有減重作用的藥物，推薦使用減重效果較強且有心血管獲益的胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）或GIP/胰高糖素樣肽-1（GLP-1）雙受體激動劑 ^{［ 131 ］} ,，并盡量減少使用有增加體重的降糖藥物,。

減重藥物通過多種途徑和機制減輕超重或肥胖糖尿病患者的體重，同時兼顧多重代謝危險因素的改善,，按照其減重作用的強度分為以下幾類：

1.作用顯著：GIP/GLP-1RA替爾泊肽的減重作用顯著，超重或肥胖的T2DM患者治療40周,，體重可下降8.5%~13.1% ^{［ 340 ］} ,，內臟脂肪組織面積、肝臟脂肪含量也能減少 ^{［ 341 ］} ,。

2.作用較強：GLP-1RA類藥物,，其中司美格魯肽作用最強，1.0 mg治療68周體重可下降6.9% ^{［ 342 ］} ,，利拉魯肽1.8 mg治療56周體重可下降4.7% ^{［ 343 ］} ,。

3.作用中等：鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）類藥物可使體重減輕1.6%~4.9%,。

4.作用較弱：二甲雙胍可使體重減輕0.6%~3.2%。此外,，脂肪酶抑制劑奧利司他治療1年,，可使體重降低約3% ^{［ 344 ］} 。如果前3個月患者體重減輕<5%,，或者在任何存在安全性或耐受性問題的情況下,，都應考慮停藥，選擇其他藥物或治療方法,。對合并心血管危險因素,、體重指數(shù)（BMI）≥24.0 kg/m 2的T2DM患者，推薦減重效果顯著或較強的降糖藥物,；對于未合并心血管危險因素,、24.0 kg/m ²≤BMI<27.0 kg/m ²的T2DM患者，可使用減重效果較強或中等的降糖藥物,；BMI≥27.0 kg/m 2的T2DM患者,，則推薦使用減重效果顯著的降糖藥物 ^{［ 345 ］} 。

三,、代謝手術

（一）代謝手術的多學科協(xié)作

建議代謝手術由內分泌科、普外科,、麻醉科,、營養(yǎng)科、心理科等共同組成的多學科協(xié)作（MDT）團隊進行,。為了獲得更好的手術獲益,，需嚴格掌握手術適應證和禁忌證，預防圍手術期及遠期并發(fā)癥,，預防術后宏量及微量營養(yǎng)素攝入不足或不均衡,。代謝手術的綜合管理應由內分泌科和普外科醫(yī)師合作完成 ^{［ 352 , 353 , 354 ］} 。T2DM患者的手術治療過程及圍手術期處理涉及多個臨床學科參與,，所以建議手術應在二級及以上的綜合性醫(yī)療單位開展,。術者應為中級及以上職稱、長期在普外科執(zhí)業(yè)的胃腸外科醫(yī)師,，并在了解各種術式的治療原理和操作準則,，經(jīng)系統(tǒng)指導、培訓后方可施行手術,。

（二）代謝手術的適應證

年齡在18~60歲,，一般狀況較好，手術風險較低,，經(jīng)生活方式干預和各種藥物治療難以控制的T2DM患者,，糖化血紅蛋白（HbA_1c）>7.0%，并符合以下條件的T2DM患者,，可考慮代謝手術治療 ^{［ 355 ］} ,。

1.可選適應證：BMI≥32.5 kg/m ²，有或無合并癥的T2DM患者,，可行代謝手術 ^{［ 356 ］} ,。

2.慎選適應證：27.5 kg/m 2≤BMI<32.5 kg/m ²且有T2DM，尤其存在其他心血管風險因素時,，可慎重選擇代謝手術 ^{［ 131 ］} ,。

3.暫不推薦：25.0 kg/m ²≤BMI<27.5 kg/m ²。

T2DM患者如合并中心型肥胖（即腰圍男性≥90 cm,，女性≥85 cm）并由影像學檢查證實,，經(jīng)多學科綜合評估及倫理審批后可酌情提高手術推薦等級。

（三）代謝手術的禁忌證

1.濫用藥物,、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者,，以及對代謝手術的風險,、益處,、預期后果缺乏理解能力的患者。

2. 1型糖尿?。═1DM）患者,。

3.胰島β細胞功能已明顯衰竭的T2DM患者。

4.有外科手術禁忌證者,。

5.BMI<25.0 kg/m ²,。

6.妊娠期糖尿病（GDM）及其他特殊類型的糖尿病,。

（四）代謝手術的術式

代謝手術目前常用術式包括胃袖狀切除術,、Roux-en-Y胃旁路術和膽胰轉流十二指腸轉位術。隨著代謝手術的廣泛開展,，修正手術例數(shù)也相應增加,。

1. 胃袖狀切除術：需要切除約80%的胃，留下“袖管”樣的長管狀胃通道,，限制食物攝取,，改變胃腸道激素水平。

2. Roux-en-Y胃旁路術：曠置遠端胃大部,、十二指腸和部分空腸,，既限制胃容量又減少營養(yǎng)吸收，使腸-胰島軸功能恢復正常,。

3.膽胰轉流十二指腸轉位術：雖然減重及降糖效果顯著,，T2DM緩解率可達95%，但手術操作極為復雜,，并發(fā)癥和死亡率均較高,，容易出現(xiàn)維生素、微量元素營養(yǎng)物質（特別是蛋白質）缺乏,，術后必須嚴格監(jiān)控營養(yǎng)代謝紊亂狀況,，并予以補充。對于BMI≥50 kg/m ²的嚴重肥胖伴T2DM患者可以選擇,，但目前臨床上較少使用,。

4.修正手術：隨著代謝手術例數(shù)的增加，減重效果欠佳,、體重反彈,、術后發(fā)生并發(fā)癥的患者也相應增多，修正手術的需求也不斷增加,。修正手術可分為三種,，分別為修正為正常解剖結構的恢復性手術、從一種術式修改為另一種術式的修改手術,、在原術式基礎上修正的修復手術 ^{［ 355 ］} ,。修正手術的復雜性更高,，但可實現(xiàn)額外體重減輕、血糖改善,，因此,，也可作為初次手術效果欠佳患者的升級治療 ^{［ 356 ］} 。

（五）代謝手術的療效判定

術后糖代謝明顯改善,，降糖藥物使用減少,，應視為手術有效 ^{［ 357 ］} 。術后在停用降糖藥物的情況下,，HbA_1c≤6.5%持續(xù)至少3個月,，可視為T2DM緩解 ^{［ 358 ］} 。

（六）代謝手術的風險

手術治療肥胖伴T2DM有一定的短期和長期風險,，該治療方法的長期有效性和安全性,，特別是在我國人群中尚有待評估。多項薈萃分析結果顯示,，胃旁路術后30 d死亡率為0.3%~0.5%,，90 d死亡率為0.35%。深靜脈血栓形成和肺栓塞是手術引起死亡的重要原因,。術后并發(fā)癥還包括出血,、吻合口瘺、消化道梗阻,、潰瘍等,。遠期并發(fā)癥包括營養(yǎng)缺乏、膽石癥,、內疝形成,、骨質疏松、貧血,、傾倒綜合征和術后低血糖等,。胃袖狀切除術、Roux-en-Y胃旁路術均可引起低血糖,，與胃排空改變導致的腸道葡萄糖快速吸收,、腸促胰素分泌增加等因素有關，嚴重者明顯影響生活質量,。因此,，T2DM代謝術后應定期監(jiān)測血糖，及時調整飲食習慣,、降糖藥物,，必要時行修正手術 ^{［ 131 ］} 。我國應開展手術治療與藥物治療的隨機對照試驗（RCT），特別是以并發(fā)癥為終點的前瞻性研究,。多達50%的代謝手術最初糖尿病緩解,，而之后報告復發(fā),，這種暫時緩解的分界點尚不明確 ^{［ 359 ］} ,。

