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肩難產是指胎頭娩出后,，胎兒前肩或后肩嵌頓于骨盆邊緣，經正常牽引不能娩出，需用其他助產方法娩出,。文獻所報道的發(fā)生率從 0.2% ~ 3% 不等,。 肩難產在處理不當?shù)那闆r下，可引發(fā)一系列嚴重的母兒并發(fā)癥,，包括產后出血等,，甚至可因臍血流阻斷導致新生兒腦病甚至死亡。 然而肩難產是一種不可預測和不可預防的產科急癥,，孕前,，產前和產時風險因素對肩難產的預測價值極差。 所以如何及時,、正確的處理肩難產,，避免嚴重母兒不良預后是關鍵所在。 肩難產的高危因素可以說是非常之多：糖尿病,，過期妊娠,、巨大兒、陰道手術助產,、縮宮素使用,、急產或第二產程延長等都是需要注意的。
那么,，高危因素如此多,，是否能較為準確的預測肩難產的發(fā)生？多數(shù)情況下,，肩難產的發(fā)生并沒有以上高危因素，具備以上高危因素的產婦并不發(fā)生肩難產,，所以其預測性極差,。肩難產的診斷并不復雜，胎頭娩出后,，常規(guī)手法操作后仍不能娩出胎肩,，需要額外輔助手法幫助分娩，常診斷肩難產,。需要注意的是,，當出現(xiàn)「龜縮征」，即胎頭娩出至會陰甚至又回縮至陰道內,，只是識別肩難產的典型表現(xiàn),，但不能作為診斷依據。肩難產是一種主觀的臨床診斷,，及時診斷還要依靠醫(yī)護人員的經驗判斷,。一旦懷疑或確診為肩難產,，立即呼叫有經驗的產科醫(yī)生,、兒科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生,，迅速有效的啟動肩難產處理。一般處理：避免產婦屏氣用力,，避免腹部及宮底加壓,。處理核心：增大骨盆徑線、縮小胎兒雙肩徑或將雙肩徑轉至骨盆斜徑,。注意事項：完善肩難產救治中的各項醫(yī)療操作（包括操作方法及時間）和胎兒各項情況（包括娩出時間,、方位、新生兒狀況等）,，與產婦及監(jiān)護人充分的知情溝通（包括短,、長期并發(fā)癥及處理的風險）。選擇時機：懷疑或診斷為肩難產時,，首先選擇 McRoberts 法（屈大腿法）,。操作方法：使產婦雙腿極度屈曲靠近腹部，雙手抱膝或助產人員固定,，使恥骨聯(lián)合向頭側旋轉,，且使腰骶部拉直，松解前肩的嵌頓,。約 40% 的肩難產單用此法得到解除,。注意事項：McRoberts 法是唯一必須實施的方法。操作技巧：可使孕婦屈曲雙腿抱膝,，若有兩名助產人員幫助實施效果更佳,；失敗時可繼續(xù)保持這一操作，同時聯(lián)用其他方法,。 選擇時機：恥骨聯(lián)合上加壓法可作為單一屈大腿法不能解除肩難產的次選方法,。操作方法：助手在恥骨聯(lián)合上方用拳或掌于胎背面壓及胎兒前肩，持續(xù)或間斷用力,，使胎兒肩部內收,，靠近胸部以縮小其雙肩徑，協(xié)助胎肩娩出,。聯(lián)合 McRoberts 法,，約 50% 以上的肩難產得以解除。
注意事項：施力方向為胎兒背向胎兒面部或軀干,，方向錯誤會加重難產情況,；恥骨聯(lián)合上加壓勿與宮底加壓混淆，宮底加壓不僅加重肩部嵌頓,，還會造成子宮破裂,。 選擇時機：McRoberts 法與恥骨聯(lián)合上加壓法失敗,，可考慮娩后肩法（胎兒后臂娩出法）。操作方法：術者將整只手伸入陰道內,，多數(shù)胎臂屈曲于胸部,，若為伸展狀態(tài)，則順著胎兒后臂到肘前窩后,，食指和中指施力使前臂順著胸部屈曲,，握住胎手，以洗臉樣動作輕柔拉出后臂,，后臂娩出后前肩的嵌頓多可解除,。