作者：木小一

審校：張建軍教授  北京朝陽醫(yī)院心臟中心

來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

急性心肌梗死（AMI）誘發(fā)的早期心律失常包括緩慢性和快速性心律失常,，兩者又有如下分類：

緩慢性心律失常

一．竇性心動(dòng)過緩

·常見，發(fā)生率約9%-25%,。

·部位：多見于下壁心肌梗死或再灌注時(shí)的Bezold-Jarisch反應(yīng),。

·處理時(shí)機(jī)：多為一過性，大多可自行恢復(fù),，一般不用處理,，但如出現(xiàn)3s及以上的竇性停博或心率慢于40bpm時(shí)會(huì)誘發(fā)惡性心率失常，或出現(xiàn)低血壓,、血流動(dòng)力學(xué)紊亂,，此時(shí)需要處理。

·處理方法：給予阿托品3mg iv,，有條件者可植入臨時(shí)起搏器,，但永久起搏器慎用。

二．傳導(dǎo)阻滯

·房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）發(fā)生率為7%,，新出現(xiàn)的AVB死亡率較高,；束支阻滯發(fā)生率為5.3%，左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）預(yù)示著AVB或心力衰竭,。

·處理要點(diǎn)：需要關(guān)注QRS波。QRS波較窄時(shí),，意味著逸博點(diǎn)位于房室結(jié)下方,，受部分迷走神經(jīng)支配，此時(shí)阿托品可能有效,；如QRS波較寬,，說明逸博點(diǎn)位置較低，位于心室下方，此位置不受迷走神經(jīng)支配,，因此阿托品無效,，只有交感/擬交感神經(jīng)藥物如多巴胺、異丙腎等有效,。

·建議：由于房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)有心肌缺血,，增強(qiáng)心肌收縮力無疑會(huì)增加心肌供血與缺血矛盾，因此建議植入臨時(shí)起搏器,，以提高穩(wěn)定心率而不增加心肌收縮力,。如果患者出現(xiàn)永久性的LBBB，不能被再灌注治療緩解,，要考慮安裝永久起搏器,。

·需關(guān)注：植入永久起搏器前需考慮兩方面，一是非適應(yīng)癥,，二是應(yīng)同時(shí)評(píng)價(jià)的內(nèi)容,。無癥狀的持續(xù)Ⅰ度AVB伴有束支或分支阻滯以及僅有新的束支或分支阻滯而無AVB為永久起搏器的非適應(yīng)癥；需評(píng)價(jià)有無心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器指證,、是否需要心臟再同步治療等,。如果需要植入起搏器，應(yīng)盡可能雙腔起搏,。

AMI不同部位AVB的特點(diǎn)見下表：

不同部位Ⅲ度AVB后的特點(diǎn)見下表：

快速性心律失常

一,、房性心律失常

包括房性早搏,、房性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng),。

·房性早搏：不主張積極治療,。

·房性心動(dòng)過速：少見，持續(xù)房性心動(dòng)過速可用胺碘酮轉(zhuǎn)律,。

·心房顫動(dòng)：發(fā)生率為20%,，多見于大面積心肌梗死、心力衰竭、累及心包時(shí),，在藥物處理及原則上無特殊性,。

二、折返性室上性心律失常

·有原始心臟疾病,，在心肌梗死（MI）后,，交感神經(jīng)興奮，早搏增多,，誘發(fā)快速心律失常時(shí)發(fā)生,。

·治療及藥物：無特殊性，在急性期可應(yīng)用抑制房室結(jié)的藥物如胺碘酮,、β受體阻滯劑,，穩(wěn)定后再行射頻消融。

三．室性心律失常

包括室性期前收縮（室早）,、室性心動(dòng)過速（室速）,、心室撲動(dòng)（室撲）、心室顫動(dòng)（室顫）,。

·AMI 48h室早發(fā)生率為90%,；非持續(xù)性室速發(fā)生率為6%-40%；持續(xù)性室速發(fā)生率低,，多見于前壁MI,，48h內(nèi)發(fā)生率為0.3%-2.8%；60%的室撲發(fā)生在發(fā)病后4h以內(nèi),，80%發(fā)生在12h以內(nèi),，前壁和下壁相當(dāng)。

·處理原則：

1. 不主張預(yù)防性使用β受體阻滯劑以外的抗心律失常藥物,。

2. 除非有禁忌,，MI后常規(guī)使用β受體阻滯劑。

3. 對(duì)于MI后早期惡性心律失常積極進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）等血運(yùn)重建,。

4. Ⅰ類抗心律失常藥物增加MI患者死亡率,，不宜使用。

5. 不積極治療室性早搏/短陣室速/加速性室性自主節(jié)律,。

6. 不推薦常規(guī)使用補(bǔ)充鎂離子,、極化液、Ca拮抗劑,。

·具體處理方法：

1. 心室撲動(dòng),、心室顫動(dòng)、無脈性室速應(yīng)立即進(jìn)入高級(jí)心肺復(fù)蘇程序,。對(duì)于頑固性患者，再灌注治療和體外循環(huán)支持是唯一的治療措施，對(duì)于已存在的電解質(zhì)紊亂也需糾正,。復(fù)律后穩(wěn)定者需要用利多卡因/胺碘酮/靜脈使用β受體阻滯劑,。

2. 室速處理：需根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行分級(jí)處理。（1）電復(fù)律：用于導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂的持續(xù)性多形性室速,，引起心絞痛,、肺水腫或低血壓的持續(xù)性單形性室速。（2）藥物復(fù)律：不引起心絞痛,、肺水腫或低血壓的持續(xù)性單形性室速用胺碘酮150mg iv/1mg/minx6-0.5mg/minx18,，或用利多卡因。（3）臨時(shí)起搏：心動(dòng)過緩相關(guān)或長QT相關(guān)的多形性室速考慮安裝臨時(shí)起搏器,。

3. 無休止室速/室顫處理：頑固的無休止室速/室顫是因嚴(yán)重缺血及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定誘發(fā),，此時(shí)強(qiáng)調(diào)急診介入治療或搭橋手術(shù)、體外膜肺技術(shù),、impella體外循環(huán)支持治療,。有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者需使用胺碘酮糾正血鉀在4.5以上。

4. 室早/非持續(xù)性室速/加速性室性自主節(jié)律的處理：除非引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂,，否則不對(duì)這些心律失常進(jìn)行常規(guī)處理,。

整理自2015 國家級(jí)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目“冠心病與高血壓治療進(jìn)展學(xué)習(xí)班”