如果不考慮年紀的因素,，單看圖1中寬QRS波心動過速的圖形，我想,，我們大概可以進入寬QRS波心動過速的鑒別診斷流程,。也就是區(qū)分其到底為室速，還是室上速伴有差異性傳導,，或者預激綜合征,。

圖1：患者發(fā)作的寬QRS波心動過速心電圖，長II導聯上可見可疑的房室分離,，紅色箭頭指示P波,。

但如果結合患者的基本資料，90歲男性,，近1年發(fā)作心悸,、近3月發(fā)作頻發(fā)、持續(xù)時間延長,、伴有頭暈癥狀,，似乎更加支持室速，無論是何種的室上性心動過速,，常常反復發(fā)作心悸的病史比1年要長,，發(fā)病年齡更早，而除了心悸外,，伴有明顯血流動力學不穩(wěn)定如頭暈,、黑朦癥狀的并不多,。

我們再來看心電圖，規(guī)律的寬QRS波心動過速,，頻率在180次/分左右,，如此快的頻率，發(fā)生在90歲老人身上,，心悸和頭暈的癥狀也就不難理解,，心動過速呈現為類左束支傳導阻滯的形態(tài)，QRS波130 ms左右,，剛好在寬QRS波定義的邊緣,。

各導聯的除極形態(tài)，看起來和正常室上性激動下傳者很是類似,，雖然高度懷疑室速,，但真的不能將室上性心動過速伴有差異性傳導除外，或者本身存在束支傳導阻滯,?？蒊I導聯上又能看到數個可疑的P波，難道是房室分離,？這就更加支持室速了,！

可能有人不完全認可這就是房室分離，有沒有可能是干擾,？我們也存在這樣的疑問,，患者心動過速發(fā)作很頻繁，在住院期間再次發(fā)作了同前的心動過速,，我們?yōu)榛颊哽o推了三磷酸腺苷（ATP）,，如果是陣發(fā)性室上性心動過速伴有差異性傳導，那么心動過速將終止,，如果是室速,，ATP則無效。

靜推之后的十幾秒內,，患者心動過速沒有終止,，頻率略有減慢，但不知是必然還是巧合,，反而顯露出來了P波,，驗證了房室分離，支持室速的診斷（圖2）,。

圖2：靜推ATP后,，心動過速沒有終止，但心率減慢,，顯露出P波,，印證了房室分離,。

ATP無效，明確室速診斷后,，靜推胺碘酮300 mg后,，患者室速終止，恢復了竇性心律（圖3）,。

圖3：患者室速終止,，恢復竇律。

對比竇律和室速時的心電圖主要有兩點發(fā)現：

· 竇律時心率偏慢,，未見明確Q波形成,、低電壓、R波遞增不良等,；

· 室速的除極方向,，和竇律類似。是不是很多人已經躍躍欲試,，準備給患者進行射頻消融了,？畢竟單形、穩(wěn)定,、持續(xù)的室速,，簡直是射頻消融的最佳選擇嘛。

如果患者年輕一些,，體力更好一點，這確實是最佳的選擇,?？蛇@個老先生，已經略有些“糊涂”,，配合困難,，無法平臥超過1小時。權衡利弊之后,，和家屬充分溝通,，決定讓家屬陪同下（老先生只聽小女兒的話），為患者植入心律轉復除顫器（ICD）,。

持續(xù)性室速植入ICD無可厚非,，很多人擔心的是，患者室速發(fā)作這么頻繁,，會不會放電次數太多,，給患者造成心理創(chuàng)傷啊?；颊叩氖宜贋榉€(wěn)定的單形性室速,，從機制上來說,，折返的可能性比較大，終止折返性室速,，我們可以使用超速起搏,，打破折返環(huán)，這正是ICD的拿手好戲,。

患者在ICD植入的過程中,，發(fā)作了室速，我們通過臨時起搏器進行超速起搏刺激,，成功終止了室速（圖4）,，這也預示了后續(xù)ICD超速起搏治療的有效性，程控設置得當,，延長檢測的時間和周期,，甚至快速起搏器治療，必要時低能量轉復,，自然可大大降低患者的不適性,。

圖4：術中患者發(fā)作室速，快速起搏器刺激成功終止,。

高齡患者,，年齡本身即為危險因素，處理起來會更加的復雜和困難,?；颊叩幕A狀態(tài)、配合程度,，都極大地左右了臨床決策,，我們認為最佳的治療方案，可能根本無法實施,，只有認真地分析病情,，既看病又看人，才能真正選擇出適合患者的治療方法,。

而每一種治療也都一樣,，各有利弊，鮮有只有治療獲益而沒有任何風險或副作用的治療,，醫(yī)生攙扶生病的患者,，全力配合才能闖過鬼門關，任何一方的愚昧自私,，都只會讓雙方置于險境,。尊重生命和健康，尊重陪你一起去闖鬼門關的醫(yī)生！

知識點回顧

對于窄QRS波心動過速,，多數為室上性心動過速,；而對于寬QRS波心動過速，情況就變得復雜了,，可能是室速,，也可能是室上性心動過速伴有差異性傳導或預激綜合征。而對于寬QRS波心動過速的治療,，自然也變得困難起來,。

首先，你需要搞清楚心動過速的機制,，然后,，再決定進一步的治療計劃，如果是室速,，要決定是射頻消融,，還是植入心律轉復除顫器（ICD），或進行藥物保守治療,。如果是室上性心動過速伴有差異性傳導,，射頻消融常具有更好的療效。

寬QRS波心動過速是一種心律失常,，但我們要看到疾病背后的病人,，而不是冷冰冰的一份心電圖，或者一份動態(tài)心電圖（Holter）,。一方面患者的基本情況能夠為診斷提供線索,；另一方面，患者的一般情況決定了治療的選擇,。

比如年輕患者反復發(fā)作心悸,，即使為寬QRS波心動過速，我們也一定會懷疑室上性心動過速的診斷,；而如果高齡患者出現心悸，心電圖表現為寬QRS波心動過速,，室速的概率就會大大提升,。

年輕患者一般狀態(tài)好，耐受性強,，選擇射頻消融還是ICD植入,，更多在于根據病情做出合理的選擇；而老年患者一般狀況差,，耐受性也差,，治療方法的選擇只能更加傾向于快速、微創(chuàng),。