（七）代謝手術的管理

1.術前篩選及評估：由具有內分泌專業(yè)知識的內科醫(yī)師對于內科治療效果不佳的T2DM患者進行篩選，并對具有代謝手術適應證的患者進行術前評估,。

術前準備評估以下六要素,，包括：（1）明確診斷與評估：肥胖病因、體重與BMI,、減重病史,、肥胖相關合并癥、主觀減重意愿,、手術風險評估,、內分泌相關激素的檢測。（2）常規(guī)實驗室檢查：糖代謝（空腹及餐后2 h血糖,、胰島素及C肽,、HbA1c等）、血脂,、肝功能,、腎功能、尿常規(guī),、血常規(guī),、凝血功能、營養(yǎng)評估（鐵,、維生素B12,、葉酸、鈣,、維生素D等各類維生素及微量元素）,。（3）心肺功能評估：睡眠監(jiān)測、血氣分析,、肺功能監(jiān)測,、24 h動態(tài)心電圖和動態(tài)血壓測定、超聲心動圖,、胸部X線片,、喉鏡等。（4）消化系統(tǒng)評估：檢測幽門螺桿菌,、行肝膽B(tài)超檢查有無膽石癥,、行上消化道內鏡檢查排除腫瘤、食管裂孔疝、胃食管反流病評估等,。（5）神經(jīng)及精神系統(tǒng)評估：進食與行為障礙,、精神疾患（抑郁癥等）。（6）術前努力減重,，積極控制血糖,，戒煙，手術前后懷孕指導（針對育齡女性）,，手術費用知情指導等,。

2.術后管理：具體內容包括：（1）術后膳食管理：限制總熱量，采用漸進式的階段飲食,，清流質約1周,，流質約1個月，然后軟質,、固體食物,。進食速度放慢，每餐進食約30 min,；少食多餐,，細嚼慢咽，以防止胃出口梗阻,、嘔吐,；循序漸進，達到每日建議的總熱量,。推薦每日攝入足夠水分,，保證每日蛋白攝入量，酌情補充多種維生素與微量元素,，定期隨訪監(jiān)測微量元素水平,。（2）術后飲食禁忌：避免食用濃縮的甜食，包括飲料,、點心,，防止出現(xiàn)傾倒綜合征；避免油炸和不易消化的食物,；避免在進餐時喝湯和喝水,，可在兩餐之間或餐后45 min再攝入湯水；避免在3個月內攝取冰水,、咖啡,、茶類、酒精等刺激物,。（3）術后血糖管理：術后加強血糖監(jiān)測,，及時調整用藥,，避免低血糖發(fā)生，并于患者出院時制定血糖管理方案,。

第十一章 糖尿病相關技術

（一）毛細血管血糖監(jiān)測

SMBG是糖尿病綜合管理和教育的組成部分,，所有糖尿病患者均需進行SMBG。毛細血管血糖監(jiān)測時不同監(jiān)測時間點的適用范圍見表9 ,。SMBG的頻率應根據(jù)患者病情的實際需要來決定,，兼顧有效性和便利性。例如每日輪換進行餐前和餐后2 h的配對血糖監(jiān)測,，能夠改善患者的HbA_1c水平,，且不影響生活質量 ^{［ 361 , 362 , 363 ］} 。不同治療方案人群的毛細血管血糖監(jiān)測原則見表10 ,。

3.TIR：近年來，TIR受到廣泛關注,。TIR是指24 h內葡萄糖在目標范圍內（通常為3.9~10.0 mmol/L）的時間（用min表示）或其所占的百分比,，可由CGM數(shù)據(jù)或SMBG數(shù)據(jù)（至少每日7次血糖監(jiān)測）計算 ^{［ 370 ］} 。多項觀察性研究結果顯示,，TIR與糖尿病微血管并發(fā)癥^{［ 371 , 372 ］} ,、心血管疾病（CVD）的替代標志物 ^{［ 373 ］} ,、糖尿病周圍神經(jīng)病變 ^{［ 374 ］} 及妊娠結局 ^{［ 375 ］} 顯著相關,。此外，一項大型隊列研究顯示,，TIR與T2DM患者心血管死亡及全因死亡顯著相關 ^{［ 376 ］} ,。因此,，TIR可作為評價血糖控制的有效指標 ^{［ 377 ］} 。目前推薦大多數(shù)T1DM及T2DM患者的TIR控制目標為>70% ^{［ 369 ］} （表12）,，但應注意個體化,，同時關注低血糖以及血糖波動 ^{［ 378 , 379 ］} 。嚴格的TIR（血糖水平3.9~7.8 mmol/L的時間）是近年來新提出的一項指標,，血糖控制目標范圍更加嚴格,，特別是平均血糖<7.8 mmol/L或需要接近正常血糖，更加接近健康人的血糖生理特點,，也可作為血糖評價的指標之一 ^{［ 380 , 381 ］} ,。

二、注射技術

1.胰島素注射裝置和注射技術：胰島素治療是糖尿病管理中不可或缺的組成部分,，胰島素注射技術是實施胰島素治療的基礎,。常用的胰島素注射裝置包括胰島素注射筆（胰島素筆或特充裝置）和胰島素注射器 ^{［ 386 ］} 。腹部,、大腿外側,、上臂外側、臀部外上側皮下組織是人體適合注射胰島素的部位,。胰島素注射可能會出現(xiàn)注射部位疼痛,、淤血,、皮膚色素沉著、脂肪萎縮和皮下脂肪增生等并發(fā)癥,。胰島素注射相關皮下脂肪增生是胰島素治療過程中的常見并發(fā)癥之一,，會導致注射部位胰島素吸收減少，胰島素日劑量增加,，血糖波動增大,。導致胰島素注射相關皮下脂肪增生的危險因素包括：重復使用注射針頭、不規(guī)范輪換或未更改注射部位,、胰島素種類,、注射頻次和針頭長度等 ^{［ 387 ］} 。

為了減少注射并發(fā)癥的發(fā)生,，需定期輪換注射部位,。在腹部、上臂,、大腿外側和臀部這4個區(qū)域之間的輪流注射叫大輪轉,；在每個部位內的小范圍輪轉叫做小輪轉。不同注射部位宜每個月進行輪換,；同一注射部位可分為多個等分區(qū)域,，每周使用一個等分區(qū)域并始終按同一方向輪換，連續(xù)兩次注射的部位間隔應>1 cm,。如果皮膚表面到肌肉的距離小于或等于針頭長度時,，需要捏皮或調整注射角度，以提高注射安全性,。研究表明,，通過教育，患者掌握正確的胰島素注射技術,、避免直接注射在皮下脂肪增生的部位,、正確輪換注射部位以及避免重復使用針頭等措施能夠有效減輕皮下脂肪增生程度 ^{［ 388 ］} 。無針注射器也是胰島素注射的一種方式,。

2.胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）類藥物的注射技術：GLP-1RA皮下注射部位可選擇大腿,、腹部或上臂。GLP-1RA類藥物的注射針頭與胰島素針頭通用,，大部分注射技巧及針頭使用方法與胰島素注射相似,。為盡可能減少注射相關并發(fā)癥的發(fā)生，亦需定期輪換注射部位,，包括不同注射部位之間的輪換和同一注射部位內的輪換,，以及避免針頭重復使用。

（一）胰島素泵治療的定義

本章節(jié)提到的胰島素泵治療是指持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,，即采用人工智能（AI）控制的胰島素輸注裝置，以程序設定的速率持續(xù)皮下輸注胰島素,，最大程度地模擬人體胰島素的生理性分泌模式,，從而達到更好地控制血糖的一種胰島素治療方法。

（二）胰島素泵簡介

1.裝置：胰島素泵一般由電池驅動的機械泵系統(tǒng),、儲藥器,、與之相連的輸液管、可埋入患者皮下的輸注裝置以及含有微電子芯片的AI控制系統(tǒng)構成,。在工作狀態(tài)下,，機械泵系統(tǒng)接收控制系統(tǒng)的指令，驅動儲藥器后端的活塞,，將胰島素通過輸液管道輸入皮下,。

2.分類：根據(jù)胰島素泵有無導管分為導管式和貼敷式，導管式胰島素泵又分為經(jīng)典胰島素泵和CGM支持的胰島素泵,，CGM支持的胰島素泵又稱傳感器增強型胰島素泵（SAP）,。根據(jù)胰島素泵能否基于CGM的數(shù)據(jù)自動計算并調整胰島素輸注劑量，分為開環(huán)式和閉環(huán)式,。

3.貼敷式胰島素泵：設備去除了胰島素輸注管路，同時將輸注留置針集合成底板,，直接貼敷佩戴于皮膚上,，輸注由單獨的智能設備無線控制。SAP是將胰島素泵,、實時CGM和糖尿病信息管理軟件整合為一體,，又稱“3C”療法。SAP的出現(xiàn)是閉環(huán)系統(tǒng)研發(fā)道路上重要的一步,。SAP不但具有經(jīng)典胰島素泵的功能,，還能提供高、低血糖報警和預警功能,。實時動態(tài)胰島素泵雖已部分整合了CGM功能,，但仍無法根據(jù)CGM數(shù)值自動調整胰島素輸注的劑量，用戶仍需手動查看血糖和調整血糖,。

