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從事臨床檢驗工作的檢驗師，經(jīng)常會遇到如下的抱怨聲：這個病人二天前三酸甘油三酯八百多(單位：mg/dL,，以下同),，怎么才今天就變成二千多，你們有沒有驗錯,。我這個患者明明有糖尿病,，血糖驗起來怎么會正常？這個病人的鉀離子竟然九點多,，有沒有搞錯,！不論實驗室的品管做得再嚴謹，這類的抱怨聲還是從不間斷,，通常劇情的結(jié)局是實驗室必須苦吞品管不佳的罪名,。事實上，醫(yī)療單位抱怨檢驗數(shù)據(jù)與臨床癥狀不符時,，實驗室應(yīng)立即檢視品管,，重復(fù)檢測，并注意是否有發(fā)生人為疏失的可能,。若真有錯誤發(fā)生,，應(yīng)立即更正并誠心道歉。若數(shù)據(jù)確實正確無誤,，送檢單位也應(yīng)與實驗室共同探討原因,，或是重新送檢。依筆者統(tǒng)計,，從醫(yī)師開檢驗申請單開始,，到一份完整的檢驗報告到達醫(yī)師手中，這整個過程至少有 15 到 20 個環(huán)節(jié)可能出錯,，其中單純的檢驗技術(shù)部份只占一個小環(huán)節(jié),，真正出錯的原因多是人為疏失，以及對標本處置的知識不足造成,，另有一部份是其他物質(zhì)產(chǎn)生的干擾,，如藥物、食物等,。這些相關(guān)的知識從采血者(護士或醫(yī)檢師),，到檢體運送者，到檢驗操作者(醫(yī)檢師),，到報告判讀者(醫(yī)師)都應(yīng)熟知并隨時留意,，才能避免出現(xiàn)不當?shù)臋z驗數(shù)據(jù)。以下則例舉檢驗技術(shù)以外常見的影響因素供醫(yī)界同仁參考,。 采血時間的差異在激素類項目最為明顯,，例如睡眠時泌乳素 (prolactin) 及生長激素 (GH) 會大量分泌；甲狀腺激素 (TSH) 的早晚差距可達 50%,；血清鐵上午與下午的差距常會超過 30%,；bilirubin, cortisol, ACTH 清晨時最高；血鈣濃度午后最低,。運動也是重要的影響因子,，運動后常會出現(xiàn)蛋白尿及血清物質(zhì)變化,，包括 AST、CPK,、磷 (P),、鉀 (K)、BUN,、T4,、prolactin 等上升。乳酸 (Lactate) 在運動后會呈現(xiàn)倍數(shù)上升,，并且運動愈劇烈,，上升的幅度愈大。Glucose 在運動后會上升,，但劇烈運動后反而會下降,。而血色素 (Hb) 會在劇烈運動后暫時下降，最大降幅可達 30%,。運動能使血中的三酸甘油酯 (TG) 及膽固醇下降,，但此種下降只能維持數(shù)天之久，必須持之以恒才能達到效果,。受食物影響的項目中最有趣的例子便是甘油三酯 (Triglyceride; TG),，常在豐盛的晚餐或富含油脂的宵夜過后，血中 TG 濃度可上升 10 倍以上,，并且要到第二天的晚上才會降到平時的水平,，有些脂質(zhì)耐受不佳的人，甚至需要更長的時間才能回復(fù),。若在豐盛晚餐或宵夜后的第二天早上采血檢驗,，常會出現(xiàn)戲劇性的升高，高到患者自已無法相信,，也常因此出現(xiàn)不當?shù)难哉Z,，影響醫(yī)師的心情及判斷力。當 TG 升得很高時,，HDL 會變得很低,，使得 Chol / HDL 比值上升。高濃度的甘油三酯常在血中形成混濁的乳糜微粒,，影響其他項目的檢驗,。筆者碰過前一天晚上到夜市吃了二串烤七里香(雞的尾椎)，第二天早上采血檢驗,，TG 從平常的一百多上升到八百多,。容易受食物影響而濃度上升的項目還有 Na、glucose、UA,、BUN,、Alkp、insulin 等,，膽固醇通常不受食物的立即影響,，而和長期的飲食習慣有關(guān),。喝酒常造成檢驗數(shù)據(jù)出現(xiàn)「三高」,，即肝功能指數(shù)升高、甘油三酯高,、尿酸高,。其中肝功能項目以 Gamma-GT 上升最為明顯，其次是 AST,、ALT,。筆者碰過第二天即將入伍的年輕人，在前一天晚上飲啤酒彼此祝福,，第二天到營區(qū)后因肝功能指數(shù)過高,，而遭退訓，延后入伍,。除了「三高」外,，glucose、LDH,、CPK 也會在酒后上升,。最值得一提的是，酒喝多了可能使血糖上升 50%,，甚至會造成沒有糖尿病的人出現(xiàn)尿糖反應(yīng),。