室性心律失常是臨床比較常見一種心律失常，從無癥狀至嚴重癥狀,，從良性過程至嚴重后果,，室性心律失常臨床表現(xiàn)多樣,，治療選擇也各不相同，往往使許多臨床醫(yī)生束手無措,。

那么,，臨床遇到急性期室性心動過速究竟該如何處置？

評估血流動力學狀態(tài)

包括休克,、急性心力衰竭,、進行性缺血性胸痛、進行性低血壓,、意識障礙等血流動力學障礙,。

1.血流動力學不穩(wěn)定者

不應苛求完美的診斷流程，而應追求搶救治療效率：

快速性心律失常伴嚴重血流動力學障礙者,，需立即電復律,；

電復律不能糾正或糾正后復發(fā)，需兼用藥物,。

2.血流動力學相對穩(wěn)定者

根據臨床癥狀,、心律失常性質，選用適當治療策略：

注意：室性心律失常血流動力學穩(wěn)定的相對性,。

血流動力學穩(wěn)定的室速,，持續(xù)時間長，可出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定,；

血流動力學穩(wěn)定的持續(xù)性室速,，應盡快終止，尤其是伴有器質性心臟病患者,，以免造成基礎疾病的加重,。

胺碘酮可終止室速，但療效相對差,，維持量的應用主要用來維持轉律后的竇性心律,，若轉律失敗，不應繼續(xù)應用維持量,。

未能藥物轉復者應盡快電復律,，繼之藥物預防復發(fā)。

糾正病因及誘因

室性心律失常病因或誘因如下：

基礎疾病與心律失?？苫橐蚬?，在緊急救治中要抓住主要矛盾。

基礎疾病穩(wěn)定,，心律失常優(yōu)先處理,；

基礎疾病嚴重，優(yōu)先處理基礎疾病兼顧心律失常,。

識別性質,，對癥處置 

1.單形性心動過速

注意：有器質性心臟病的室速不宜應用鈣拮抗劑及普羅帕酮,。

2.多形性室速

多形性室速常見于器質性心臟病，可蛻變?yōu)槭覔浠蚴翌?；血流動力學不穩(wěn)定者,，可按室顫處理，應盡早電復律（雙相波 200J,，單相波 360J 非同步直流電復律）,。

1. β受體阻滯劑：

β受體阻滯劑在抗心律失常藥物治療中處于基石地位，在減少室速風暴中具有重要作用,；

心律失常急性發(fā)作期，β受體阻滯劑難達到即刻終止作用,；非發(fā)作期用,，可預防和減少心律失常復發(fā)。

β受體阻滯劑聯(lián)合胺碘酮具有協(xié)同效應,。

2. 胺碘酮：
目前結構性心臟病合并室性心律失常,，胺碘酮仍為首選；

由于胺碘酮具有極高脂溶性,，分布容積大,，初期需要負荷量且累積至一定量后才可發(fā)揮作用：累積量 = 口服維持量前的 ∑（每日靜脈+口服用量）；

胺碘酮即刻轉律作用較弱,，應用胺碘酮后經過短期監(jiān)測未能終止時,，應先予電復律，再繼續(xù)用藥預防發(fā)作,。

3. 尼非卡蘭：

為單純的鉀離子通道阻滯劑,，可延長心房和心室肌細胞的動作電位時程（APD）和有效不應期（表現(xiàn)為 QT 間期延長），從而發(fā)揮抗心律失常作用,。
尼非卡蘭可有效終止室速,、室顫發(fā)作，且不阻斷鈉離子,、鈣離子通道和β腎上腺素受體,，不存在負性變力作用，因此一般不會引起低血壓和心動過緩,。

主要不良反應為各心室壁細胞復極程度不一致,，QT 間期延長的基礎上造成跨室壁復極離散度增加，易引起簡短扭轉型室性心動過速（TdP）,。

4. 雷諾嗪：

為抗心絞痛藥物,，有較弱的 IKr 阻滯、晚鈉電流抑制作用,；

在基礎研究及實驗模型中支持其抗心律失常效應,，小樣本量研究顯示雷諾嗪可減少其他藥物治療無效的 VT/VF 患者 ICD 放電,；在 MERLIN TIMI-36 研究中雷諾嗪可減少 NST-ACS 的 VT，但未降低猝死率,。

小 結 

1. 改善血流動力學是急性期處理最重要的目標,；

2. 兼顧基礎心臟病、誘因和心律失常的處理,；

3. 識別心律失常性質,，正確選擇處理方式。

本文整理自阜外心血管病醫(yī)院  楊艷敏教授長城會上發(fā)言