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腎血管性高血壓指因單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈的主干或其分支狹窄性病變，使受累的腎臟缺血引起高血壓,，約占所有高血壓患者的0.5%~5%,。多數(shù)腎血管性高血壓經(jīng)治療使病變血管重新通暢后，高血壓可被治愈,，受累腎功能減退情況可以逆轉(zhuǎn),。但若高血壓患者存在腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，并不能說明其高血壓完全因腎動(dòng)脈狹窄所致,；因?yàn)榭赡芟翟l(fā)性高血壓促進(jìn)動(dòng)脈壁粥樣斑塊產(chǎn)生,，進(jìn)而造成腎動(dòng)脈的狹窄。另一方面,，血壓正常者也可有腎動(dòng)脈狹窄存在[1],。 引起腎血管性高血壓的原因很多,，常見病因有三種：動(dòng)脈粥樣硬化性病變,、纖維肌性發(fā)育異常和大動(dòng)脈炎。腎動(dòng)脈粥樣硬化可占腎動(dòng)脈狹窄病因的70%~90%,。腎動(dòng)脈粥樣硬化常見于糖尿病和有其他動(dòng)脈粥樣硬化癥患者,，50~70歲的男性患者多見，多累及腎動(dòng)脈開口和近段1/3部位,，病變進(jìn)展可致動(dòng)脈完全閉塞,、腎實(shí)質(zhì)內(nèi)動(dòng)脈彌漫性粥樣硬化，常伴隨其他血管粥樣硬化性疾病,，4%~50%的患者呈進(jìn)行性狹窄,，在年輕患者中大動(dòng)脈炎及纖維肌性發(fā)育異常為常見病因，其中大動(dòng)脈炎在我國(guó)多見,，常發(fā)生于年輕女性患者,。其他病因包括腎動(dòng)脈血栓、栓塞性疾病,、主動(dòng)脈瘤,、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、神經(jīng)纖維瘤及創(chuàng)傷等[1,2],。高血壓的病程短,，病情進(jìn)展快或高血壓病程較長(zhǎng)但突然惡化。無高血壓的家族史,；一般降壓藥物治療效果不佳,；大動(dòng)脈炎或纖維肌性發(fā)育異常；好發(fā)于青年女性,，50歲以上男性患者多為動(dòng)脈粥樣硬化所致,。大部分患者為嚴(yán)重的高血壓,，收縮壓高于200 mmHg和（或）舒張壓高于120 mmHg者約占60%,，以舒張壓明顯增高為特點(diǎn)，腎動(dòng)脈狹窄越嚴(yán)重舒張壓越高,。約40%~80%的腎血管性高血壓患者在上腹部正中或臍兩側(cè)各2~3 cm范圍內(nèi)，偶有在背部第二腰椎水平處可聽到粗糙響亮的收縮期雜音或收縮期與舒張期雙期雜音,。雜音強(qiáng)弱與腎動(dòng)脈狹窄程度無平行關(guān)系,。腹部雜音并非腎動(dòng)脈狹窄的特有體征，部分原發(fā)性高血壓或年齡>50歲者亦可在上腹部聽到輕度血管雜音,，大部分患者有高血壓視網(wǎng)膜病變，表現(xiàn)為小動(dòng)脈狹窄,、痙攣或硬化,。病情急驟者病變可特別顯著，可有視網(wǎng)膜出血,、滲出。大動(dòng)脈炎患者眼底有特異性改變,，分三期：①血管擴(kuò)張期,；②吻合期；③并發(fā)癥期,。臨床表現(xiàn)多樣化。有的患者表現(xiàn)為頭昏,、暈厥,、視力障礙，甚至腦血栓,、偏癱,、腦缺血的癥狀；有的患者表現(xiàn)為肢體缺血的癥狀,，上肢較下肢多見,，表現(xiàn)為無脈,、兩側(cè)肢體收縮壓差別增大、頸部聞及二級(jí)以上血管雜音和（或）觸及震顫,，患側(cè)肢體無力,、發(fā)涼、酸痛,、易疲勞或間歇性跛行,。大動(dòng)脈炎處于活動(dòng)期時(shí)還可出現(xiàn)發(fā)熱、末梢血白細(xì)胞增高,、血沉增快,、貧血等癥狀。多發(fā)生于纖維肌性發(fā)育異常者,，為動(dòng)脈瘤血栓形成致。表現(xiàn)為血壓急驟增高,，腰背痛,、惡心、嘔吐,、發(fā)熱,，可伴血尿、蛋白尿,，但腎功能正常,。患側(cè)腎臟縮小,，腎素水平較健側(cè)高,。1、當(dāng)臨床表現(xiàn)提示腎動(dòng)脈狹窄時(shí),，需通過以下影像學(xué)檢查進(jìn)一步確診,。 （1）超聲：簡(jiǎn)單易行、無創(chuàng),，能夠提供腎動(dòng)脈影像,，并可評(píng)價(jià)動(dòng)脈血流和壓力波形。敏感性及特異性可達(dá)80%以上,，其缺點(diǎn)為對(duì)副腎動(dòng)脈及腎動(dòng)脈分支觀察效果欠佳,，不能明確腎動(dòng)脈狹窄的解剖情況及側(cè)支循環(huán)，檢查失敗率較高,，易受到檢測(cè)人員技術(shù)水平,、患者腸腔氣體、肥胖等因素的干擾而影響效果,。 （2）放射性核索檢查：常規(guī)腎圖檢查的準(zhǔn)確度較差,，但應(yīng)用卡托普利后行腎圖檢查,，不僅能顯示腎動(dòng)脈狹窄的存在，而且能預(yù)測(cè)血管再通術(shù)的效果,，可提高對(duì)腎動(dòng)脈狹窄診斷的敏感性及特異性,。但對(duì)于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄及腎功能下降的患者，核素檢查的準(zhǔn)確性明顯下降,。 （3）磁共振血管成像（MRA）和螺旋CT血管造影（SCTA）：CTA及MRA對(duì)腎動(dòng)脈狹窄診斷的準(zhǔn)確性較高,，其敏感性及特異性均可達(dá)90%以上，能夠評(píng)價(jià)腎動(dòng)脈和主動(dòng)脈系統(tǒng),，可補(bǔ)充卡托普利腎圖對(duì)于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄及腎功能不全的患者檢查準(zhǔn)確性差的不足,，但很難觀察遠(yuǎn)端腎小血管。 （4）腎動(dòng)脈DSA：腎動(dòng)脈造影是診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn),?？梢悦鞔_腎動(dòng)脈狹窄的診斷和病因、評(píng)價(jià)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血管病變程度,、測(cè)定腎臟面積大小和了解是否合并主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張或狹窄,。但是為有創(chuàng)性檢查，有可能引起動(dòng)脈粥樣斑塊的脫落,，導(dǎo)致栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥,，還可發(fā)生造影劑腎損害，特別是老年人及腎臟病患者更應(yīng)注意,，因此不作為腎動(dòng)脈狹窄的常規(guī)篩查性檢查,。 對(duì)于臨床高度提示的患者，可直接進(jìn)行DSA的檢查,。對(duì)于臨床表現(xiàn)不明顯的,，可首先通過腎臟血管彩色多普勒超聲進(jìn)行篩選，之后根據(jù)腎功能的情況選擇螺旋CT血管造影或MRA,，有腎動(dòng)脈粥樣硬化病變,，行選擇性腎血管造影確診，①高血壓患者是否有腎動(dòng)脈狹窄,。提示性的診斷線索靠臨床表現(xiàn),、放射性核素檢查,、B型超聲檢查等。腎動(dòng)脈造影有肯定性診斷意義,。②確立腎動(dòng)脈狹窄是否為高血壓的原因,。血漿腎素活性及雙腎靜脈腎素活性測(cè)定對(duì)診斷及判斷預(yù)后有一定價(jià)值。（1）高血壓發(fā)生在30歲以前,，無高血壓家族史,，特別在青年女性或50歲以上舒張壓>110 mmHg或惡性高血壓。 （2）原有高血壓突然惡化,。 （3）一般降壓藥物治療效果不佳或原用藥物能控制的高血壓現(xiàn)無效,。 （4）上腹部或背部發(fā)現(xiàn)高調(diào)粗糙收縮期或雙期雜音。 （5）影像學(xué)檢查提示一側(cè)腎臟縮小,。如發(fā)現(xiàn)以上線索,，應(yīng)進(jìn)行超聲、放射性核素檢查,、血漿腎素活性測(cè)定,、腎血管造影等檢查以明確診斷，良性小動(dòng)脈腎硬化也可有腎動(dòng)脈狹窄相應(yīng)表現(xiàn),，多見于老年人,，因此對(duì)于老年、體胖,、有冠心病病史,、吸煙、尿檢無明顯異常伴不明原因氮質(zhì)血癥,、高血脂,、高血糖、雙腎大小不對(duì)稱等,，需注意除外良性小動(dòng)脈腎硬化的可能,。 治療的主要目標(biāo)是控制血壓以防止高血壓的各種并發(fā)癥，糾正嚴(yán)重的腎動(dòng)脈狹窄以防止腎功能減退或使已受損的腎功能得到改善并恢復(fù)[5,6],。包括腎血管重建術(shù)腎血管旁路移植術(shù)（RABG）、腎動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù),、腎動(dòng)脈再移植術(shù),、腎動(dòng)脈狹窄段切除術(shù)、離體腎動(dòng)脈成形術(shù),、自體腎移植術(shù)及腎切除術(shù),。對(duì)較高的腎動(dòng)脈起始部狹窄，自體腎移植術(shù)是臨床上較為理想的選擇,，治療包括經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈擴(kuò)張術(shù)（PTA）及腎動(dòng)脈支架植入術(shù)（PTAS）介入治療同外科手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小,、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),。