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不想錯過界哥的推送,？ 戳上方藍(lán)字“醫(yī)學(xué)界心血管頻道”關(guān)注我們 并點(diǎn)擊右上角“···”菜單,，選擇“設(shè)為星標(biāo)” 干貨滿滿，收藏,！ 文 | 人間世 來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道 準(zhǔn)確解讀心電圖是每一位醫(yī)生的基本技能,，但是心電圖內(nèi)容錯綜復(fù)雜、博大精深,，想深入掌握是一項(xiàng)漫長而又艱巨的工程,。因此,，對于年輕的一線醫(yī)生而言,，了解能夠危及生命的心電圖表現(xiàn)就顯得尤為重要。今天就跟大家分享一下心電圖常見危急值的識別和處理原則,。 01 可疑急性心梗 急性心梗的特征性心電圖表現(xiàn)包括病理性Q波,、損傷性ST段改變和缺血性T波改變。另外,，容易被大家忽略的就是Wellens綜合征,、de Winter綜合征和新發(fā)的左束支阻滯改變。 圖1：急性前壁心梗 圖2：Wellens綜合征 圖3：De Winter綜合征 急性心梗的治療包括再灌注治療和藥物治療兩方面,。再灌注治療可分為急診冠脈搭橋,、介入治療和溶栓治療；藥物治療主要包括抗血小板,、抗凝,、調(diào)脂、抗心肌缺血和改善心肌重構(gòu)等,。 圖:4：急性ST段抬高型心梗再灌注治療流程圖 02 嚴(yán)重窄QRS心動過速 ■ 陣發(fā)性室上性心動過速 經(jīng)典的陣發(fā)性室上速包括房室結(jié)折返性心動過速（AVRNT）,、房室折返性心動過速（AVNT）等，其共同的心電圖改變?yōu)楣?jié)律規(guī)則的窄QRS波心動過速,，當(dāng)其心室率≥200 次/分時需警惕血流動力學(xué)不穩(wěn)定的可能,。其與其他窄QRS心動過速鑒別診斷流程可見表。 圖5：房室結(jié)折返性心動過速 圖6：房室折返性心動過速 圖7：窄QRS波心動過速的鑒別流程 陣發(fā)性室上速的處理原則是： 1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定,，可直接電復(fù)律,； 2）血流動力學(xué)穩(wěn)定,，可選擇迷走神經(jīng)刺激、腺苷,、β受體阻滯劑,、鈣通道阻滯劑、食道調(diào)搏等,，可見圖8,。 圖8：血流動力學(xué)穩(wěn)定的陣發(fā)性室上速處理流程 ■ 快速性心房顫動 房顫典型心電圖改變：P波消失，可見不規(guī)則低振幅的顫動波,，心室率絕對不規(guī)則,。房顫并不少見，但是當(dāng)心室率≥200 次/分需要格外小心,。 圖9：房顫 快速性房顫的處理原則是： 1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定,，可直接電復(fù)律； 2）血流動力學(xué)穩(wěn)定,，需考慮抗凝,、節(jié)律控制或心室率控制，見圖10,。
圖10：快速性房顫的急診處理流程 03 嚴(yán)重寬QRS波心動過速 ■ 心房顫動伴預(yù)激綜合征 房顫伴預(yù)激的心電圖改變：  QRS波群節(jié)律明顯不等,，出現(xiàn)正常QRS波群與不同程度預(yù)激的寬大畸形QRS并存或交替。
圖11：房顫伴預(yù)激 房顫伴預(yù)激的處理原則： 其血流動力學(xué)常不穩(wěn)定,，應(yīng)首選同步電復(fù)律,，復(fù)律后建議行導(dǎo)管消融術(shù)，同時禁用洋地黃類,、β受體阻滯劑和鈣通道拮抗劑,。 ■ 室性心動過速 室速的心電圖改變： QRS波寬大畸形，時限≥0.12s,，ST段和T波常融為一體不易分辨,，T波多與QRS波群主波相反。QRS波群可分為單一形態(tài)（單形性室速）和多種形態(tài)（多形性室速）,。
圖12：單形性室速