特別是喝酒的行為若發(fā)生在采血的前一天晚上，對檢驗的影響最大,，建議應(yīng)間隔二天不喝酒才進行血液檢驗,。當檢驗數(shù)據(jù)與臨床癥狀不符，并且確定檢驗流程都無錯誤時,，藥物造成的影響絕對不可忽視,。不同的檢驗項目會受不同的藥物影響，此類相關(guān)知識非常繁復(fù),，醫(yī)師及醫(yī)檢師應(yīng)備妥參考書籍,，隨時查閱。藥物影響檢驗數(shù)據(jù)的例子有些非常有名,，例如女性口服避孕藥會影響非常多的檢驗項目 (多到數(shù)不清),，導致上升和下降的都有。維生素C也是很有名的例子，它的影響層面也很廣,，某些采用 kinetic 法的生化項目甚至會因此而做不出來,；維生素 C 若存在尿中也會干擾尿液試紙的反應(yīng)。另一個常見的例子就是服用 acetaminophen 類的解熱鎮(zhèn)痛劑 (如「普拿疼」即是),，常造成 ALT 和 AST 上升,，并在停藥數(shù)天后即恢復(fù)正常。姿勢的不同對某些檢驗項目會造成明顯的差異,，理由是姿勢的改變會導致血壓跟著改變,，血壓改變會影響血中的水份及小分子物質(zhì)進出組織間隙的比例，進而改變血中的物質(zhì)濃度,。住院的患者大都以臥姿采血,，其余的人多以立姿或坐姿采血，然而檢驗正常參考值的制定都以健康人群做為樣本,，這些樣本標本幾乎都是立姿 (坐姿) 采血,，因此住院患者在比對檢驗正常參考值時應(yīng)將姿勢的變量考慮進去。姿勢的不同對某些激素項目影響最為劇烈,，例如立姿時醛固酮 (aldosterone),、腎素 (rennin)、抗利尿激素 (ADH),、兒苯酚胺 (catecholamines) 會比臥姿時上升數(shù)倍之多,。其他的生化項目及電解質(zhì)也都在立姿時較高，但此種差異一般不會超過 10 %,。大家都知道女性的激素如 E2,、FSH、LH,、progesterone 等會隨著生理周期而改變,，因此比對正常參考值時，會按濾泡期,、排卵期,、黃體期加以區(qū)分比對。但其他的項目則無此區(qū)分,，例如女性 prolactin 的正常參考值是 1 - 25 ng/ml,，并未加以分期，但事實上prolactin 的濃度還是會隨著生理周期改變,。值得一提的是,，prolactin 也是一個超敏感項目，睡眠時最高,，起床后數(shù)小時最低,，承受壓力和緊張時隨即升高,，每日的差距可達 30%，是相當容易引起爭議的項目,。女性經(jīng)期來臨時,，fibrinogen 濃度會明顯下降，血清鐵也會下降,。而膽固醇,、尿酸、肌酐酸,、鈉,、氯反而會升高。懷孕期間孕婦的體質(zhì)發(fā)生重大的改變,，大多數(shù)的檢驗項目都會受到影響,，例如 Beta-HCG,、prolactin,、AFP、E3 等會明顯上升,，WBC,、Alkp、total T4,、AST,、UA、TG,、Chol 等也會上升,，而血色素、血清鐵,、TP,、Ca、glucose 等會呈現(xiàn)下降,。以上只是少數(shù)例子,，未列出來的項目還非常多。建議若受檢者為孕婦,，應(yīng)在檢驗申請單及檢驗報告單上加以注明,。溶血會干擾許多檢驗項目的反應(yīng)，造成錯誤的結(jié)果,。標本是否溶血在尚未離心前不容易察覺,，往往發(fā)現(xiàn)標本溶血時，患者已經(jīng)離去,，再加上愈難抽血的患者愈容易發(fā)生溶血,，因此想要針對溶血標本再重抽一次經(jīng)常是麻煩的事，有些醫(yī)事人員為避免麻煩，干脆將就照做不誤,。事實上,，除非萬不得已，盡量不要采用溶血標本,。如果非用不可,，也必須在報告單上注明標本溶血，并標示溶血程度,。輕度到中度的溶血對大部份的免疫反應(yīng)影響不大,，但對多數(shù)的生化反應(yīng)會產(chǎn)生影響，至于嚴重溶血的標本最好都不要使用,。溶血會影響生化反應(yīng)高度上升的有 LDH,、K、AST (GOT),，輕到中度上升的有 ALT,、UA、Chol,、Acid-p,、CPK，溶血對 Bilirubin 的影響有的會上升,，有的會下降,，要視檢驗方法而定。3.未先將血清(漿)與血球分離,，即放入冰箱冷凍。 標本放置過久或儲存不當?shù)挠绊?/span> 大部份的檢驗項目使用的標本都可在室溫下保存一段期限 (至少 24 小時)，但某些項目的檢體必須使用新鮮的檢體或是需要立即處置,，否則將做出錯誤的結(jié)果,。