近年來，一些新研發(fā)的腎病治療藥物陸續(xù)上市,，其中包括列凈類降糖藥（SGLT2i,，如達格列凈、恩格列凈,、卡格列凈等）和非奈利酮（選擇性 MRA）,。我們知道，列凈類,、非奈利酮都可以和沙坦類或者普利類藥物聯(lián)合使用,，那么問題來了，列凈類降糖藥可以和非奈利酮聯(lián)合使用嗎,？IgA 腎病患者可以同時使用非奈利酮和達格列凈嗎,？
2023 年 9 月，CKJ 發(fā)布了一項來自丹麥的單中心,、前瞻性,、隨機開放標簽的臨床研究結(jié)果[1]。該研究選擇了 20 例成人無糖尿病的慢性腎臟病患者,，估算腎小球濾過率（eGFR）25～45 mL/min/1.73 m2,，尿微量蛋白肌酐比值（UACR）150～2000 mg/g。所有病例先接受普利類或沙坦類降壓藥最大可耐受劑量治療至少 4 周,，然后按照 1:1 的比例隨機分為 2 組,，一組接受達格列凈（10 mg/d）治療,，一組接受非奈利酮（20 mg/d）治療，治療 4 周后再相互聯(lián)合（達格列凈+非奈利酮）治療 4 周,，觀察療效,。- 研究發(fā)現(xiàn)，非奈利酮對尿蛋白的療效更顯著,?？傮w而言，非奈利酮可使尿蛋白降低 29%,，達格列凈可使尿蛋白降低 9%,，但聯(lián)合用藥，可使尿蛋白降低 36%,，聯(lián)合用藥比單一用藥的降尿蛋白效果更好,。
- 二者聯(lián)合用藥還有降壓、減重效果,，使收縮壓平均降低 10 mmHg,，體重平均降低 0.9 kg,。
- 在安全性方面,，起始達格列凈組血鉀平均升高了 0.4 mmol/L，起始非奈利酮組的血鉀沒有升高,，反而平均下降了 0.1 mmol/L,。也就是說，二者聯(lián)合用藥高血鉀的風險反而降低了,。
- 整個研究期間無尿路感染報告,，不良事件的等級皆為輕度，無任何患者需要停藥,。
這項研究提示我們：（1）達格列凈可以和非奈利酮聯(lián)合使用,；（2）達格列凈和非奈利酮聯(lián)合使用可用于非糖尿病腎病患者，當然包括 IgA 腎病患者,；（3）達格列凈與非奈利酮聯(lián)合用藥,，療效增加，安全性也增加,。2022 年發(fā)布的 ROTATE-3 研究[2]也得出了相似的結(jié)果,。ROTATE-3 研究設(shè)計與上述研究相似，不過觀察的是達格列凈（10 mg/d）與依普利酮（50 mg/d）聯(lián)合用藥,，研究選擇了 42 例合并或不合并糖尿病的慢性腎臟病患者,，結(jié)果顯示：- 血鉀的變化，達格列凈組平均升高了 0.03 mmol/L,，依普利酮組平均升高了 0.36 mmol/L,，而兩藥聯(lián)合組則降低了 0.23 mmol/L，二者聯(lián)合高血鉀的風險更低,，安全性更好,。
在 ROTATE-3 研究中，大部分入組的 CKD 患者合并有糖尿病,，所以,，降尿蛋白效果更明顯。第一代醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯和第二代醛固酮受體拮抗劑依普利酮,，都屬于非選擇性醛固酮受體拮抗劑,，和選擇性醛固酮受體拮抗劑非奈利酮相比，降壓效果更好但降尿蛋白效果較弱,，高血鉀的風險較高,，而且還沒有大型臨床研究證實，非選擇性醛固酮受體拮抗劑有腎臟的硬終點獲益,。盡管如此,，與達格列凈聯(lián)合使用，依普利酮也能發(fā)揮降尿蛋白效果,，而且安全性增加,。
達格列凈和非奈利酮都有降尿蛋白和延緩腎損害的效果，達格列凈通過血流動力學和代謝機制發(fā)揮療效,，而非奈利酮通過抗炎和抗纖維化機制發(fā)揮療效,，在機制上，二者聯(lián)合相互補充,、相互促進,，共同改善腎臟功能，使患者獲益,。
2024 年 3 月 13 日發(fā)布的《KDIGO 慢性腎臟病評估和管理臨床實踐指南》已明確推薦,，列凈類和非奈利酮可以聯(lián)合使用。但非奈利酮目前還沒有被批準用于未合并糖尿病的慢性腎臟病患者,，所以,，沒有合并糖尿病的 IgA 腎病使用非奈利酮，盡管理論上可行,，但還需等待 FDA 批準,。特別說明 | 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考參考文獻：
[1] Frederik Husum M?rup, Martin Bjergskov Thomsen, Henrik Birn. Additive effects of dapagliflozin and finerenone on albuminuria in non-diabetic CKD: an open-label randomized clinical trial. Clinical Kidney Journal. September 26, 2023;, sfad249.
[2] Michele Provenzano , Maria Jesús Puchades , Carlo Garofalo, et al. Albuminuria-Lowering Effect of Dapagliflozin, Eplerenone, and Their Combination in Patients with Chronic Kidney Disease: A Randomized Crossover Clinical Trial. J Am Soc Nephrol. 2022 Aug;33(8):1569-1580
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