腎動(dòng)脈支架置入術(shù)較經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈擴(kuò)張術(shù)成功率高，術(shù)后狹窄率遠(yuǎn)低于后者，但遠(yuǎn)期再狹窄率尚待進(jìn)一步觀察,。在藥物難控制的高血壓患者,，介入治療在控制血壓方面略優(yōu)于藥物。在血壓控制較好的高血壓患者,，介入治療未顯示出較藥物治療更容易控制血壓,，但可減少降壓藥物的劑量。介入治療適用于：①有顯著血流動(dòng)力學(xué)異常,、合并下述情況的RAS患者：急進(jìn)性高血壓,、頑固性高血壓、惡性高血壓,、合并不明原因單側(cè)腎臟縮小的高血壓以及不耐受藥物治療的高血壓,；②合并進(jìn)展性慢性腎臟疾病的雙側(cè)RAS或孤立腎的RAS患者；③有顯著血流動(dòng)力學(xué)意義的RAS患者以及合并RAS的不明原因,、復(fù)發(fā)性充血性心力衰竭或不明原因的突發(fā)肺水腫患者,；④合并不穩(wěn)定性心絞痛的、有血流動(dòng)力學(xué)意義的RAS患者,。不太能從介入治療中獲益的疾?。?/span>①腎臟已明顯萎縮，腎臟長(zhǎng)徑<7~8 cm或彩超顯示腎臟阻力指數(shù)>0.18,；②患側(cè)腎臟腎小球?yàn)V過率<10 ml/min,；③明確的造影劑過敏或膽固醇栓塞病史。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和鈣拮抗劑可以有效控制RAS患者的高血壓,，并延緩了腎臟疾病的進(jìn)展，多發(fā)性大動(dòng)脈炎患者血壓升高的主要原因是RAS系統(tǒng)的激活,，因此ACEI是首選藥物,。利尿劑和β受體阻滯劑也可以使RAS患者的血壓降至目標(biāo)水平。但藥物治療對(duì)于進(jìn)展期粥樣硬化性腎動(dòng)脈疾病的益處在于包括戒煙,、治療其血脂異常和服用阿司匹林的綜合治療,。血管緊張素受體拮抗劑（ARB）也可以降低RAS 患者的血壓，但其效果還需要大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)的證實(shí),。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）,、血管緊張素亞受體拮抗劑通過抑制血管緊張素系統(tǒng)可起到較好的降壓作用，但在雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或孤立腎動(dòng)脈高度狹窄的患者應(yīng)用ACEI后會(huì)使腎臟灌注嚴(yán)重下降導(dǎo)致腎功能迅速惡化,，停藥后腎功能不全多能逆轉(zhuǎn),，因此在此兩類患者中ACEI應(yīng)為禁忌。對(duì)于單側(cè)患者,，當(dāng)基礎(chǔ)腎功能受損時(shí),，應(yīng)用該類藥物可能會(huì)導(dǎo)致腎功能下降，故應(yīng)用時(shí)宜慎重從最小量用起,，并密切監(jiān)測(cè)血壓及血肌酐變化,。利尿劑可刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)，對(duì)高腎素性高血壓不宜選用,。其他各類降壓藥可作為聯(lián)合用藥的成分應(yīng)用,。目前多采用聯(lián)合用藥，以加強(qiáng)療效及減少副作用,。[1] Mannemuddhu SS, et al.Prim Care. 2020; 47(4): 631-644. [2] Kanitkar M. Indian Pediatr. 2005; 42(1): 47-54.[3] Elliott WJ. J Clin Hypertens (Greenwich). 2008;10(7): 522-533. [4] Textor SC. Curr Hypertens Rep. 2006; 8(6): 521-527. [5] Textor SC. Curr Opin Cardiol. 2020; 35(6): 627-635. [6] Textor SC. J Am Soc Hypertens. 2014; 8(12): 943-945. 聲明：本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士了解最新醫(yī)藥資訊參考使用,，不代表本平臺(tái)觀點(diǎn)。該等信息不能以任何方式取代專業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo),，也不應(yīng)被視為診療建議,，如果該信息被用于資訊以外的目的，本站及作者不承擔(dān)相關(guān)責(zé)任,。
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