對不同胰島素泵技術的比較研究結果顯示,，閉環(huán)式胰島素泵或人工胰腺系統(tǒng)降糖效果優(yōu)于傳統(tǒng)胰島素泵和SAP,，雙激素（胰島素+胰升糖素）泵治療患者其TIR顯著高于傳統(tǒng)胰島素泵 ^{［ 389 ］} 。

（三）胰島素泵治療的適應證和禁忌證

胰島素泵原則上適用于所有需要應用胰島素治療的糖尿病患者,，有些情況下,，即使是短期使用胰島素泵強化治療，也可以帶來更多獲益,。

1.長期胰島素泵治療：適用于T1DM患者,，需要長期多次胰島素注射治療的T2DM患者，以及需要長期胰島素替代治療的其他類型糖尿?。ㄈ缫认偾谐g后等）,。

2.短期胰島素泵治療：（1）住院期間所有需要胰島素強化治療的糖尿病患者；（2）需要短期胰島素強化治療的新診斷或已診斷的T2DM患者,；（3）T2DM患者伴應激狀態(tài),；（4）GDM、糖尿病合并妊娠,、糖尿病患者孕前準備,。

3.不適合胰島素泵治療的人群及禁忌證：（1）不需要胰島素治療的糖尿病患者；（2）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）急性期,、高滲性昏迷急性期,；（3）伴有嚴重循環(huán)障礙的高血糖患者；（4）對皮下輸液管或膠布過敏的糖尿病患者,；（5）不愿長期皮下埋置輸液管或長期佩戴泵,，心理上不接受胰島素泵治療的患者；（6）患者及其家屬缺乏相關知識,，接受培訓后仍無法正確掌握使用者,；（7）有嚴重心理障礙或精神異常的糖尿病患者；（8）生活無法自理,，且無監(jiān)護人的年幼或老年糖尿病患者,；（9）沒有SMBG條件或不接受家庭SMBG的糖尿病患者。

（四）胰島素泵治療的優(yōu)勢

胰島素泵治療可以有效降低血糖,，縮短血糖達到控制目標的時間,，降低低血糖發(fā)生風險，改善血糖波動,。長期胰島素泵治療可降低糖尿病慢性并發(fā)癥風險,，改善患者的生活質量 ^{［ 390 ］} 。

（五）胰島素泵的設定

使用CSII前,，首先要根據(jù)患者的具體情況確定每日的胰島素總量,。未接受過胰島素治療的患者胰島素初始劑量的計算，根據(jù)不同糖尿病類型進行初步的劑量設置。T1DM患者,，每日總量（U）=體重（kg）×（0.4~0.5 U/kg）,；T2DM患者，每日總量（U）=體重（kg）×（0.5~0.8 U/kg）,。對于胰島素泵治療前接受每日多次胰島素注射治療的患者,，可根據(jù)既往的胰島素方案估算。因胰島素泵治療時的胰島素用量較一天多次胰島素注射方式低,，因此,，可根據(jù)患者的實際情況適當下調。一般而言,，基礎輸注量占全天胰島素總量的40%~60%,，可以按需將24 h分為若干個時間段，分別設置不同的輸注速率,。餐前大劑量可按照1/3,、1/3、1/3分配,。胰島素泵佩戴初期應嚴密監(jiān)測血糖,，根據(jù)血糖變化調節(jié)胰島素泵的設置，包括基礎輸注量和各個時間段的輸注率以及餐前大劑量 ^{［ 391 ］} ,。

第十二章 糖尿病急性并發(fā)癥

（一）臨床表現(xiàn)

DKA分為輕度、中度和重度,。僅有酮癥而無酸中毒稱為糖尿病酮癥,；輕、中度DKA除酮癥外,，還有輕度至中度酸中毒,；重度DKA是指酸中毒伴意識障礙（DKA昏迷），或雖無意識障礙,，但血清碳酸氫根<10 mmol/L,。

DKA常呈急性起病。在DKA起病前數(shù)天可有多尿,、煩渴多飲和乏力癥狀的加重,，失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐,、腹痛,，常伴頭痛、煩躁,、嗜睡等癥狀,，呼吸深大，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）,；病情進一步發(fā)展,，出現(xiàn)嚴重失水現(xiàn)象，尿量減少,、皮膚黏膜干燥,、眼球下陷，脈快而弱,，血壓下降,、四肢厥冷；到晚期,，各種反射遲鈍甚至消失,，終至昏迷。

（二）實驗室及其他檢查

首要的檢查應包括：血常規(guī),、血糖,、尿素氮、肌酐,、血酮,、電解質、血滲透壓,、血氣分析,、尿常規(guī)、尿酮,、心電圖等,。疑有感染者需做病原學檢查。酮體的檢測推薦采用血酮,，若不能檢測血酮,，尿酮檢測可作為備用。

（三）診斷

DKA的嚴重程度根據(jù)血糖水平,、血β-羥丁酸水平,、動脈血pH值、血碳酸氫根水平和意識狀態(tài)改變程度分為輕度,、中度或重度（表13） ^{［ 393 ］} 。

第十三章 心血管疾病及危險因素管理

第十四章 糖尿病慢性并發(fā)癥

（一）診斷與分級

目前推薦使用的最新臨床分級標準為美國眼科學會2019年發(fā)布的《糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）國際臨床分級標準》 ^{［ 504 ］} ,。DR患者的治療和管理是根據(jù)DR病變的嚴重程度以及是否存在糖尿病性黃斑水腫（DME）和類型進行的。DR的國際臨床分級標準見表15 ,。DME的分級標準見表16 ,。

（一）分型及臨床表現(xiàn)

1.彌漫性神經(jīng)病變

（1）DSPN：包括小纖維神經(jīng)病變（SFN）,、大纖維神經(jīng)病變和混合纖維神經(jīng)病變，約20%的糖尿病患者會出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛（亦稱為痛性DSPN ^{［ 534 ］} ）,。一般表現(xiàn)為對稱性多發(fā)性感覺神經(jīng)病變,，最開始影響下肢遠端,，隨著疾病的進展,，逐漸向近端發(fā)展，形成典型的“襪套樣”和“手套樣”感覺,。

（2）DAN：包括心血管自主神經(jīng)病變（CAN）,、胃腸道及泌尿生殖系統(tǒng)DAN,，還可出現(xiàn)泌汗功能障礙、無癥狀低血糖,、瞳孔功能異常等,。

2.單神經(jīng)病變：可累及單顱神經(jīng)或周圍神經(jīng)。糖尿病單神經(jīng)病變常累及正中神經(jīng),、尺神經(jīng),、橈神經(jīng)和腓總神經(jīng) ^{［ 537 ］} 。顱神經(jīng)病變較少見,，一般為急性起病 ^{［ 538 ］} ，最容易累及動眼神經(jīng),，表現(xiàn)為上瞼下垂,，累及其他顱神經(jīng)（包括滑車神經(jīng),、三叉神經(jīng)、展神經(jīng)等）時表現(xiàn)為面癱,、面部疼痛,、眼球固定等，可在幾個月內自行緩解 ^{［ 537 ］} ,。

3.神經(jīng)根神經(jīng)叢病變：又稱糖尿病性肌萎縮癥或糖尿病性多神經(jīng)根神經(jīng)病變,，通常累及腰骶神經(jīng)叢 ^{［ 539 , 540 , 541 ］} ?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為大腿單側劇烈疼痛和體重減輕,，然后是運動無力、肌萎縮,，該疾病通常呈自限性 ^{［ 540 , 541 ］} ,。

（二）篩查和診斷

篩查與診斷主要針對彌漫性神經(jīng)病變的DSPN及DAN進行，由于單神經(jīng)病變及神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變少見,，不作常規(guī)篩查,。

1.DSPN：DSPN的篩查評估包括詳細的病史采集及5項篩查。T2DM患者在確診時,、T1DM患者在確診后5年均應接受DSPN的篩查,，此后至少每年接受1次篩查。在臨床表現(xiàn)不典型,、診斷不明或疑有其他病因時,，建議患者到神經(jīng)內科專科就診,，或進行神經(jīng)電生理檢查評估,。

（1）DSPN的5項篩查：在臨床工作中聯(lián)合應用踝反射、振動覺,、壓力覺,、針刺痛覺及溫度覺5項檢查來篩查DSPN，兩種或以上檢查相結合,，可提高檢測DSPN的靈敏度和特異度 ^{［ 542 ］} ,。128 Hz音叉檢查振動覺、10 g尼龍絲試驗檢查壓力覺和踝反射可用于評估大纖維神經(jīng)功能,，而溫度覺或針刺痛覺可用于評估小纖維神經(jīng)功能,。

