肩難產(chǎn)通常是前肩娩出受阻于恥骨聯(lián)合，但也能是后肩緊壓在母體骶骨岬所致,。肩難產(chǎn)的診斷大多數(shù)是基于輕壓胎頭而胎肩娩出困難,，需要額外產(chǎn)科操作協(xié)助完成分娩。肩難產(chǎn)發(fā)生率報(bào)道在0.2%~3%,，發(fā)生率波動(dòng)范圍較大的原因包括：肩難產(chǎn)診斷的差異,、研究人群的差異、以及接生人員臨床判斷及決定輔助操作的必要性,。胎頭回縮（烏龜征）是征象,，而不是肩難產(chǎn)存在的診斷。

肩難產(chǎn)母體并發(fā)癥

1.產(chǎn)后出血：主要是由于會(huì)陰撕裂。IV度會(huì)陰撕裂比率3.8%,，發(fā)生率高與解決肩難產(chǎn)而采用的產(chǎn)科手段不相關(guān),。

2.恥骨聯(lián)合分離和股外側(cè)皮神經(jīng)病變：主要由于大腿過度屈曲有關(guān),。

3.產(chǎn)科肛門括約肌損傷（obstetric anal sphincter injuries, OASIS）：主要由于對(duì)胎兒的操作造成。

4.其他母體損傷：宮頸-陰道裂傷,、子宮破裂,、尿道損傷和膀胱裂傷等,。

肩難產(chǎn)新生兒并發(fā)癥

肩難產(chǎn)大多數(shù)解決后不發(fā)生任何胎兒損傷。臂叢損傷,、鎖骨和肱骨骨折是與肩難產(chǎn)相關(guān)且能夠即刻發(fā)現(xiàn)的新生兒損傷，通?？梢曰謴?fù)且不存在任何遠(yuǎn)期后遺癥。一項(xiàng)多中心的研究評(píng)估2018例肩難產(chǎn)病例,，60例厄爾布癱瘓，4例克氏癱,，41例鎖骨或肱骨骨折以及6例缺血缺氧性腦病,，總體新生兒損傷率5.2%,。暫時(shí)性的臂叢神經(jīng)損傷在分娩后即刻診斷率10%-20%，但由于缺乏新生兒的長(zhǎng)期隨訪以及無臂叢神經(jīng)損傷的恢復(fù)定義,，因此永久或持續(xù)的新生兒臂叢損傷率比較難以判斷。有些文獻(xiàn)報(bào)道恢復(fù)率80%,，而有些文獻(xiàn)甚至不足50%。

膈神經(jīng)麻痹,、Horner綜合征和面神經(jīng)損傷可以和臂叢神經(jīng)損傷同時(shí)存在,。

新生兒腦病甚至死亡鮮有發(fā)生。一項(xiàng)包含2018例肩難產(chǎn)的報(bào)道中，6例缺血缺氧性腦病病例在分娩過程中使用了5種以上產(chǎn)科操作處理肩難產(chǎn),，胎頭娩出后至胎兒軀體娩出的平均時(shí)間10.75分鐘（范圍3-10分鐘）。肩難產(chǎn)的持續(xù)時(shí)間并不是新生兒腦病或死亡的敏感獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,。47%的死亡病例胎頭至軀體娩出時(shí)間少于5分鐘，僅20%分娩時(shí)間超過10分鐘,。尤其是，25%的病例胎兒娩出前存在胎心率軌跡異常,、頭皮PH值異?；蜓蛩S染,。

臨床思考和建議

1.肩難產(chǎn)能否準(zhǔn)確預(yù)測(cè)？

盡管存在許多已知的風(fēng)險(xiǎn)因素,，但是肩難產(chǎn)尚不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)或預(yù)防。孕期體重增加和母體糖尿病目前被認(rèn)為與肩難產(chǎn)發(fā)生相關(guān),，但在一項(xiàng)221例肩難產(chǎn)的研究中發(fā)現(xiàn),，超過一半的新生兒體重低于4000g,，80%的孕婦不存在糖尿病,，另一項(xiàng)研究也同樣證實(shí)糖尿病和巨大兒只能預(yù)測(cè)55%的肩難產(chǎn)。也有超聲下胎兒腹部直徑-雙頂徑的差值預(yù)測(cè)肩難產(chǎn),，但臨床應(yīng)用價(jià)值不大,。

