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肩難產(chǎn)作為分娩并發(fā)癥當中較為不常見的一種,，因為其常常在胎頭娩出以后才意外出現(xiàn),，面對突如其來的發(fā)生,，往往導致接產(chǎn)者的手足無措,，就算對于日夜在產(chǎn)房里打滾兒、有豐富臨床經(jīng)驗的助產(chǎn)士來說,，這個名詞也完全可以用'恐怖'來形容,。 視頻解析版 點擊下方查看視頻 高危因素 雖然現(xiàn)在醫(yī)學較發(fā)達，陰道助產(chǎn)的技術也在不斷趨于成熟,，但是仍然改變不了肩難產(chǎn)作為醫(yī)院產(chǎn)科夢魘的事實,。 肩難產(chǎn)的發(fā)病與胎兒體重有直接關系，胎兒越大,，發(fā)生肩難產(chǎn)的幾率越大,，體重超過4kg的胎兒順產(chǎn)，肩難產(chǎn)的發(fā)生率居然高達14.6%,，所以對于4kg以上的胎兒,，產(chǎn)前都要進行謹慎評估，盡量避免肩難產(chǎn)的發(fā)生,。 產(chǎn)前高危因素： 1) 肩難產(chǎn)史 2) 妊娠期糖尿病 3) 過期妊娠 4) 巨大兒 5) 孕婦身材短小,、肥胖 6) 孕前超重及體重增加過多 7) 骨盆解剖異常 8) 孕婦出生時為巨大兒 9) 多產(chǎn)（大于3次） 產(chǎn)時高危因素： 1）第一產(chǎn)程延長或產(chǎn)程停滯； 2）第二產(chǎn)程延長,； 3）第二產(chǎn)程胎頭原地撥露時間長,； 4）陰道器械助產(chǎn)。 預防與識別 目前,，盡管許多研究認為,，存在上述危險因素的孕產(chǎn)婦更容易發(fā)生肩難產(chǎn)，但是由于缺乏精確的檢查方法,，肩難產(chǎn)仍難以做到準確預測,，并且大多數(shù)肩難產(chǎn)發(fā)生于沒有明確危險因素的自然分娩過程中， 肩難產(chǎn)的預防包括： 1）血糖控制； 2)體重控制-孕前及孕期,； 3)借助娩頭的沖力娩前肩,； 4)改變體位或McRoberts位分娩。 識別肩難產(chǎn)： 1）胎頭娩出后,，牽引胎頭呈“烏龜征”,，胎頭回縮后呈“雙下巴征” 2）輕輕牽拉不能娩出胎肩 由于肩難產(chǎn)難以預測，因此,，產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士等接產(chǎn)人員應該隨時做好處理肩難產(chǎn)的準備,， 在肩難產(chǎn)發(fā)生時立即作出正確診斷并處理，同時,，定期的復訓演練可以使母兒并發(fā)癥下降,。 肩難產(chǎn)的處理流程 一旦發(fā)生肩難產(chǎn)，需要及時尋求幫助,，請有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)師,、新生兒科醫(yī)師及麻醉師到場協(xié)同搶救，迅速有效地處理,，時間盡量控制在5～7 min內(nèi),，以減少新生兒窒息、產(chǎn)傷等并發(fā)癥,。嚴禁部分加壓,，也不建議按壓子宮，因為腹部的壓力使胎兒前肩不斷撞擊堅硬的恥骨而只會使問題更加嚴重,，會導致胎兒和產(chǎn)婦的損傷風險增大,。 HELPERR處理步驟 H = Help (call for additional assistance) 尋求幫助 E = Evaluate for episiotomy 評估是否要會陰切開 L = Legs (McRoberts Maneuver) 抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部 P = Pressure (suprapubic) 恥骨上加壓 E = Enter the vagina 手進入陰道 R = Remove the posterior arm 取后臂 R = Roll the patient (two hands and knees) 翻轉(zhuǎn)病人 操作手法演示 1 McRoberts 法 令產(chǎn)婦雙手抱大腿或抱膝,，盡力屈曲大腿,，使雙大腿緊貼腹壁，以減少腰骶段脊柱的彎曲度,，縮小骨盆傾斜度,，升高恥骨聯(lián)合以增大出口平面有助于嵌頓恥骨后的前肩自然松解。 