（2）DSPN的電生理檢查：通常情況下，DSPN的診斷主要依據(jù)病史,、臨床癥狀和體征,；只有在臨床表現(xiàn)不典型、診斷不明或疑有其他病因時，建議患者于神經(jīng)內科?？凭驮\,，或進行神經(jīng)電生理檢查評估。典型的DSPN神經(jīng)電生理主要表現(xiàn)為神經(jīng)傳導的異常,，表現(xiàn)為感覺神經(jīng)動作電位波幅降低,、感覺神經(jīng)傳導速度減慢；可有復合肌肉動作電位波幅降低及運動神經(jīng)傳導速度減慢,。

（3）SFN的評估方法：①皮膚活檢PGP 9.5免疫組織化學染色表皮神經(jīng)纖維密度減少是診斷SFN的“金標準” ^{［ 543 ］} ,。②定量感覺測定是評估SFN的可靠手段 ^{［ 544 ］} ，可以定量評估深感覺和痛溫覺的異常,，其中足部熱覺和（或）冷覺閾值異常為診斷SFN的標準之一,。此外，角膜共聚焦顯微鏡 ^{［ 545 , 546 ］} ,、皮膚交感反應也可用于評估SFN,。

（4）診斷：

①診斷依據(jù)：

a.具有明確的糖尿病病史。

b.在確診糖尿病時或確診之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變,。

c.出現(xiàn)神經(jīng)病變的臨床癥狀,，如疼痛、麻木,、感覺異常等,，5項檢查（踝反射、振動覺,、壓力覺,、溫度覺、針刺痛覺）中任一項異?？梢栽\斷,；若無臨床癥狀，則5項檢查任意2項異常也可診斷,。

d.除外其他原因所致的神經(jīng)病變,，包括具有神經(jīng)毒性的藥物、維生素B12缺乏,、頸腰椎疾病,、腦梗死、慢性炎癥性脫髓鞘性神經(jīng)病變,、遺傳性神經(jīng)病變和血管炎,、感染及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。

如根據(jù)以上檢查仍不能確診,，需要進行鑒別診斷時,，可以進行神經(jīng)電生理檢查 ^{［ 293 ,， 529 ， 547 ］} ,。

②DSPN的診斷分層 ^{［ 548 ］} ：

a.確診：有DSPN的癥狀或體征,，同時神經(jīng)傳導速度測定或小纖維神經(jīng)功能檢查異常,。

b.臨床診斷：有DSPN的癥狀和1項陽性體征,，或無癥狀但有2項以上陽性體征。

c.疑似：有DSPN的癥狀或體征（任意1項）,。

d.亞臨床：無癥狀和體征,，僅神經(jīng)傳導速度測定或小纖維神經(jīng)功能檢查異常。

③SFN診斷標準 ^{［ 548 ］} ：

a.確診：存在長度依賴性小纖維損傷的癥狀和臨床體征,，踝部表皮神經(jīng)纖維密度改變和（或）足部定量感覺測定溫度覺閾值異常,，同時神經(jīng)傳導測定正常。

b.臨床診斷：存在長度依賴性小纖維損傷的癥狀和臨床體征,，同時神經(jīng)傳導測定正常,。

c.疑似：存在長度依賴性小纖維損傷的癥狀和（或）臨床體征。

④DSPN的臨床診斷流程：主要根據(jù)臨床癥狀和體征,，臨床診斷有疑問時,，可以進行神經(jīng)電生理檢查等。DSPN的診斷流程見圖7 ^{［ 293 ］} ,。

2.糖尿病自主神經(jīng)病變

（1）CAN：早期可無癥狀,，晚期可表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下心動過速、直立性低血壓,、暈厥,、無癥狀型心肌梗死、心臟驟停甚至猝死 ^{［ 549 , 550 ］} ,?？梢圆捎眯穆首儺惣绑w位變化時血壓測定、24 h動態(tài)血壓監(jiān)測等方法協(xié)助診斷 ^{［ 529 ,， 550 ］} ,。心血管自主神經(jīng)反射試驗可作為診斷CAN的“金標準” ^{［ 551 ］} 。目前心血管自主神經(jīng)反射試驗可用心臟自主神經(jīng)功能檢測系統(tǒng)來檢測,，這種方法更加便捷和準確,。

（2）消化系統(tǒng)DAN：表現(xiàn)為食管動力障礙、胃食管反流,、胃輕癱,、腹瀉、大便失禁和便秘等,。在診斷胃輕癱之前需排除胃排出道梗阻或其他器質性原因,。胃電圖,、胃排空核素顯像檢查等有助于胃輕癱的診斷 ^{［ 529 ， 552 ］} ,，其中胃排空核素顯像檢查可作為診斷胃輕癱的“金標準” ^{［ 553 ］} ,。此外，胃排空呼氣試驗作為無創(chuàng),、簡便和可靠的評價胃排空的手段,，準確度接近胃排空核素顯像 ^{［ 481 ］} 。

（3）泌尿生殖系統(tǒng)DAN：表現(xiàn)為性功能障礙和膀胱功能障礙,。性功能障礙在男性可導致勃起功能障礙和（或）逆向射精,，在女性表現(xiàn)為性欲減退、性交疼痛,。勃起功能障礙的檢查包括陰莖多普勒超聲,、陰莖球-海綿體反射以及陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位等 ^{［ 552 ］} ，且應在排除其他原因（如性腺機能減退）后診斷,。膀胱功能障礙表現(xiàn)為尿頻,、尿急、尿流速降低,、尿潴留及尿路感染等 ^{［ 529 ］} ,，膀胱測壓、尿動力學檢查等可輔助診斷糖尿病膀胱DAN ^{［ 554 ］} ,，超聲檢查可判定膀胱容量,、殘余尿量，有助于診斷糖尿病神經(jīng)源性膀胱 ^{［ 293 ］} ,。

（4）其他DAN：表現(xiàn)為出汗減少,，導致患者皮膚干燥、龜裂,，增加發(fā)生感染的風險,，也可表現(xiàn)為多汗；對低血糖感知減退或無反應,，低血糖恢復的過程延長,，嚴重時可危及生命；瞳孔反應顯著下降,，主要表現(xiàn)為水平瞳孔直徑減小,、使用滴眼液后瞳孔大小不均等。

（三）治療

1.針對病因及發(fā)病機制的治療 ^{［ 529 ,， 555 ］：}

（1）血糖控制：積極嚴格地控制高血糖并減少血糖波動是預防和治療糖尿病神經(jīng)病變的最重要措施,。

（2）營養(yǎng)神經(jīng)：包括甲鈷胺、B族維生素等,，可以促進髓鞘形成和軸突再生,，修復損傷的神經(jīng)細胞,。

（3）抗氧化應激：通過抑制脂質過氧化，保護血管內皮功能 ^{［ 556 , 557 ］} ,，常用藥物為α-硫辛酸,。

（4）抑制醛糖還原酶活性：常用藥物為依帕司他 ^{［ 558 ］} 。

（5）改善微循環(huán)：通過擴張血管,、改善血液高凝狀態(tài)和微循環(huán),，提高神經(jīng)細胞的血氧供應。常用藥物為前列腺素及前列腺素類似物,、己酮可可堿,、胰激肽原酶,、巴曲酶等,。

（6）改善細胞能量代謝：常用藥物為乙酰左卡尼汀。

（7）中藥：一些具有活血化瘀作用的植物藥及中藥制劑也常用于治療糖尿病神經(jīng)病變,，如木丹顆粒等,。

治療糖尿病神經(jīng)病變的常用藥物見附錄4 。

2.疼痛管理：

（1）藥物治療：

①抗驚厥藥：包括鈣離子通道調節(jié)劑和鈉離子通道阻斷劑,。推薦首選普瑞巴林 ^{［ 499 ,， 559 , 560 ］} ，克利加巴林,、美洛加巴林或加巴噴丁也可以作為一種有效的初始治療藥物,。

②5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑：度洛西汀可以作為疼痛的初始治療藥物。

③三環(huán)類抗抑郁藥：常用藥物為阿米替林,，在治療周圍神經(jīng)病理性疼痛中有一定的效果 ^{［ 561 ］} ,。

④阿片類藥物：常用藥物為他噴他多和曲馬多。由于具有成癮性和發(fā)生其他并發(fā)癥的風險較高,，阿片類藥物不建議作為治療周圍神經(jīng)病理性疼痛的一,、二線藥物。

