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漫話心律失常之房室結(jié)非折返性心動(dòng)過速

 zhaoeliteD 2017-05-22


今天我們的主角是 DAVNNT(Dual atrioventricular nodal non-re-entrant tachycardia),,即房室結(jié)非折返性心動(dòng)過速,。


心動(dòng)過速仍然和房室結(jié)相關(guān),房室結(jié)仍然存在功能不同的快慢徑路,,但 DAVNNT 和 AVNRT 不同,,心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)制不是房室結(jié)內(nèi)的折返,而是心房激動(dòng)分別沿快徑路和慢徑路前傳,,形成兩次心室激動(dòng),,叫做「double fire」,也可以稱之為「一石二鳥」,。DAVNNT 心電圖表現(xiàn)易和其他類型的心律失?;煜绶吭?、房顫甚至室速等,,影響到進(jìn)一步的治療決策,因而近年來逐漸受到重視,。


(一)DAVNNT 的發(fā)病機(jī)制和心電圖表現(xiàn)


DAVNNT 發(fā)病機(jī)制為房室結(jié)存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩條徑路,,心房激動(dòng)可沿不同的徑路前傳分別激動(dòng)心室,因而心電圖上呈現(xiàn)為「一石二鳥」的特征性表現(xiàn),。心動(dòng)過速的發(fā)生對(duì)兩條徑路的傳導(dǎo)速度有著嚴(yán)格的要求,,心房沖動(dòng)經(jīng)此下傳心室,每次均需留給心室足夠的時(shí)間以脫離不應(yīng)期,。DAVNNT 的心電圖表現(xiàn)和機(jī)制見圖 1,。



圖 1 可見 DAVNNT 的特征性「double fire」心電圖表現(xiàn),右側(cè)梯形圖形象展示了心房激動(dòng)分別經(jīng)快徑路和慢徑路前傳形成兩次心室激動(dòng)


(二)DAVNNT 的臨床表現(xiàn)


DAVNNT 發(fā)病年齡變化范圍大,,最小病例為 5 歲,,最大者 84 歲,男女發(fā)病率接近,。DAVNNT 的典型癥狀為心悸,,也有非特異性癥狀如乏力、暈厥,、胸痛等,。長期的 DAVNNT 可誘發(fā)心動(dòng)過速性心肌病,導(dǎo)致心臟擴(kuò)大,、活動(dòng)耐量減低及射血分?jǐn)?shù)降低,,及時(shí)治療多可恢復(fù),。部分植入 ICD 的患者發(fā)生了 DAVNNT,會(huì)導(dǎo)致 QRS 波計(jì)數(shù)落入室速或室顫區(qū)域,,引起誤放電(圖 2),。



圖 2:DAVNNT 可導(dǎo)致 ICD 植入患者 QRS 波超計(jì)數(shù)


(三)DAVNNT 的鑒別診斷


DAVNNT 發(fā)病率并不高,迄今為止的病例報(bào)道在 60~80 例左右,,其逐漸受到重視是因其心電圖易和其他心律失?;煜绊懙竭M(jìn)一步的治療決策,。容易和 DAVNNT 混淆的心律失常包括竇速,、房早二聯(lián)律、房顫,、室早,、室速等(表 1)。竇速和房早和 AVNNT 的區(qū)別在于「double fire」的第二個(gè) QRS 波前有 P 波,,其為竇性 P 波時(shí)為竇速,,為提前激動(dòng)的異位 P 波時(shí),多為房早二聯(lián)律(圖 3),,部分 P 波在體表心電圖上難以鑒別,,可借助于心內(nèi)電生理檢查。房顫時(shí) P 波消失,,代之以 f 波,,RR 間期絕對(duì)不齊,和 DAVNNT 的有規(guī)律的心律不齊不同,。室早二聯(lián)律時(shí)室早的 QRS 波和竇性激動(dòng)的 QRS 差別明顯,,容易區(qū)別。室速時(shí)表現(xiàn)的相對(duì)均一的寬大畸形的 QRS 波,,可發(fā)現(xiàn)房室分離,、融合波等特征性現(xiàn)象,心內(nèi)電生理進(jìn)一步分析心房信號(hào)和心室信號(hào)的關(guān)系有助于進(jìn)一步的鑒別,。


表 1:DAVNNT 的鑒別




圖 3 DAVNNT 和房早二聯(lián)律的鑒別:AB 圖可見典型的「double fire」心電圖表現(xiàn),,心內(nèi)電生理一個(gè)對(duì)應(yīng)兩個(gè)心室波表現(xiàn)的更為明確,。CD 圖提示為房早二聯(lián)律,,T 波終末部可見異位 P 波,心內(nèi)電生理可見明確的 1:1 房室關(guān)系,。HRA 代表右心房,,HBE 代表希氏束,RV 代表右心室,,CS 代表冠狀竇


(四)DAVNNT 的治療


DAVNNT 的治療和 AVNRT 類似,,因房室結(jié)存在多余的徑路是其發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié),,去除多余的徑路即是治療的主要方法。消融慢徑進(jìn)行房室結(jié)改良是當(dāng)前 DAVNNT 的治療方法,,有經(jīng)驗(yàn)的中心成功率在 95% 以上,,并發(fā)癥和 AVNRT 的消融類似,完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率不到 1%,。


(五)小結(jié)


同樣是房室結(jié)雙徑路,,折返起來形成了 AVNRT,構(gòu)成了陣發(fā)性室上速的中流砥柱,,非折返性心動(dòng)過速時(shí)形成了 DAVNNT,,具有特征性的「一石二鳥」心電圖表現(xiàn),容易和竇速,、房早二聯(lián)律,、室早、室速,、房顫等常見心律失?;煜蛑委煼椒ㄥ漠?,認(rèn)真鑒別十分必要,。DAVNNT 可導(dǎo)致心悸、心動(dòng)過速性心肌病,、ICD 誤放電等,,及時(shí)通過射頻消融消融慢徑改良房室結(jié),可以取得良好的治療效果,。


參考文獻(xiàn)

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