(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦產科)
肩難產雖不多見, 但常引起母嬰并發(fā)癥, 而且多猝然發(fā)生, 使接產者措手不及, 往往因經驗不足, 操作不當而致嚴重后果, 如新生兒臂叢損傷,、肱骨骨折、鎖骨骨折等, 新生兒重度窒息率14.3 ‰, 圍產兒死亡率22.9 ‰,。母親可發(fā)生軟組織損傷,、產后出血、感染等,。近年, 隨著產前檢查等措施的改進, 剖宮產率的增加及廢除高,、中位產鉗等導致圍產兒死亡的因素減少, 肩難產的發(fā)生率并由此導致的醫(yī)療糾紛逐漸增加, 因此, 對肩難產有重新認識的必要,。肩難產的傳統定義是胎頭娩出后, 胎兒前肩嵌頓于恥骨聯合上方, 用常規(guī)助產手法不能娩出胎兒雙肩稱為肩難產。近年, 國外學者認為, 采用不同定義其發(fā)病率不同, 一般在0.15 % ～ 1.7 %之間,。Spong 等觀察250 例孕婦第二產程胎頭至胎體娩出平均間隔時間:頭至前肩為14.8 ±1.0s , 前肩至后肩3.9 ±0.6s, 后肩至身體娩出5.4 ±0.8s,。從頭至身體娩出總時間為24.2 ±1.3s 。他還將250 例正常分娩孕婦分為3 組:手法組27 例, 即通過產科手法協助胎兒娩出, 其中6 例頭至身體娩出時間延長;分娩延長組29 例, 即胎頭至身體娩出時間超過正常組平均參數加2 個標準差(60s);余為正常組,。由此, 他認為肩難產的定義是:凡是胎頭至胎身娩出時間>60s 或需用傳統產科手法操作協助娩肩者,。根據這一定義肩難產發(fā)生率較前報道者高。Smith 等報道, 肩難產發(fā)生率為0.15 %～ 1.35 %, 他定義為:胎頭娩出后, 任何困難的牽引胎肩以及分娩時除需向下牽引胎頭和會陰切開外, 尚需加手法娩出胎肩,。Leslie 等則認為:胎頭娩出后可能或不可能伴有胎體的立即娩出, 胎頭在外旋轉之前有2 ～ 4min 的暫停, 當下一次宮縮時, 肩才通過骨盆,。如果沒有并發(fā)癥出現, 如臍帶脫垂或胎盤早剝, 這種暫停是沒有風險的, 而且子宮收縮有助于排出胎兒氣管粘液及胎糞樣羊水,即使有“甲魚征”(雙肩嵌頓, 胎頭回縮的現象)也無需干涉, 大部分病例可自然分娩。只有在下一次宮縮時, 胎肩仍滯留, 才能作出肩難產的診斷,。這是比較符合實際的,。肩難產能否預測? 部分作者認為, 通過分析孕婦的風險因素可以作出預測。孕前風險因素有:(1)母親本身出生時體重重;(2)前次肩難產或分娩巨大兒;(3)糖尿病;(4)肥胖;(5)多胎妊娠;(6)前次妊娠糖病;(7)孕婦年齡較大等,。分娩前風險因素有:(1)妊娠誘發(fā)糖耐量異常;(2)B 超估計巨大兒,。Ellist提出, 超聲波指數(胸徑減去雙頂徑)>1.4 可預測為巨大兒。Jazayey 的研究表明, 胎兒腹圍(AC)≥35cm 可預測93 %的巨大兒, 其中90 %發(fā)生肩難產;(3)肥胖;(4)期妊娠;(5)扁平骨盆,。產時風險因素有:(1)第二產程延長;(2)頭盆不稱;(3)巨大兒,。新加坡學者Yeo 等分析了頭位陰道分娩12229 例, 其中77 例發(fā)生肩難產, 胎兒出生體重與肩難產發(fā)生直接相關, 其他危險因素, 如妊娠合并糖尿病,社會地位低, 母親體重重于70kg , 產次多于4次及催產素引產均可預測肩難產。而Lew is 認為,僅巨大兒是預測肩難產的重要因素, 其他因素無預測價值,。
部分作者認為, 即使存在上述風險因素, 也有部分肩難產不能預測,。如巨大兒是肩難產的風險因素之一, 但僅根據臨床檢查、超聲參數診斷巨大兒是不可靠的, 胎兒體重越重, 其誤差越大,。另外, 約90 %巨大兒能經陰道分娩, 不發(fā)生肩難產, 而且50 %～90 %肩難產可發(fā)生在正常胎兒,。分娩中產程異常只能作為能否陰道分娩判斷的根據, 而不能用作預測肩難產。Klaij 等用B 超測量肱骨棘突間徑作為肩的寬度預測足月妊娠肩難產, 將有肩難產風險因素的40 例作為實驗組, 健康孕婦32 例為對照組,。結果是對照組1 例肱骨棘突間徑在平均范圍內發(fā)生肩
難產, 實驗組卻無1 例發(fā)生, 所以認為, 肱骨棘突間徑不能作為預測肩難產的指標,。Week 復習1989 至1994 年出生體重≥4000g 504 例新生兒的資料, 其中分娩前預測為巨大兒的102 例作為預測組, 未預測為巨大兒402 例為非預測組, 比較兩組剖宮產率、肩難產率及出生損傷率, 結果是預測組剖宮產率增加, 而肩難產率和胎兒損傷率兩組無差別,。這就給臨床的產前判斷和及時采取措施造成一定的困難,。