⑤局部用藥：局部外用藥包括辣椒素貼片和利多卡因貼劑,，可以用于疼痛管理,，提高患者生活質量 ^{［ 562 ］} 。

（2）非藥物治療：

①針灸治療：針灸對于周圍神經(jīng)病理性疼痛有一定的治療效果 ^{［ 563 , 564 ］} ,。

②電刺激治療：包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療,、脊髓電刺激治療和調頻電磁神經(jīng)刺激等。

治療痛性DSPN的常用藥物見附錄5 ,。

3. DAN的治療：

（1）CAN：嚴重CAN的患者可表現(xiàn)為直立性低血壓,，治療目的在于減輕癥狀、延長站立時間,、改善患者體能和增強日?；顒幽芰?。首先要停用或減量使用可能加重直立性低血壓癥狀的藥物，充分飲水并給予高鈉飲食 ^{［ 565 ］} ,。藥物治療包括米多君 ^{［ 566 ］} 和屈昔多巴 ^{［ 567 ］} ,，還可以用氟氫可的松 ^{［ 568 ］} 和吡啶斯的明 ^{［ 569 ］} 。藥物治療首先從小劑量單藥開始,，逐漸加量至最大耐受劑量,。

（2）胃輕癱：低纖維、低脂肪膳食,，避免使用減弱胃腸動力的藥物 ^{［ 570 ］} ,。對于嚴重的胃輕癱患者，胃復安可以改善胃動力,，但由于其嚴重的錐體外系不良反應,，應短期使用。

（3）泌尿生殖系統(tǒng)神經(jīng)病變：

①勃起功能障礙：一線藥物治療包括磷酸二酯酶5型抑制劑,，病情嚴重者可以采取經(jīng)尿道前列腺素注射,、海綿體內注射、真空裝置,、陰莖假體植入術等,。

②糖尿病神經(jīng)源性膀胱：可采用留置導尿、排尿意識訓練,、間歇導尿,、手法治療等。藥物治療包括膽堿能受體激動劑（如氨甲酰膽堿,，用于逼尿肌無力患者）,、抗膽堿能藥物（如舍尼亭，用于逼尿肌反射亢進患者）及肉毒素注射等 ^{［ 571 ］} ,。

（四）預防

戒煙及血糖,、血壓、血脂,、體重等良好的代謝管理等是預防糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生的重要措施,。定期進行神經(jīng)病變的篩查及評估，重視足部護理,，可以降低足部潰瘍的發(fā)生風險,。

四、糖尿病下肢動脈病變

（一）篩查

由于LEAD是T2DM常見、早發(fā)的心血管并發(fā)癥之一,，較非糖尿病患者早發(fā)10年，因此,，建議對于40歲以上的糖尿病患者,，應該常規(guī)進行LEAD的篩查 ^{［ 589 ］} 。伴有LEAD發(fā)病危險因素（如合并心腦血管病變,、血脂異常,、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者,，應該每年至少篩查1次,。篩查內容包括病史、足部觸診和足部臨床狀態(tài)改變,；多普勒ABI/趾肱指數(shù)（TBI）和波形可用來診斷或排除PAD,，且適用于考慮非緊急侵襲性足部手術患者的術前準備；對于有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者,，不論其年齡,，都應該進行全面的動脈病變檢查及評估 ^{［ 590 ］} 。

糖尿病患者篩查LEAD的流程見圖8 ,。

（一）診斷和分級

DF是指初診糖尿病或已有糖尿病病史的患者，足部出現(xiàn)感染,、潰瘍或組織的破壞,，通常伴有下肢神經(jīng)病變和（或）PAD ^{［ 635 ］} 。因此,，在所有的糖尿病慢性并發(fā)癥中,，DF是一種相對容易識別、預防比較有效的并發(fā)癥,。

1.分類和病因診斷：DFU可以分為神經(jīng)性（即壓力性）足潰瘍,、缺血性足潰瘍和神經(jīng)缺血性（即混合性）足潰瘍 ^{［ 636 ］} 。神經(jīng)性潰瘍常見于足部承重部位（如跖骨頭的跖面,、胼胝區(qū)）,，伴有感覺缺失或異常而局部血供良好；缺血性潰瘍常見于足部非承重部位（如足背外側,、趾尖）而局部感覺正常,，但皮膚溫度低、足背動脈和（或）脛后動脈搏動減弱或消失,；神經(jīng)缺血性足潰瘍在臨床上最為常見,，兼有神經(jīng)性與缺血性潰瘍特征。由于不同類型DFU的治療方案明顯不同,，因此明確DFU的類型非常重要,。當潰瘍出現(xiàn)在不常見分布部位,、有不典型外觀或對常規(guī)治療反應不佳時，需要進行鑒別診斷 ^{［ 637 ］} ,。

2.分級：DF一旦診斷,，臨床上應該進行分級評估，目前臨床上廣為接受的分級方法主要是Wagner分級（表20）和Texas分類（表21） ^{［ 638 ］} ,。Wagner分級方法是目前臨床及科研中應用最為廣泛的分級方法,。Texas分類方法從病變程度和病因兩個方面對DFU及壞疽進行評估，更好地體現(xiàn)了創(chuàng)面感染和缺血的情況,，相對于Wagner分級在評價創(chuàng)面的嚴重性和預測肢體預后方面更好,。近年，國際糖尿病足工作組特別推薦用于醫(yī)務人員之間溝通的SINBAD系統(tǒng)（表22） ^{［ 639 ］} ,。

2.系統(tǒng)的DF相關知識的教育：系統(tǒng)的DF相關知識教育及采取足保護措施,，不僅能減少DF高危患者DFU的發(fā)生 ^{［ 643 ］} ,，還能降低DFU的截肢率和復發(fā)率,，提高無潰瘍事件的存活率，并能降低醫(yī)療費用和提高患者生活質量 ^{［ 636 ］} ,。

DF患者及其家屬的教育內容包括：（1）加強高?；颊叩娜粘Ｗ晕易悴勘Ｗo，例如無論是在室內還是室外,，不要赤腳走路、不穿襪子,、不穿鞋子和穿薄底拖鞋,；每天洗腳，洗腳時的水溫要合適,，低于37 ℃（仔細擦干,，特別是趾間）；不宜用熱水袋,、電熱器等物品直接保暖足部,；避免赤足行走；避免自行修剪胼胝或用化學制劑來處理胼胝或趾甲,；涂抹潤膚劑,；每天換襪子；不穿高過膝蓋的襪子,；平剪趾甲,，兩側不要有過深弧度；每日自我監(jiān)測1次足皮膚溫度,，能識別早期炎癥跡象,，如果連續(xù)2 d足相應區(qū)域的溫差都比溫度閾值高2.2 ℃，應指導患者減少走動并咨詢專業(yè)醫(yī)療人員 ^{［ 644 ］} ,。（2）向患者提供足部自我保健的結構化教育（例如何時聯(lián)系醫(yī)護人員,、心理干預的作用等 ^{［ 645 ］} ），這些健康教育措施可以使患者早期發(fā)現(xiàn)DFU的前期病變,，加強自我行為管理,，并保持足部清潔，是預防DFU發(fā)生和復發(fā)的重要手段 ^{［ 641 ， 646 ］} ,。

3.指導糖尿病患者穿著合適的鞋具：給有DFU風險（足畸形或潰瘍前兆）的糖尿病患者穿適合他們足型的鞋,，必要時考慮處方超深鞋具、定制鞋和鞋墊和（或）足趾矯形器 ^{［ 647 ］} ,。給足底潰瘍已愈合但仍處于再發(fā)DFU高風險的患者處方治療鞋,，有助于降低足底的壓力；鼓勵患者在室內和室外都堅持穿戴,；適當運動,，逐步增加每日負重活動水平（步行增加1 000步/d是安全的） ^{［ 643 ］} ；定期觀察足部狀態(tài)及足底壓力的變化 ^{［ 641 ］} ,。

4.危險因素或前兆病變的治療：對于有DF危險因素或前兆的糖尿病患者,，基層醫(yī)務人員和非DF相關專科的醫(yī)務人員,，需及時安排這些患者就診于DF及相關?？疲皶r處治（如減壓鞋具,、清除胼胝,、修剪嵌甲等），必要時手術干預糾正嚴重的畸形 ^{［ 636 ,， 641 ］} ,。

（三）治療

DF的治療是一個復雜的系統(tǒng)過程，不僅需要多種藥物,、手術和康復等技術,，還需要根據(jù)療效來及時調整方案，多學科合作有助于改善患者的預后 ^{［ 640 ,， 648 ］} ,。