圖13：尖端扭轉(zhuǎn)性室速 單形性室速的處理原則： 1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定,，可直接同步電復(fù)律； 2）血流動力學(xué)穩(wěn)定,，可首先選擇抗心律失常藥物,，如胺碘酮、利多卡因,，同時積極糾正可逆因素,，如心肌缺血、心力衰竭或電解質(zhì)紊亂等,，擇期可行導(dǎo)管消融術(shù),，必要時植入ICD,，見圖14。
圖14：單形性室速的處理流程 多形性室速根據(jù)QT間期是否延長可分為普通的多形性室速和尖端扭轉(zhuǎn)性室速,，其中普通的多形性室速處理原則處理流程可見圖15,。 而尖端扭轉(zhuǎn)性室速的處理方法有其特殊之處： 停用一切引起QT間期延長的藥物，靜滴硫酸鎂,、快速臨時起搏等,，擇期評估ICD適應(yīng)證。 圖15：多形性室速的處理流程 ■ 心室撲動,、心室顫動 室撲的心電圖改變： P波,、QRS波、ST段和T波無法分辨,，僅見相對規(guī)則,、振幅相等的正弦樣波，多于數(shù)秒內(nèi)蛻變成室顫,。 室顫的心電圖改變： QRS-T波群完全消失,，出現(xiàn)形態(tài)、振幅和間隔絕對不規(guī)則的震顫波,。 QRS-T波群完全消失,，出現(xiàn)形態(tài)、振幅和間隔絕對不規(guī)則的震顫波,。
圖16：室撲
圖17：室顫 室撲,、室顫的處理原則： 多為血流動力學(xué)不穩(wěn)定，積極心肺復(fù)蘇,、盡早電除顫，并糾正可逆因素,，擇期評估ICD指征,。 04 嚴(yán)重緩慢性心律失常 嚴(yán)重緩慢性心律失常： 1）嚴(yán)重心動過緩、高度及三度房室傳導(dǎo)阻滯,，心室率≤35次/分,； 2）長RR間期伴癥狀≥3.0s，無癥狀≥5.0s,。
圖18：快速房顫終止后竇性停搏
圖19：三度房室傳導(dǎo)阻滯 嚴(yán)重緩慢性心律失常處理原則： 1）積極查找并糾正可逆性誘因：肺栓塞,、急性心梗、心肌炎,、藥物過量,、電解質(zhì)紊亂、低溫,、酸中毒等,。 2）首選起搏治療：植入臨時起搏器或永久起搏器,。 3）藥物治療：可選擇異丙腎上腺素、阿托品等,，但藥物治療副作用大,，效果不佳，多不推薦,。 簡單而言,，心電圖危急值可分為可疑急性心梗、嚴(yán)重心動過速,、嚴(yán)重心動過緩三方面：對于可疑急性心梗,，需要積極評估再灌注治療指征；對于嚴(yán)重心動過速,，需要注意血流動力學(xué)是否穩(wěn)定,；對于嚴(yán)重心動過速，需要注意有無臨時起搏器指征,。 參考文獻(xiàn)： [1] Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, Calkins H, Conti JB, Deal BJ, Estes NA, III, Field ME, Goldberger ZD, Hammill SC et al: 2015 ACC/AHA/HRS guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart rhythm 2016, 13(4):e136-221. [2]Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, Caforio ALP, Crea F, Goudevenos JA, Halvorsen S et al: 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal 2018, 39(2):119-177. [3]中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會,；中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會: 室性心律失常中國專家共識. 中華心律失常學(xué)雜志 2016, 4(20). [4]黃從新: 心房顫動:目前的認(rèn)識和治療建議(2018). 中華心律失常學(xué)雜志 2018, 4(22). - 完 - |
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