發(fā)生肩難產后, 每一秒鐘對胎兒生命均構成威脅, 應掌握好處理肩難產的時機和技巧。根據Wood 等的理論, 胎頭撥露時臍動脈血pH 值下降率為0.04/min , 只有在軀干娩出后, pH 值才升高0.14/min ,。由于肩難產發(fā)生在胎頭娩出后, 所以,必須考慮在軀干娩出前這段時間越長, pH 值減少越多, 胎兒缺氧越嚴重,。加上每次宮縮, 牽引胎頸使陰道受刺激及孕婦用腹壓使胎盤缺血, 加重胎兒窒息,表明發(fā)生窒息前可利用的時間進一步減少。因此,產科醫(yī)生必須精通對此種難產的處理, 一旦發(fā)生應避免在驚慌中用力牽拉胎兒頸部, 而致胎兒損傷或加重胎肩梗阻,。首先是做充分的會陰切開, 然后采用下列幾種助產方法, 如McRoberts 手法,、恥骨聯合上加壓法、側屈胎頭法、Woods 氏旋轉法,、后肩娩出法,、Zavanelli 手法(胎頭復位剖宮產)、恥骨聯合切開術,、切斷鎖骨法(用于死胎,、死產)。McFarland 復習1986 至1994 年39 280 例陰道分娩中處理肩難產所運用的手法類型,、手法運用的順序,、運用手法的次數。結果表明, McRoberts 法和恥骨聯合上加壓法能解決5 %的分娩, 加用Woods 旋轉法和后肩娩出法可以解決其余的難產病例,。隨著手法次數增加,新生兒及母親損傷亦增加,。其結論是前兩種手法列為首選, 后兩種則用于較困難的病例。Robert 回顧1991 至1995 年285 例肩難產記錄, 將這些產婦分為兩組, 第一組用McRobert s 手法,、恥骨聯合上加壓或保護性會陰切開或聯合運用這些方法共158 例,占50 %;第二組用直接對胎兒的手法, 如Woods 氏法、后肩娩出法共127 例, 占44.6 %,。他認為對特殊病例, 僅用McRobers 手法不易成功, 加用Woods法,、后肩娩出法等直接對胎兒的手法操作緩解肩難產, 不增加胎兒骨折、臂叢神經損傷的發(fā)病率,。O'Lenry 認為, 由于肩難產較少見, 臨床醫(yī)生較少有機會開展這項專門技術的研究, 對處理肩難產的把握不大,。因此, 在其他手法失敗后, 盡早采用胎頭復位是明智的選擇。胎頭復位法簡單易掌握,。而且因為雙肩嵌頓表現的“甲魚征” , 可預防胎頭入骨盆深處,所以, 胎頭復位后剖宮產取頭不象常見宮口開全后頭盆不稱時剖宮產取頭那樣困難,。
O' Lenry 根據肩娩出難易的程度, 將肩難產分為輕度、中度,、重度,、不能娩出四級。輕度肩難產的處理是:(1)恥骨聯合上加壓(在母親腹中線的一側或兩側加壓), 使胎兒前肩以斜徑入盆;(2)Woods手法法;(3)Rubin 手法(與Woods 手法相反);中度肩難產的處理:采用后肩娩出法有效, 其優(yōu)點是易掌握, 僅需助手在宮底輕度加壓, 不易造成胎兒損傷和缺氧;重度肩難產的處理:采用McRobert s 手法及結合上述所有方法,。雙肩不能娩出的肩難產的處理:做剖宮產準備, 監(jiān)護胎心率, 迅速行胎頭復位,。以手掌恒定的力上推胎頭達零位, 胎頭保持俯屈狀態(tài), 并由助手固定。但胎兒已損傷, 胎盤已剝離或已出現嚴重缺氧, 則不宜采用此法,。上述各種方法可以平時在模型上練習, 作為產科醫(yī)師繼續(xù)教育的內容,。
助產者應善于識別和警惕容易發(fā)生肩難產的各種因素, 以防患于未然。胎頭娩出后, 最好先讓胎頭自行復位, 不必急于幫助行外旋轉, 更不能行過度的外旋轉或誤將其旋轉至相反方向, 否則可引起肩難產,。
要預防有風險因素的孕婦肩難產,。OdedLanger 將75 979 例陰道分娩孕婦分為糖尿病組和非糖尿病組, 糖尿病組肩難產發(fā)生率高于非糖尿病組6 倍, 他建議糖尿病孕婦, 如估計胎兒體重>4250g , 宜選擇剖宮產;非糖尿病孕婦, 胎兒體重估計≥4000g , 可選擇陰道試產, 但應密切觀察產程中異常征象。Lurie 將1983 至1989 年胰島素依賴型糖尿病164 例陰道分娩孕婦作為對照組, 1990 至1994年96 例胰島素依賴型糖尿病孕婦在38 周～ 39 周選擇引產作為實驗組, 比較兩組肩難產發(fā)生率,。結果對照組肩難產發(fā)生率為10.2 %, 實驗組為1.4 %,表明胰島素依賴型糖尿病產婦選擇性引產, 可降低肩難產的發(fā)生率, 而不增加剖宮產率,。Smith 分析51 例經產婦的分娩記錄, 其中5 例再次發(fā)生肩難產, 肩難產再發(fā)率為9.8 %, 7 例曾分娩巨大兒者, 2例發(fā)生肩難產, 5 例胎兒體重>4100g 者, 2 例發(fā)生肩難產, 他提出有肩難產史, 有糖尿病史, 肥胖, 臨床測量骨盆不正常的孕婦最好選擇剖宮產。
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