注意事項：不能觸及胎手，不可強行牽拉,，易造成肱骨骨折,。操作技巧：術者涂抹凡士林等潤滑劑可方便操作，減少損傷,。手小者便于此類操作,，胎兒左肩是前肩術者進右手，反之進左手,。在 4min 內,，McRoberts 法、恥骨聯(lián)合上加壓法,、娩后肩法能解除 95% 的肩難產,。注意事項：不能觸及胎手，不可強行牽拉,，易造成肱骨骨折,。 選擇推薦：★★★★（二線操作）可考慮 Woods 法或 Rubin 法；操作方法：術者手沿骶凹進入陰道,，食指和中指放在胎兒后肩鎖骨前方,，向胎背側用力，旋轉 180°,，后肩變?yōu)榍凹?。反?Woods 法即為 Rubin 法，術者兩指放在胎后肩后面,，向腹側用力,，旋轉 180°。目的在于將胎兒前肩轉至骨盆斜徑,，解除嵌頓,。注意事項：實施時間均應小于 1min，若失敗可嘗試另一種或聯(lián)用,。 選擇時機：其他方法失敗,，沒有麻醉的情況下可嘗試 Gaskin 法（四肢著床法）,，安全、快速,、有效,。操作方法：產婦由膀胱結石位轉變?yōu)槭窒ノ唬^續(xù)用力,，輕柔地向下牽引后肩或向上牽引前肩,，此體位能依靠重力創(chuàng)造更多的陰道空間，使胎肩易于娩出,。注意事項：人員技術不足、人手不足,、無麻醉鎮(zhèn)痛,、McRoberts 法及恥骨聯(lián)合上加壓法失敗后，可先行 Gaskin 法,，再考慮陰道內操作的方法,；若已經在麻醉情況下，可先進行陰道內操作,，再考慮這一方法,。難度指數(shù)：★★★★★ 斷鎖骨法：縮小雙肩徑，實施難度大,，造成更多組織損傷,。Zavanelli 法（胎頭復位法）：將頭回納入陰道，再經剖宮產取出,。恥骨聯(lián)合切開術：切開后隨即解除肩部嵌頓,，胎兒娩出。注意事項：應對一般手法難以接觸的災難性肩難產,，萬不得已方可使用,。增加產婦陰道宮頸嚴重裂傷、子宮破裂,、尿道膀胱損傷發(fā)生率,，導致母兒嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，甚至是死亡率的提升,。會陰切開可作為肩難產的輔助操作,，在旋轉法或娩出后肩法中充分的會陰切開可以創(chuàng)造更多的陰道內操作空間,，并不能解除肩部的嵌頓，且會增加會陰損傷,。會陰切開術選擇：國外常選擇限制性會陰切開,、國內選擇常規(guī)會陰切開,，嚴格掌握是否行會陰切開術，能有效降低手術操作,、并發(fā)癥及損傷的發(fā)生,。雖然肩難產的發(fā)生極難預測,，但基本預防能降低其發(fā)生率及其帶來后果的嚴重程度,，包括孕前及孕期鍛煉，加強營養(yǎng)指導教育,，控制自身體重,；糖尿病患者注意飲食與治療，降低巨大兒風險和肩難產風險等,。也可放寬剖宮產指征,，對于估計胎兒體重 ≥ 5000 g 的非糖尿病孕婦，及估計胎兒體重 ≥4500 g 的糖尿病孕婦,，應考慮選擇性剖宮產,。 助產人員應避免胎頭娩出不必要的干預，避免不正確的助產措施都可以減低其發(fā)生概率,。研究表明,，醫(yī)療機構定制定肩難產的處理流程、組織團隊,、定期演練（B 級推薦）,，能有效提升醫(yī)療人員及時識別并正確處理肩難產的能力，最大限度改善母兒結局,。
經產婦,，未打分娩陣痛，第二產程一個半小時,，自然分娩下一活嬰,，體重 4.0 kg，前肩娩出時稍困難,，屈大腿后緩解,，新生兒鎖骨骨折，求問：遇到這種巨大兒肩難產該如何處理,？
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