1.在進行DFU治療之前，首先要評估DFU性質 ^{［ 554 ］} ,。神經(jīng)性潰瘍,、輕中度缺血性潰瘍患者以內科治療為主，同時需要制動減壓,，特別要注意患者的鞋襪是否合適 ^{［ 554 ］} ,。缺血病變嚴重的患者應先接受血管微創(chuàng)介入治療或手術旁路血運重建手術，待足部血供改善后再進行潰瘍局部處理 ^{［ 649 , 650 ］} ,。

2.加強患者的護理,。對于DF患者，需要加強患者生命體征和血糖（必要時行中心靜脈壓,、血氣分析和尿量）等監(jiān)測,。糾正水,、電解質和酸堿平衡紊亂，治療水腫和營養(yǎng)不良,，維持內環(huán)境和代謝穩(wěn)定,。按照深靜脈血栓、出血,、壓瘡和麻醉風險分層評估結果,，加強圍手術期風險的防范。臥床期間,，注意足跟和外踝和對側肢體的保護 ^{［ 651 , 652 ］} ,。

3.合理降糖、降壓,、調脂和抗血小板治療,。

4.積極治療糖尿病性LEAD。

5.合理選擇抗生素進行抗感染治療,。DFU是臨床診斷,，以局部或全身體征或炎癥癥狀為基礎 ^{［ 653 ］} 。

（1）抗生素的選擇需遵循規(guī)范的使用原則,，如對于無感染癥狀,、體征的DFU，不用抗生素,；對于合并感染的DFU，應綜合考慮病原微生物學特征,、患者情況（如既往用藥史,、機體狀態(tài)和社會情況）和抗生素特性這3個方面，以抗菌譜最窄,、使用時間最短,、不良反應最少、成本最低和安全性最高為原則 ^{［ 654 ］} ,。

（2）在選擇抗生素控制感染之前,，應進行潰瘍創(chuàng)面細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，細菌培養(yǎng)方法可選擇嚴格清創(chuàng)后的棉拭子及病理組織培養(yǎng) ^{［ 655 , 656 ］} ,。在未得到細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果前,，可經(jīng)驗性地選擇抗生素?？股氐奶鎿Q根據(jù)治療后的臨床效果判斷,，若臨床效果明顯，即使藥敏試驗結果對該抗生素耐藥,，也應該持續(xù)使用該抗生素,；若臨床效果不明顯或者無效，且藥敏試驗結果對該抗生素耐藥，則根據(jù)藥敏試驗結果替換抗生素,。對于未合并骨髓炎的DFU,，抗生素治療療程1~2周；合并骨髓炎的DFU,，抗生素治療療程至少4~6周 ^{［ 653 ］} ,。如同時合并嚴重缺血，抗生素使用時間還需要適當延長1~2周 ^{［ 639 ,， 657 ］} ,。但是，如果及時手術去除感染的骨組織,，抗生素使用可以減少到2周 ^{［ 653 ,， 658 ］} 。

6.合理進行DFU的局部處理,。徹底清創(chuàng)有利于控制DFU感染和促進潰瘍愈合 ^{［ 554 ］} ,。目前臨床上有生物蛆蟲清創(chuàng)、超聲清創(chuàng),、酶促清創(chuàng),、多聚糖滴劑和葡聚糖高聚體以及水凝膠等方法用于清創(chuàng) ^{［ 659 ］} 。當清創(chuàng)到一定程度后,，可選擇潰瘍局部負壓吸引治療（包括真空輔助閉合及真空封閉引流）,，有利于肉芽生長和DFU的愈合 ^{［ 660 , 661 , 662 ］} 。當潰瘍創(chuàng)面有新鮮肉芽組織,，感染基本控制,，可以選擇生長因子 ^{［ 663 ］} 和（或）自體富血小板凝膠治療 ^{［ 664 , 665 , 666 ］} ，可加速肉芽生長和DFU的愈合,。當潰瘍肉芽生長到一定程度且周邊有上皮爬行時,，可選擇適當?shù)暮y敷料 ^{［ 667 , 668 ］} 和（或）脫細胞真皮基質 ^{［ 669 , 670 ］} 、皮膚替代物 ^{［ 671 , 672 ］} 以及脫細胞生物羊膜 ^{［ 673 ］} 治療,，促進愈合,。

7.重視足潰瘍的減壓治療。全接觸石膏是DFU（尤其足底DFU）減壓的一線方法,，甚至作為“金指標”被推薦 ^{［ 674 , 675 ］} ,。當全接觸石膏或其他不可拆卸助行器使用條件與患者條件相矛盾或患者不耐受時，考慮臨時鞋類,、個性化定制鞋墊和鞋,、限制站立和行走或用拐杖等干預措施 ^{［ 676 ］} ，有助于避免DFU加重和愈合后的DFU復發(fā) ^{［ 677 , 678 ］} ,。

8.輔助使用物理治療,。較多的循證醫(yī)學證據(jù)支持了局部氧治療或全身高壓氧治療能改善DFU的炎癥和微循環(huán)狀況,。例如，在合并LEAD的缺血性DFU患者,，高壓氧治療不能促進創(chuàng)面愈合,，但能夠降低大截肢率 ^{［ 679 ］} ；未合并LEAD的神經(jīng)性潰瘍患者,，高壓氧治療既不能加速創(chuàng)面愈合,，也不能降低DFU患者的大或小截肢 ^{［ 680 ］} 。全身高壓氧治療能夠促進創(chuàng)面愈合且降低截肢率,，死亡率無顯著差異,，但患者不良事件的發(fā)生率顯著升高（分別為17.37%和8.27%） ^{［ 681 , 682 ］} 。新近研究發(fā)現(xiàn),，局部氧治療可減少潰瘍面積,、促進創(chuàng)面愈合，改善愈合的持久性和生活質量,，且不會增加不良事件的發(fā)生 ^{［ 683 , 684 ］} ,。因此，基于現(xiàn)有研究,，氧療對于DFU治療有效,，臨床上可以根據(jù)患者情況具體考慮；基于不良事件的發(fā)生情況,，臨床推薦優(yōu)先考慮局部氧治療療法,。

9.手術是治療的重要組成部分。對于無潰瘍存在的周圍神經(jīng)病變足畸形患者,，手術干預對于患者足的機械穩(wěn)定,、協(xié)調足潰瘍長期減壓和足部保護具有重要的作用，可以預防DFU發(fā)生以及促進潰瘍愈合 ^{［ 685 ］} ,。對于部分需要進行截趾或小截肢的DFU患者，部分足截肢術仍然是主要的手術方式,，它結合解剖功能重建手術能很好地保留殘余足的功能 ^{［ 686 ］} ,。但研究發(fā)現(xiàn)，與非手術干預（包括減壓,、傷口敷料和藥物治療等）相比,，手術治療（如外科清創(chuàng)、血管再通和皮膚移植等）雖然能夠顯著促進創(chuàng)面愈合（分別為84%和60%）及縮短愈合時間（分別為6周和12周）,，但伴隨的不良事件發(fā)生率高（如19%的患者發(fā)生截肢）,，因此，臨床上是否選擇手術干預治療,，需要根據(jù)患者的特定因素,，充分考慮兩者的優(yōu),、劣勢來做出合適的選擇 ^{［ 687 ］} 。但是,，對于合并嚴重肢體感染和（或）缺血的患者而言,，及早的專業(yè)手術治療是確保其DFU愈合、保肢或降低截肢水平的關鍵性措施,，“時間就是組織,、就是肢體，甚至就是生命” ^{［ 688 ］} ,。

10.及時會診與轉診,。非DF專業(yè)的醫(yī)務人員，應掌握DF患者會診或轉診的指征,，糖尿病患者一旦出現(xiàn)以下情況,，應該立即請血管外科、骨科,、創(chuàng)面外科等相關?？漆t(yī)師會診，并及時轉診至高級別DF診治中心或有能力救治的醫(yī)院,，包括但不限于 ^{［ 639 ］} ：（1）肢體皮膚顏色急劇變化（變紅或變白）,、皮膚溫度急劇變化（變冷或變熱）、疼痛加劇,、不明原因進行性加重的腫脹,、膿毒血癥（甚至休克、意識喪失）,、播散性蜂窩組織炎,、壞死性筋膜炎、氣性壞疽,，以上這些情況需要在24 h內將患者轉診,。（2）新發(fā)深大潰瘍、原有淺表潰瘍惡化并累及骨質或關節(jié),、慢性骨髓炎逐漸加重,、部分反復發(fā)作的有嚴重足畸形的足潰瘍等。及時會診與轉診,，MDT診治有助于提高DF患者的潰瘍愈合率,，降低其截肢率和死亡率，并減少醫(yī)療費用 ^{［ 640 ,， 648 ］} ,。