2 壓前肩法 McRoberts法不奏效時,，可由助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方向胎兒前肩加壓,，以縮小雙肩周徑同時接產(chǎn)者向下、向后緩慢牽引胎頭,，使嵌頓的前肩娩出,。 3 旋肩法 接產(chǎn)者手伸入陰道，放在胎兒肩峰與肩岬間,，另一手置胎兒前肩部雙手加壓旋轉(zhuǎn)胎肩達骨盆斜徑上,，使前肩入盆,，嵌頓的前肩得以松動娩出，也可將后肩旋轉(zhuǎn)180,，旋轉(zhuǎn)后肩娩出時注意勿旋轉(zhuǎn)胎頸及胎頭,，以免損傷臀叢神經(jīng)。 Rubin 法 反向 Woods 旋轉(zhuǎn) 4 娩后肩法 先確定胎背朝向,，若胎兒背在右側(cè)用右手,，在左側(cè)用左手，助產(chǎn)者手順骶骨伸入陰道,，將示指,、中指尖放入胎兒后肘窩，然后以手壓后肘窩,，使胎兒后肘和前臂屈曲,，然后握住胎手，沿胸的方向?qū)⑹趾颓氨蹱砍鲫幍蓝涑龊蠹纭?/p> 5 四肢著地法 把病人轉(zhuǎn)為“四肢著床”位,，以增加骨盆前后徑,，轉(zhuǎn)動及重力作用有利于解除嵌頓，輕輕向下牽拉,，娩出后肩,。 R = Roll the Patient 其它手法： A,、 胎頭復位剖宮產(chǎn)法（Zavanlli法）：估計為不能娩出型肩難產(chǎn),，胎心尚好,，無其他產(chǎn)科并發(fā)癥時,，可試將胎頭復位,，改行剖宮產(chǎn)術,。此法國內(nèi)沒有報道,，應慎用,。 B,、 恥骨聯(lián)合切開術：在恥骨聯(lián)合上注入局部麻醉藥經(jīng)皮切入,，直達恥骨聯(lián)合,，經(jīng)陰道將尿道推向一邊,，用手術刀切斷韌帶，胎兒娩出,。常用于發(fā)展中國家,。 C、 經(jīng)腹子宮切開術：經(jīng)腹部切口,，醫(yī)生從恥骨上旋轉(zhuǎn)胎兒肩膀,，經(jīng)腹解脫肩嵌頓后從陰道分娩。 肩難產(chǎn)的并發(fā)癥 臨床中,，一旦發(fā)生肩難產(chǎn),，大多是意外情況且措手不及,，而因助產(chǎn)者手法不當容易造成母兒嚴重不良后果，比如新生兒的鎖骨骨折,、肱骨骨折,、臂叢神經(jīng)損傷、新生兒重度窒息甚至死亡,，以及引起母親會陰陰道壁復合裂傷,、產(chǎn)后出血等。 隨著人民生活水平的不斷提高,，巨大兒的比例亦越來越多,，產(chǎn)科的風險也相對加大，由于肩難產(chǎn)導致的醫(yī)療糾紛逐年增多,，一旦發(fā)生肩難產(chǎn),，產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士一定要冷靜應對，按順序選用由易到難的解救方法,，使胎肩盡快娩出,。希望通過本文，都能夠幫助我們有效避免肩難產(chǎn)的發(fā)生,，減少肩難產(chǎn)并發(fā)癥,，挽救胎兒的安全，讓肩難產(chǎn)不再成為接產(chǎn)路上揮之不去的夢魘,！ 產(chǎn)科急救專欄 產(chǎn)科疾病變化快,、特點急，常需要急救支持,，由于關系母兒安全,，產(chǎn)科急救較普通急救相比較有其特殊性。第一婦產(chǎn)特此推出產(chǎn)科急救欄目,，針對產(chǎn)科常見急危重癥的急救技術進行全方位解讀,。 |
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