2.產(chǎn)程異常能否預(yù)測(cè)肩難產(chǎn)？

目前相關(guān)研究很少,，僅4篇報(bào)道評(píng)估了肩難產(chǎn)或新生兒損傷的患者的產(chǎn)程特點(diǎn),。其中3篇研究結(jié)論認(rèn)為產(chǎn)程延長(zhǎng)或急產(chǎn)不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)肩難產(chǎn)或新生兒損傷。雖然產(chǎn)程異常本身不是肩難產(chǎn)的預(yù)測(cè)因素,，但一些第二產(chǎn)程延長(zhǎng)患者，第二產(chǎn)程可能會(huì)有干預(yù)措施,，這與肩難產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),。

3.后續(xù)妊娠發(fā)生再次肩難產(chǎn)的可能性多大？

既往肩難產(chǎn)是再次肩難產(chǎn)的高危因素,。報(bào)道再次肩難產(chǎn)的發(fā)生幾率范圍1%-16.7%,，但大多數(shù)研究報(bào)道再次肩難產(chǎn)的發(fā)生率至少10%,。但是，真實(shí)的發(fā)生率很難獲得,，因?yàn)楫?dāng)既往存在難產(chǎn)或新生兒損傷時(shí)，醫(yī)生和患者通常不愿意嘗試陰道分娩,。盡管沒有可靠的預(yù)測(cè)再發(fā)肩難產(chǎn)的因素，但患者既往肩難產(chǎn)史,、孕周,、母體糖耐量和既往新生兒損傷程度都應(yīng)評(píng)估,，剖宮產(chǎn)的利弊需和患者充分交待,。由于大多數(shù)后續(xù)妊娠并不發(fā)生肩難產(chǎn)，因此并不建議對(duì)既往肩難產(chǎn)的患者普遍選擇剖宮產(chǎn),。但建議制定細(xì)致的分娩計(jì)劃,，并考慮有用的臨床信息,、未來妊娠計(jì)劃和患者的意愿。

4.可疑巨大兒或糖尿病患者引產(chǎn)是否有利于避免肩難產(chǎn),？

回顧性研究結(jié)果表明引產(chǎn)對(duì)于足月可疑巨大兒，肩難產(chǎn)發(fā)生率并不一致,。兩項(xiàng)隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果也不一致,，一項(xiàng)研究結(jié)果顯示對(duì)超聲估計(jì)胎兒體重在4000-4500g的孕婦分為計(jì)劃引產(chǎn)和期待組，兩組在剖宮產(chǎn)率和肩難產(chǎn)發(fā)生率方面均無差異,；另一項(xiàng)歐洲的結(jié)果則顯示引產(chǎn)組肩難產(chǎn)發(fā)生率從4%下降至1%,，但兩組剖宮產(chǎn)率無差異。一項(xiàng)包含此兩項(xiàng)隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)和另外兩項(xiàng)未發(fā)表的研究,，統(tǒng)計(jì)1190例可疑巨大兒患者,，發(fā)現(xiàn)引產(chǎn)組肩難產(chǎn)發(fā)生率降低而剖宮產(chǎn)率或器械助產(chǎn)率無差異，兩組臂叢神經(jīng)損傷率也無差異,。

5.可疑巨大兒患者擇期剖宮產(chǎn)能否在預(yù)防肩難產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥方面獲益？

絕大多數(shù)陰道分娩的巨大兒并沒有發(fā)生肩難產(chǎn),，而且如果一旦懷疑巨大兒即選擇剖宮產(chǎn)，那么剖宮產(chǎn)率會(huì)出現(xiàn)和肩難產(chǎn)率的降低不相稱的升高,。許多研究在經(jīng)濟(jì)學(xué)方面闡述了巨大兒剖宮產(chǎn)在避免一項(xiàng)永久性損傷方面的花費(fèi),。目前認(rèn)為,，無糖尿病孕婦的胎兒體重超過5000g,，或糖尿病孕婦的胎兒估重超過4500g，可以考慮進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn),。

6.臂叢神經(jīng)損傷的存在是否是肩難產(chǎn)發(fā)生的證據(jù),？

答案是否定的,。過去十年已經(jīng)有大量研究表面不是所有的臂叢神經(jīng)損傷都和肩難產(chǎn)相關(guān),，且臂叢神經(jīng)損傷是多因素的。

7.產(chǎn)科大夫可以進(jìn)行哪些操作處理肩難產(chǎn),？

肩難產(chǎn)采取的措施因臨床形勢(shì)而定，無論采取何種方式,，母體和胎兒的并發(fā)癥都無法預(yù)測(cè)及避免。目前無隨機(jī)對(duì)照比較各種操作,，但是無論何種方法解除肩部嵌塞，都可能發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷,，因?yàn)樗胁僮鞫紩?huì)增加臂叢神經(jīng)的受牽拉度,。

