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作者：段然 單位：重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院  肩難產見于的發(fā)生率為0.5%-1.0%，是一種產科急癥,。當發(fā)生肩難產時我們的目標是預防胎兒窒息與臂叢神經損傷等嚴重的并發(fā)癥,，同時避免發(fā)生物理損傷(如新生兒骨折，母體創(chuàng)傷等),。本文解讀了2012 RCOG及2016 CNGOF的肩難產指南,。 一. 肩難產的最佳定義為：頭位陰道分娩時，胎頭娩出后經過輕柔的牽引仍無法將胎兒娩出,，需要額外的產科干預來完成分娩,。根據從胎頭娩出至胎兒軀體娩出的間隔時間≥60秒這一客觀指標診斷肩難產目前尚未采納。 二. 肩難產的高危因素包括既往有肩難產史,、母親患有糖尿病,、母親肥胖、分娩時的孕周,、產程過長,、器械助產及巨大兒。其中既往有肩難產史及巨大兒將顯著增加肩難產的風險,。但大部分的肩難產缺乏可觀的數據進行風險評估和預測,，因此接生人員必須時刻警惕肩難產。
三. 肩難產的產前預防包括運動,、飲食,、孕期體重控制及治療這幾方面，通過減少巨大兒的發(fā)生率來降低肩難產的幾率,。 ①建議在孕前及孕期進行體力活動來減少一些肩難產風險因素的發(fā)生,。 ②建議超重或肥胖女性(BMI≥25)運動與飲食方法(高纖維或低升糖指數)結合，有助于降低巨大兒的發(fā)生和適當減少孕期體重增長,。 建議妊娠期糖尿?。℅DM）患者采用標準糖尿病飲食(25-35kcal/kg/day，包含40-50%的碳水化合物,，3次主餐,，2-3次加餐)，有利于預防巨大兒的發(fā)生,。 不推薦正常BMI女性通過高纖維或低升糖指數飲食來預防妊娠期糖尿病或巨大兒,。 ③正常BMI女性孕期建議增重11.5-16kg來減少巨大兒風險。建議肥胖病人重視控制孕期體重增長,。 ④建議患有GDM的婦女推薦妊娠期糖尿病的特殊治療(飲食控制,、自我血糖監(jiān)測、必要時的胰島素治療)來降低出現巨大兒和肩難產的風險。 四. 對于有肩難產高危因素的計劃分娩,，兩篇的指南的意見存在一些差異：  五. 肩難產的處理要點： ①常規(guī)軸向牽拉被用來診斷肩難產,，其他方向的牽拉應當避免在肩難產中應用。 ②在處理肩難產的過程中應告知母親及工作人員避免加腹壓,。 ③McRoberts操作（屈大腿法）可作為松解嵌頓肩部的最初方法,。McRoberts操作結合恥骨聯合上加壓成功率可達50%以上。手加壓時應注意同時向下方(恥骨下方)和側方(朝向嬰兒臉部或胸骨)對前肩加壓,。（一線操作） ④如果McRoberts操作結合恥骨聯合上加壓仍不能松解嵌頓肩部,，此時可考慮嘗試娩出后肩或陰道內旋轉或四肢著地法,。（二線操作） ⑤產婦情況良好的情況下多次嘗試一線及二線操作失敗后考慮使用三線方案,。作出要進行三線方案時必需要十分謹慎，以避免增加一些不必要的母親發(fā)病率和死亡率,。 ⑥實施會陰切開術可利于娩出后肩和其他內部操作,，但其本身并無益于松解前肩，且會增加會陰損傷,。一般在進行嘗試娩出后肩或陰道內旋轉時可考慮行會陰切開,。 ⑦如果胎兒以足月且先前氧和良好，通常在窒息損傷發(fā)生風險增加前,，操作者有多達5分鐘的時間進行操作,。 ⑧肩難產處理完畢后應考慮到母體并發(fā)癥的可能性。娩出后兒科醫(yī)生應對新生兒進行系統地檢查,。應將本次分娩情況,、相關處理及后續(xù)注意事項與新生兒父母溝通。 ⑨應注意完善肩難產的醫(yī)療相關記錄,，其中記錄當胎頭娩出時胎頭的方向對鑒定胎兒到底是前肩還是后肩受損是很重要的,。 ⑩應定期進行臨床演練，臨床演練后,，使用恰當處理技術的情況顯著增多,，使用不恰當技術的情況顯著減少。 此類操練可以提高對肩難產的識別和處理技能,，有某些證據表明該操練可以改善新生兒結局（減少臂叢神經損傷發(fā)生）,。 來源 | 重慶圍產（chongqingweichan） |
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