【關(guān)鍵詞】  肩難產(chǎn) 臨床處理

           肩難產(chǎn)是一種不常見的分娩并發(fā)癥,，是指巨大兒的胎頭娩出后,，前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方,，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒。國外報道其發(fā)生率為0.15%～0.3%,，國內(nèi)報道為0.15%[1],。由于其常在兒頭娩出后意外發(fā)生，常使接產(chǎn)者措手不及,，往往因經(jīng)驗不足,，操作不當(dāng)而致嚴(yán)重后果，如新生兒臂叢神經(jīng)損傷,、肱骨骨折,、鎖骨骨折等，新生兒重度窒息率達(dá)14.3%,，圍產(chǎn)兒死亡率22.9%[2],。本文對10年來我院135 例肩難產(chǎn)病例進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對肩難產(chǎn)高危因素的預(yù)測和識別,，采取有效的處理方法,，減少肩難產(chǎn)的各種并發(fā)癥，降低母嬰發(fā)病率和病死率,。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料

　　1997年12月—2007年12月,，我院陰道頭位分娩總數(shù)8 970 例，肩難產(chǎn)135 例,，發(fā)生率為1.51%,，年齡20～40 歲，平均27 歲;孕周38～43周,，其中<40周29 例,，40～41周76 例，>42周30 例;初產(chǎn)婦75 例,，經(jīng)產(chǎn)婦60 例;合并糖尿病17 例,，占12.6%;既往有巨大兒分娩史2 例，均為單胎,。

　　1.2 娩肩方法

　　135 例孕婦均因需行陰道助產(chǎn)或考慮胎兒過大行會陰左后斜切開術(shù),，本組分娩時采用McRobert法40 例(29.6%)，單用或聯(lián)用壓肩法68 例(50.0%),，M+Wood法24 例(17.8%)娩出新生兒,，1 例鎖骨骨折因助產(chǎn)士及住院醫(yī)師牽拉抬頭無效，改由醫(yī)師采用M+Wood法娩出,。出生Apgar評分2分,，經(jīng)復(fù)蘇后Apgar評分8分。無1 例采用Gasbin法及鎖骨切斷術(shù),。有1 例新生兒體重僅3 600 g,。產(chǎn)鉗術(shù)娩出胎頭后,，胎頭回縮，立即準(zhǔn)確判斷肩難產(chǎn),，采用McRobert+Wood法順利娩出胎兒,，Apgar評分7分，3 例上述方法失敗用McRobert法加后肩娩出法(2.2%),。

　　1.3 分娩結(jié)局

　　分娩后母體情況：產(chǎn)后出血9 例,，軟產(chǎn)道損傷7 例。新生兒情況：新生兒體重3 800～4 800 g,，體重>4 000 g者74 例(54.8%);胎兒無畸形;輕度窒息20 例,，重度窒息3 例，臂叢神經(jīng)損傷1 例,，新生兒鎖骨骨折2 例,，無新生兒死亡。

　　2 討 論

　　2.1 肩難產(chǎn)的定義

　　所謂“肩難產(chǎn)”是指胎頭娩出后胎前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方,，用常規(guī)助產(chǎn)手法不能娩出胎兒雙肩者,。1995年Beall等提出更加客觀的定義，即胎頭娩出至胎體娩出的時間>60 s,，或需采取產(chǎn)科輔助手法以娩出胎肩者,，并于1998年再次對該定義進(jìn)行回顧性評價,，證明該定義的實用性和有效性是較高的,。

　　2.2 肩難產(chǎn)的預(yù)測

　　肩難產(chǎn)可通過分析孕婦的風(fēng)險因素做出預(yù)測。孕前風(fēng)險因素有：孕婦自身出生時體重;有無肩難產(chǎn)分娩史;糖尿病;肥胖;高齡孕婦等,。分娩前風(fēng)險因素有：妊娠誘發(fā)糖耐量異常;B超估計巨大兒;胎兒腹圍(AC)≥35 cm可預(yù)測93%的巨大兒,，其中90%發(fā)生肩難產(chǎn);肥胖;過期妊娠;扁平骨盆。產(chǎn)時風(fēng)險因素有：第二產(chǎn)程延長;頭盆不稱;巨大兒通過臨床工作觀察胎兒出生體重與肩難產(chǎn)發(fā)生直接相關(guān),，僅巨大兒是預(yù)測肩難產(chǎn)的重要因素,，其他因素均無預(yù)測價值。

　　但部分臨床工作者仍然認(rèn)為,，即使存在上述風(fēng)險因素,，也有部分肩難產(chǎn)不能預(yù)測。如巨大兒是肩難產(chǎn)的風(fēng)險因素之一,，但僅根據(jù)臨床檢查,、超聲參數(shù)診斷巨大兒是不可靠的，胎兒體重越重,，其誤差越大,。另外，約90%巨大兒能經(jīng)陰道分娩,，不發(fā)生肩難產(chǎn),，而且50%～90%肩難產(chǎn)可發(fā)生在正常胎兒,。分娩中產(chǎn)程異常只能作為能否陰道分娩判斷的根據(jù)，而不能用做肩難產(chǎn)預(yù)測,，這就給臨床的產(chǎn)前判斷和及時采取措施造成一定的困難,。陰道分娩錯誤干預(yù)與肩難產(chǎn)發(fā)生關(guān)系密切，應(yīng)引起重視,。無適應(yīng)證使用縮宮素,，使得宮縮加強(qiáng)，縮短第二產(chǎn)程,，人為的加速第二產(chǎn)程,，使得胎頭加速下降，胎肩不能以最合適的位置入盆,，容易造成肩難產(chǎn);助產(chǎn)人員宮底加壓導(dǎo)致胎頭娩出過速,，胎肩嵌頓致肩難產(chǎn);助產(chǎn)者過早干預(yù)胎頭復(fù)位，使胎兒雙肩徑持續(xù)占據(jù)骨盆入口前后徑,，不能轉(zhuǎn)到斜徑上,，則造成肩娩出困難[3]。