（1）McRoberts法：當(dāng)懷疑肩難產(chǎn)時(shí)，應(yīng)首先嘗試McRoberts法,，因其簡(jiǎn)單易行。McRoberts法,，是兩人分別抱住患者大腿，讓其盡量屈曲靠向腹部,，使得胎兒枕部在持股聯(lián)合旋轉(zhuǎn)，腰椎扁平,，松弛被壓緊的胎肩,。

（2）恥骨上加壓：是在恥骨上手掌輔助加壓胎兒前肩,，壓力方向?yàn)橄驉u骨下方以及朝向胎兒面部或胸骨，該操作可以在松解壓緊的胎肩的同時(shí)協(xié)助胎兒前肩旋轉(zhuǎn),。相反，宮底加壓應(yīng)該避免,，因其可能導(dǎo)致惡化胎肩受壓且導(dǎo)致子宮破裂。

（3）后臂娩出法：如果McRoberts法和恥骨上加壓法不成功,，則可以考慮后臂娩出法解決肩難產(chǎn)。最近的證據(jù)表明后臂娩出法成功率較高,。上述幾種方法通常能在4分鐘內(nèi)解決95%的肩難產(chǎn),。

（4）Rubin法：將手置于陰道內(nèi),，胎肩后方，向前朝向胎兒面部旋轉(zhuǎn),。

（5）Woods Screw法：將手至于后肩前方鎖骨處，旋轉(zhuǎn)胎兒直至前肩自恥骨聯(lián)合后方出現(xiàn),。

（6） Gaskinall-fours法：孕婦面朝下四肢趴著,，輕柔地向下旋轉(zhuǎn)后肩,，或向上旋轉(zhuǎn)前肩。

（7）Zavanelli法：將胎頭推回改行剖宮產(chǎn),，曾在嚴(yán)重病例中有報(bào)道,，但此方法可能增加胎兒死亡和母體死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

（8）腹部營(yíng)救：開腹并切開子宮,，將前肩下推,，然后經(jīng)陰道分娩,。

（9） 斷胎兒鎖骨法,。

McRoberts手法

先娩后肩手法

Woods手法

Rubin手法

打開前聯(lián)合

8.肩難產(chǎn)發(fā)生后應(yīng)記錄什么內(nèi)容,？

需要記錄主要事件、要點(diǎn),、觀察及其后遺癥。

9.模擬培訓(xùn)在肩難產(chǎn)處理中有何作用,？

肩難產(chǎn)是高度敏感且發(fā)生率低的產(chǎn)科事件，產(chǎn)科模擬培訓(xùn)是處理肩難產(chǎn)的一種有效工具,。有證據(jù)表明肩難產(chǎn)模擬培訓(xùn)和團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)方案能夠降低肩難產(chǎn)時(shí)短暫性臂叢神經(jīng)損傷率。

ACOG建議總結(jié)

A級(jí)證據(jù)：無

B級(jí)證據(jù)：

（1）盡管存在許多可知的風(fēng)險(xiǎn)因素,，但是肩難產(chǎn)不可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)或預(yù)防。臨床工作者需要知曉肩難產(chǎn)的高危因素,，以應(yīng)對(duì)分娩并發(fā)癥。

（2）對(duì)于胎兒估計(jì)體重超過5000g的無糖尿病的孕婦和胎兒估計(jì)體重超過4500g的糖尿病孕婦應(yīng)選擇擇期剖宮產(chǎn),。

（3）當(dāng)可疑肩難產(chǎn)時(shí)，應(yīng)首先嘗試McRoberts法,，因其簡(jiǎn)單、合理且有效,。

（4）肩難產(chǎn)處理的實(shí)時(shí)記錄應(yīng)該記錄重要的事實(shí),、發(fā)現(xiàn)和觀察以及后遺癥,。

（5）模擬培訓(xùn)和肩難產(chǎn)流程可以改進(jìn)團(tuán)隊(duì)溝通和協(xié)作,，降低肩難產(chǎn)相關(guān)的臂叢神經(jīng)麻痹的發(fā)生率,。

C級(jí)證據(jù)：

（1）當(dāng)McRoberts法和恥骨上加壓法無效時(shí)，可考慮采用后臂娩出法處理肩難產(chǎn),。

文獻(xiàn)引自：The American collegeof obstetricians and gynecologists: practice bulletin, shoulder dystocia. Obstet&Gynecol. 2017, 129: e123-e129.