以下舉例說明：1.Ammonia 最好能在 30 分鐘內(nèi)檢驗完畢，否則逐漸升高,。2.Glucose 若未添加 NaF,，會以每小時 5% 的速率下降,。3.ALT (GPT) 即使冷藏或冷凍，也會以緩慢的速率逐漸下降,。4.PTH-intact (原態(tài)副甲狀腺素) 須馬上與血球分離,，并立即將血漿(清)冷凍，否則會做出偏低的結(jié)果,。5.采血后若未立即將血清與血球分離,，K (鉀)、CPK 等會逐漸上升,。6.CBC 檢體若未立即檢測,，Hct 及 MCV 會逐日升高。7.Acid-P 的檢體若未立即分離冷凍,，常會做出偏低的結(jié)果,。8.PT、APTT 的檢體最好當天檢驗,，即使冷藏其結(jié)果還是會逐日增高,。9.NSE、SCC,、CA 72-4 的檢體若放置隔夜,，常會做出偏高結(jié)果。以上只是少數(shù)的例子,，需要特殊方式保存檢體的項目還很多，各醫(yī)療單位應(yīng)備妥采檢手冊,，隨時查閱,。許多檢驗項目需添加抗凝劑，例如 CBC 要加 EDTA (血球形態(tài)會保存較完整),，glucose 要加 NaF,，操作 PT、APTT 的檢體應(yīng)添加 3.8% 的 Na citrate…..,。若應(yīng)該添加抗凝劑的項目沒有添加,，或是加錯抗凝劑，都會導致檢驗結(jié)果錯誤,。但臨床更常見的情形是不該使用抗凝劑的項目拿有抗凝劑的血漿來做,，此情形最常發(fā)生在下列情況：2.醫(yī)師臨時增加項目,，先前已采的血已加入抗凝劑，若要重抽有困難 (患者的血很難抽或已離開),。有些檢驗項目使用血清或血漿皆可，但某些項目則禁止使用血漿,。例如 Alk-p,、Amylase、Acid-P,、CPK 的檢體,，若添加抗凝劑可能會做出很低的數(shù)值。BUN 若采用 urease 法,，檢體不可添加 Na citrate 或 NaF,；大部份測定尿酸的方法，會受 EDTA,、NaF,、oxalate 的干擾；膽固醇和三酸甘油酯的測定容易受 NaF,、oxalate 的影響,；LDH 會被 oxalate 抑制，因此不可使用,。(以上僅為常見的例子)TG 大于 800 mg/dl 以上的標本,，血中的乳糜微粒過多，會影響大多數(shù)的檢驗項目,，特別是生化反應(yīng),。乳糜粒會在生化比色時產(chǎn)生遮光效應(yīng)，導致錯誤的結(jié)果,。嚴重的脂血幾乎會讓所有的生化反應(yīng)無法進行 (endpoint 及 kinetic 皆然),，必須經(jīng)特殊的處理加上高速離心才能勉強做出。因此不論是何種項目,，只要是脂血檢體,，皆應(yīng)在報告單上注明。1.不可一面打點滴一面抽血,，特別是 glucose 及電解質(zhì)項目會造成嚴重錯誤,。2.痛風患者在服用消炎藥物后，最好停藥三天以上再采血測定尿酸,，否則經(jīng)常做出非常低的結(jié)果,。3.測定 Bilirubin 的檢體應(yīng)該要避光，否則 Bilirubin 會轉(zhuǎn)變成膽綠素,。4.Total protein,、albumin 在使用 aspirin、progesterone 等藥物后上升,，抗癲癇藥物,、鎮(zhèn)靜劑會導致測定結(jié)果下降,。5.BUN 若使用 Berthelot 法，會受c hloramphenicol 及 streptomycin 的干擾,。6.Creatinine 很容易受 cephalosporine 類抗生素的干擾而升高,。7. Amylase 及 SCC 的檢體，若被說話時的口水噴到,，即使是一點點,，也會做出偏高的結(jié)果。上述所舉的所有例子,，僅是檢驗工作的一小部份,，未被提及的還很多。本篇文章的主要目的是希望所有的醫(yī)療人員,，包括醫(yī)師,、護理人員、檢驗師,、甚至患者,，當面對檢驗結(jié)果和自已預(yù)設(shè)的情形相去甚遠時，應(yīng)先冷靜思考,，虛心檢討,，將所有可能發(fā)生的影響因素考慮進去，并與其他相關(guān)人員討論,，切勿以不當之言語行為相向,。只有真誠理性的討論，才能探究出真正的影響因子,，共同提升檢驗的質(zhì)量,。
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