　　2.3 肩難產(chǎn)的處理

　　發(fā)生肩難產(chǎn)后,，應(yīng)掌握好處理肩難產(chǎn)的時機(jī)和技巧,，一旦發(fā)生應(yīng)避免在驚慌中用力牽拉胎兒頸部，而致胎兒損傷或加重胎肩梗阻,。因為肩嵌頓時,，如不配合其他方法，單純強(qiáng)力牽拉胎頭及高度側(cè)屈可造成嚴(yán)重的新生兒產(chǎn)傷,。有人將肩難產(chǎn)的處理概括為：早識別,、切大口、屈大腿,、壓旋肩或牽后臂[4],。其具體處理方法如下：作足夠大的會陰切開，使有足夠的操作空間,，如需要可考慮雙側(cè)會陰側(cè)切,。McRobert手法(即屈大腿法)，囑產(chǎn)婦屈雙腿貼近腹壁,，雙手抱大腿或抱膝,，可使腰骶段脊柱彎曲度減小，縮小骨盆傾斜度,，使恥骨聯(lián)合升高數(shù)厘米,，從而使前肩自然松解。用此法，有時不必加用其他特殊手法,，即可解決,，被列為肩難產(chǎn)的首選方法。壓前肩法,，助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方(非宮底)向胎兒前肩加壓可有助于嵌頓的前肩松解,，注意勿轉(zhuǎn)兒頭及頸部以免損傷臂叢神經(jīng)。先牽后肩娩出后肩法：接產(chǎn)者手順骶骨進(jìn)陰道(胎背在母體右側(cè)用右手),，將食指及中指放入胎兒后肘窩,，然后加壓使之屈曲，再握住胎兒手,，沿胎胸方向?qū)⑹趾颓氨蹱砍鲫幍?，而娩出后肩。此法是較有效的方法,，新生兒并發(fā)癥發(fā)生率較其他方法少,。Wood氏旋轉(zhuǎn)法(即旋肩法)，助產(chǎn)者手進(jìn)陰道放于胎兒肩峰與肩岬間(胎背在母體右側(cè)用左手,，反之用右手)另一手置胎兒肩前部,，雙手持續(xù)加壓。如胎背在左側(cè)則逆時針轉(zhuǎn),，在右側(cè)順時針轉(zhuǎn),，使雙肩至骨盆斜徑上，使嵌頓的前肩松解,，注意勿轉(zhuǎn)兒頭及頸部以免損傷臂叢神經(jīng),。先牽后肩娩出后肩法，接產(chǎn)者手順骶骨進(jìn)陰道(胎背在母體右側(cè)用右手),，將食指及中指放入胎兒后肘窩,、然后加壓使之切斷鎖骨法，多用于死胎或死產(chǎn),。臨床上我們體會到，一旦發(fā)生肩難產(chǎn),，首先用方法比較簡單的McRobert法和恥骨聯(lián)合上加壓法,，如若失敗應(yīng)立即行McRobert法加Wood氏旋轉(zhuǎn)法，如Wood氏旋轉(zhuǎn)法旋肩困難,，可改用與Wood氏相反方向旋肩,，有時可收到很好的效果，兩者的共同目的是使胎兒的雙肩徑符合母體骨盆的左(右)斜徑,，大部分肩難產(chǎn)經(jīng)上述方法均能娩出胎兒,。如上述方法失敗可改用McRobert法加后肩娩出法，隨著手法次數(shù)增加，新生兒及母親損傷亦增加,，我們的體會是前一種手法應(yīng)列為首選,，后兩種手法則用于較困難的病例。所有上述操作方法,，說來容易,，做好并不簡單，要求助產(chǎn)者正確而快速地處理,。不但要熟悉各種處理手法,，還要做新生兒搶救復(fù)蘇的準(zhǔn)備，備血以防產(chǎn)后出血,。選用雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉,，使軟組織充分松弛，有利于助產(chǎn),。最重要的是預(yù)測及預(yù)防肩難產(chǎn)的發(fā)生,，防患于未然。

　　2.4 肩難產(chǎn)的預(yù)防

　　由于肩難產(chǎn)較少見,，助產(chǎn)者應(yīng)善于識別和警惕容易發(fā)生肩難產(chǎn)的各種因素,，熟悉各種處理肩難產(chǎn)的方法，經(jīng)常在模型上練習(xí),，以便熟練掌握,。胎頭娩出后最好先讓胎頭自行復(fù)位，不必急于幫助行外旋轉(zhuǎn),，更不能行過度外旋轉(zhuǎn)或誤將其旋轉(zhuǎn)至相反方向,，否則可引起肩難產(chǎn)。對于有風(fēng)險因素的孕婦應(yīng)提高警惕,，在試產(chǎn)中一旦出現(xiàn)產(chǎn)程停滯或繼發(fā)性宮縮乏力,，不可勉強(qiáng)陰道分娩，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行剖宮產(chǎn),。一旦遇到肩難產(chǎn),，要沉著冷靜，采取正確的處理方法,，以確保母嬰的安全,。

【參考文獻(xiàn)】
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