第十五章 兒童和青少年糖尿病

（一）兒童和青少年T2DM的診斷

兒童和青少年T2DM患者的臨床表現(xiàn)輕重不一,，輕者僅有肥胖，往往在體檢時發(fā)現(xiàn)高血糖或尿糖陽性,，重者可出現(xiàn)酮癥,，甚至出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,。首先需要進行糖尿病診斷，之后再進行鑒別分型,。兒童和青少年T2DM的診斷標準與成人標準一致,。兒童和青少年T2DM患者一般有家族史、體型肥胖,、起病隱匿,、癥狀不明顯、無需使用胰島素治療或存在和胰島素抵抗相關的并發(fā)癥,，如黑棘皮病,、高血壓、血脂異常,、PCOS,、脂肪肝等。隨著肥胖率的升高,，T1DM患兒也常常合并超重及肥胖 ^{［ 693 , 694 ］} ,。SEARCH研究結果顯示，2008至2010年T2DM兒童起病時5.7%合并DKA ^{［ 695 ］} ,。國內研究報道,，住院青少年T2DM中DKA占比17% ^{［ 696 ］} 。因此,，兩者的鑒別有時比較困難,。對于分型困難者應進行臨床隨訪，可在1年或5年后重新評估來確定,。T2DM與T1DM主要通過臨床特征及實驗室檢查結果進行鑒別,，此外還需要與單基因糖尿病相鑒別（表24）。兒童和青少年T2DM在診斷的同時要注意,，是否存在伴發(fā)病或并發(fā)癥,，包括高血壓、微量白蛋白尿,、眼底病變等,，以及睡眠呼吸障礙、血脂異常和肝臟脂肪變性等,。

二,、特殊類型糖尿病

第十六章 1型糖尿病

一,、流行病學

T1DM的發(fā)病率及患病率在全球和我國均呈逐年上升趨勢，發(fā)病率在不同國家和地區(qū)間差異較大 ^{［ 721 , 722 , 723 ］} ,。全球和我國兒童及青少年糖尿病仍以T1DM為主,，約占兒童和青少年糖尿病的80%~90% ^{［ 724 , 725 ］} 。2010至2013年進行的T1DM China研究發(fā)現(xiàn),，我國0~14歲年齡組發(fā)病率為1.93/10萬人年,，發(fā)病率高峰在10~14歲年齡組 ^［ 9 ］ 。我國T1DM的發(fā)病率增長速度快,，15歲以下人群的T1DM發(fā)病率在過去20年增長了近4倍,。盡管中國仍然是全球T1DM發(fā)病率低的國家之一,，但我國人口基數(shù)大,，T1DM的兒童青少年患病人數(shù)居全球第四位 ^{［ 726 ］} 。

T1DM China研究 ^［ 9 ］ 顯示,，我國全年齡組人群T1DM的發(fā)病率為1.01/10萬人年,，15~29歲組為1.28/10萬人年，30歲及以上組為0.69/10萬人年,。就絕對患病人數(shù)而言,，成年患者占比大，年齡≥20歲患者占新發(fā)T1DM人群的65.3%,。

值得注意的是,，成人隱匿性自身免疫糖尿病（LADA）是我國成人T1DM的主要亞型,，其人數(shù)是經(jīng)典T1DM的2倍,，約為1 000萬，居世界首位 ^{［ 727 ］} ,。全國多中心的流行病學調查結果顯示,，在臨床新診斷的“2型糖尿?。═2DM）”患者中，15~29歲組LADA的患病率高達11.7% ^{［ 728 ］} ,，30歲以上組的患病率為5.9% ^{［ 729 ］} ,。

T1DM的發(fā)生與環(huán)境及氣候、病毒感染等均有關 ^［ 37 ］ ,。

二,、臨床分期

隨著對T1DM疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的認識，T1DM臨床分期系統(tǒng)被提出并逐步優(yōu)化,，可以分為3個時期（表26） ^{［ 730 ］} ,。

1期是指個體存在≥兩種胰島自身抗體，包括胰島素自身抗體（IAA）,、谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）,、蛋白酪氨酸磷酸酶抗體（IA-2A）、鋅轉運體8抗體（ZnT8A）,、胰島細胞抗體（ICA）等,，提示已存在自身免疫異常，但血糖尚可維持在正常范圍,，無臨床癥狀,。1期發(fā)展為有癥狀的T1DM的5年總體風險為44%，發(fā)病風險和起病時間與自身抗體的數(shù)量,、滴度和特異性以及血清轉化年齡（抗體轉陰的年齡）和遺傳易感性等密切相關,，差異較大 ^{［ 731 ］} 。

2期定義為在1期具有多種胰島自身抗體的基礎上,，發(fā)生了血糖異常,，但尚未達到糖尿病診斷標準。2期患者2年內發(fā)展為癥狀性T1DM的風險約60%,，5年內風險高達75% ^{［ 732 ］} ,。針對高危人群進行胰島自身抗體的檢測篩查亞臨床期T1DM，可以實現(xiàn)早期診斷和降低糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的發(fā)生風險 ^{［ 733 , 734 ］} ,。

三,、診斷

有如下表現(xiàn)之一者，可根據(jù)臨床特征判定為疑診T1DM患者 ^［ 37 ］ ,，包括：（1）診斷年齡較?。?lt;35歲）；（2）體重指數(shù)（BMI）較低（<25 kg/m ²）,；（3）非意愿性體重減輕,；（4）酮癥酸中毒；（5）起病時血糖升高明顯，需要啟動胰島素治療,；（6）合并T1DM家族史或自身免疫性疾病史等,。

從病因分型角度，T1DM包括自身免疫性T1DM和特發(fā)性T1DM,。鑒于部分LADA患者的早期臨床表現(xiàn)與T2DM有較大重疊,，建議對所有新發(fā)患者檢查GADA以篩查自身免疫性T1DM；對于臨床疑診T1DM患者,，建議完善GADA,、IA-2A、IAA,、ZnT8A和ICA 5個胰島自身抗體的檢測以提高診斷率 ^{［ 28 ,， 38 ］} 。自身免疫性T1DM在病因上存在胰島的自身免疫破壞,，以胰島自身抗體陽性或胰島抗原特異性T細胞陽性為特征,。約有15%~20%的患者體內一直檢測不到胰島自身抗體或其他的免疫學證據(jù)，可診斷為特發(fā)性T1DM ^{［ 735 ］} ,。近年來隨著基因檢測等研究手段的普及,，越來越多的報道證實，特發(fā)性T1DM其實是一類病因未明的糖尿病的暫時性診斷,。約20%年輕起病的特發(fā)性T1DM患者基因檢測被診斷為單基因糖尿病 ^{［ 736 ］} ,；我國的一組特發(fā)性T1DM患者中，青少年起病的成人型糖尿?。∕ODY）占比高達22% ^{［ 737 ］} ,；還有部分患者存在GAD65等胰島抗原反應性T細胞 ^{［ 736 ］} 。對于起病年齡<20歲,、胰島自身抗體陰性者,，或起病年齡20~30歲、胰島自身抗體陰性,、起病時非肥胖者,，應開展基因檢測,，以排查單基因糖尿病,。如基因檢測陰性，且隨訪中C肽處于較低水平或C肽快速下降,，則考慮診斷為特發(fā)性T1DM ^{［ 736 ］} ,。暴發(fā)性T1DM是急性起病的T1DM，東亞人多見,，標準如下 ^{［ 738 ］} ：（1）高血糖癥狀出現(xiàn)1周內發(fā)展為酮癥或酮癥酸中毒,；（2）首診血糖水平≥16 mmol/L，且HbA_1c<8.7%,；（3）空腹血C肽水平<100 pmol/L和（或）負荷后血C肽水平<170 pmol/L,。

四,、綜合管理

1.糖尿病自我管理教育與支持（DSMES）：T1DM患者及其照護者應在診斷時和之后接受DSMES ^{［ 739 , 740 ］} 。實施DSMES的教育者應由多學科管理團隊組成,，團隊的核心成員需包括糖尿病?？漆t(yī)師或兒科內分泌醫(yī)師、營養(yǎng)師,、經(jīng)系統(tǒng)培訓與認證的T1DM教育師或糖尿病?？谱o士。DSMES是一個持續(xù)性的過程,，需要定期對患者和家屬進行重新評估,，根據(jù)患者的實際情況進行動態(tài)調整，在不同生命階段或特殊時期幫助患者掌握相應的知識和技能 ^{［ 741 , 742 , 743 ］} ,。對于兒童青少年T1DM患者,，兒科糖尿病管理團隊應與青少年及其父母或護理人員合作，確保在此期間不會過早地將自我管理任務轉移給青少年 ^{［ 744 ］} ,。此外,，有必要評估負責照顧和監(jiān)督糖尿病兒童的日托工作者、學校護士和學校工作人員的教育需求和技能,，并為他們提供培訓 ^{［ 745 ］} ,。

2.醫(yī)學營養(yǎng)治療：所有T1DM患者均應接受個性化醫(yī)療營養(yǎng)治療，作為整體治療計劃的重要組成部分,，以滿足營養(yǎng)需求,，并達到最理想的代謝目標 ^{［ 164 ］} 。膳食成分會影響餐后血糖波動,，T1DM患者應接受包括碳水化合物計數(shù)法在內的全面營養(yǎng)教育,，同時考慮蛋白質和脂肪所需的胰島素，做到靈活調整餐時胰島素劑量,，以減少餐后血糖波動 ^{［ 746 , 747 ］} ,。建議由經(jīng)驗豐富的注冊營養(yǎng)師在診斷時進行全面的營養(yǎng)教育，至少每年更新1次,，并根據(jù)需要進行更新,，以評估熱量和營養(yǎng)攝入與體重狀況和心血管疾病（CVD）風險因素的關系,，并告知宏量營養(yǎng)素的選擇,。

3.運動治療：推薦運動計劃之前，需要對患者的健康狀況,、風險因素進行綜合評估,，根據(jù)評估結果進行個性化的推薦（例如活動的類型、強度和持續(xù)的時間等）。建議成年T1DM患者每周進行中等或以上強度水平的有氧運動至少達150 min,。建議兒童青少年T1DM患者每天進行60 min的中等至高強度有氧運動,，每周至少進行3 d的高強度肌肉強化和骨骼強化活動 ^{［ 37 ， 741 ］} ,。在運動前,、運動中和運動后，通過血糖儀或持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）進行頻繁的血糖監(jiān)測,，對于預防,、檢測和治療與運動相關的低血糖和高血糖癥非常重要 ^{［ 748 ］} 。所有T1DM患者需要了解在運動期間,、之后和夜間預防和處理低血糖的策略 ^［ 37 ］ ,。

4.血糖監(jiān)測及控制目標：所有T1DM患者應每日多次監(jiān)測血糖水平（通過血糖儀監(jiān)測每日4~10次或CGM），包括飯前,、睡前以及在特定情況下（如體育活動,、駕駛或出現(xiàn)低血糖癥狀） ^{［ 749 ］} 。對于能夠安全使用CGM的患者,，應在診斷時或盡快為其提供實時CGM或間歇掃描CGM用于糖尿病管理 ^{［ 739 ,， 748 ］} 。

血糖目標應該個性化,。在避免低血糖的基礎上,，應使大部分患者的糖化血紅蛋白（HbA_1c）<7.0%，葡萄糖在目標范圍內時間（TIR）>70%,。對于經(jīng)常出現(xiàn)低血糖或無癥狀低血糖的患者,，可適當放寬標準，使HbA _1c<7.5%~8.0% ^{［ 97 ,， 750 , 751 ］} ,。建議盡可能將最近14 d（或更長時間）使用CGM的血糖指標與HbA_1c結合用以評估血糖控制 ^{［ 752 ］} 。對大多數(shù)T1DM患者,，TIR應該在70%以上,。葡萄糖低于目標范圍時間（TBR）分為低于3.9 mmol/L和低于3.0 mmol/L，分別建議<4%和<1%,。葡萄糖高于目標范圍時間（TAR）分為高于10.0 mmol/L和高于13.9 mmol/L,，分別建議<25%和<5% ^{［ 752 , 753 ］} 。

5.心理社會護理：在診斷和常規(guī)隨訪期間,，應使用適合年齡的標準化和經(jīng)過驗證的工具篩查T1DM的心理社會問題（如糖尿病困擾,、抑郁癥狀和焦慮癥狀）,、家庭因素和可能影響糖尿病管理的行為健康問題 ^{［ 754 ］} ,。當發(fā)現(xiàn)心理癥狀時，可能需要轉診給心理健康專業(yè)人員。心理健康專業(yè)人員應被視為糖尿病跨專業(yè)團隊的組成部分,。

6.校園管理：由于兒童青少年大部分時間都在學校和（或）日托中心,，因此培訓學校或日托人員,，使其根據(jù)兒童青少年的個性化糖尿病醫(yī)療管理計劃提供護理,，對于優(yōu)化糖尿病管理和安全至關重要 ^{［ 755 ］} ?！吨袊?型糖尿病在校管理手冊》可以提供參考 ^{［ 744 ］} ,。

7.胰島素治療：T1DM患者優(yōu)先使用每日多次胰島素注射（基礎胰島素聯(lián)合餐時胰島素）或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）進行治療。推薦T1DM患者使用胰島素類似物以降低低血糖風險,。胰島素的注射工具也從傳統(tǒng)注射器逐漸向具有記憶功能的注射筆,、無針注射器、胰島素泵過渡,，自動胰島素輸注系統(tǒng)的問世有助于幫助T1DM患者進一步減少低血糖并控制高血糖 ^{［ 391 ,， 756 ］} 。目前,，自動胰島素輸注系統(tǒng)尚未在我國批準使用,。T1DM患者可根據(jù)家庭的情況、愿望和需求酌情選擇設備,。T1DM患者應學會并使用碳水化合物計數(shù)法,，靈活調整餐時胰島素劑量，以減少餐后血糖波動,。

8.胰腺（島）移植：胰腺（島）移植可以改善T1DM患者的糖代謝,，穩(wěn)定或逆轉糖尿病慢性并發(fā)癥，提高患者的生活質量和長期生存率,。經(jīng)胰島素強化治療后仍然血糖控制不佳,，反復出現(xiàn)DKA或嚴重低血糖的T1DM患者可采用胰腺（島）移植 ^{［ 757 , 758 ］} 。近年來有研究者將人多能干細胞定向分化成胰島細胞,，有望解決供體缺乏等問題,，是胰島移植的新方向。

9.微血管并發(fā)癥及心血管風險因素的篩查與管理：推薦病程3~5年的兒童T1DM患者在10歲或青春期開始后（以較早者為準）,，以及病程>5年的患者進行微血管并發(fā)癥的初次篩查 ^{［ 37 ,， 759 ］} 。如多次篩查結果陰性,，且血糖控制良好,，可每2年篩查1次。推薦對T1DM患者進行血壓,、血脂和肥胖及超重等相關心血管風險因素進行積極篩查和管理 ^{［ 760 , 761 , 762 ］} ,。

五,、三級預防

1.一級預防：T1DM一級預防的目標是針對一般人群或T1DM的一級親屬，控制各種危險因素,，防止自身免疫紊亂,。目前尚缺乏有效的一級預防措施。

2.二級預防：T1DM二級預防的目標人群是1期或2期T1DM,，主要目的是阻滯或延緩已發(fā)生的自身免疫反應進程,，防止3期T1DM的發(fā)生 ^{［ 763 ］} 。目前,，Teplizumab是首個且唯一被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準用于延緩T1DM發(fā)病的二級預防療法,，適用于8歲以上的2期T1DM患者。Teplizumab是一種抗CD3單克隆抗體,，主要通過與T細胞表面的CD3結合,，通過調節(jié)T細胞的活性，抑制免疫系統(tǒng)對胰島β細胞的攻擊和破壞 ^{［ 764 ］} ,。TN-10研究顯示,，Teplizumab可延緩T1DM發(fā)病達32.5個月，有助于延緩C肽水平的下降 ^{［ 765 , 766 ］} ,。

3.三級預防：T1DM三級預防的目標人群是T1DM患者,，特別是新診斷的T1DM患者。主要目的是保護殘存的β細胞功能,，減少T1DM并發(fā)癥的發(fā)生,，降低致殘率和死亡率。建議T1DM患者在嚴密監(jiān)測血糖的基礎上使用強化胰島素治療方案,，確保在盡可能安全的情況下使血糖控制目標接近正常,，以減少并發(fā)癥風險 ^{［ 767 , 768 ］} 。潛在的保護β細胞功能的方法包括免疫調節(jié)藥物,、調節(jié)性T細胞和干細胞治療等,，尚在研究階段 ^{［ 758 ］} 。