“新四聯(lián)”藥物的啟動原則

盡早啟動:對所有HFrEF患者,，在無禁忌證的情況下,，應(yīng)盡早啟動ARNI/ACEI/ARB+SGLT2i+BB+MRA,，即“新四聯(lián)”治療，以改善預(yù)后,。 

安全啟動:由于“新四聯(lián)”藥物都具有一定程度的降壓作用,，收縮壓≥100mmHg為安全啟動“新四聯(lián)”的條件。 

小劑量藥物聯(lián)合優(yōu)先,，逐漸遞增劑量:為盡早達(dá)成“新四聯(lián)”,，應(yīng)優(yōu)先聯(lián)合藥物治療；為減少聯(lián)合啟動可能存在的低血壓風(fēng)險(xiǎn),，強(qiáng)調(diào)小劑量藥物聯(lián)合啟動,；同時(shí)也強(qiáng)調(diào)在患者耐受的范圍內(nèi)及時(shí)遞增藥物劑量(尤其是ARNI/ACEI/ARB和BB)，一般建議在4周內(nèi)遞增至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量,。 

分步啟動:即使采用最小劑量,，部分患者仍不能耐受“新四聯(lián)”藥物同時(shí)啟動，則可以先啟動1~2類藥物,，若患者能夠耐受,，則在2~4周內(nèi)逐漸達(dá)成“新四聯(lián)”，并逐步遞增劑量至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量,。

個(gè)體化原則:應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況和藥物特點(diǎn)進(jìn)行臨床決策,。例如合并2型糖尿病的患者，建議優(yōu)先啟動SGLT2i,；合并心肌梗死的患者,，建議優(yōu)先啟動ARNI/ACEI/ARB和BB；長期服用ARNI/ACEI/ARB,、SGLT2i和MRA類藥物具有降低蛋白尿和改善腎功能的作用,，因此對合并蛋白尿或慢性腎病患者建議優(yōu)先考慮這幾類藥物，但要特別注意腎功能波動和高鉀血癥的問題; BB能夠降低心臟氧耗量,，降低心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),，尤其適合交感神經(jīng)過度激活的患者，但對于心肌收縮力嚴(yán)重不足,，已導(dǎo)致體液潴留明顯加重的患者,，由于BB具有負(fù)性肌力作用，可能加重這一情況,，不適合立即啟動,。 

HFrEF患者收縮壓≥100mmHg時(shí)

①建議同時(shí)啟動ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i和BB,，并密切隨訪血壓,、體液潴留情況、利鈉肽水平，及時(shí)對藥物劑量進(jìn)行調(diào)整,。存在顯著體液潴留的患者,，可在給予袢利尿劑的基礎(chǔ)上，同時(shí)啟動ARNI/ACEI/ARB和SGLT2i,。體液潴留改善后,，應(yīng)及早啟動BB，并逐步遞增BB劑量,。 

②可應(yīng)優(yōu)先,、直接啟動ARNI治療。對正在服用ARB者,，可直接換用ARNI,；對正在服用ACEI的患者，則須ACEI停用36h后,，方可換用ARNI治療,。ARNI不應(yīng)與ACEI或ARB合用。若無法獲取ARNI或ARNI不耐受的患者,，可選用ACEI替代,；ACEI不耐受者，可用ARB替代,。 

③應(yīng)及早啟動SGLT2i的治療,。無論是否合并糖尿病，心衰患者使用SGLT2i均能顯著改善預(yù)后,。 

④對于BB已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量,，竇性心率仍≥70次/min者，應(yīng)給予伊伐布雷定,，將心控制于60次/min左右,；心房顫動心室率仍≥110次/min者，建議加用洋地黃類藥物或胺碘酮以及必要時(shí)手術(shù)處理以控制心室率,。

⑤對已經(jīng)接受ARNI/ACEI/ARB,、SGLT2i和BB治療，若eGFR≥30ml/(min·1.73m2),，血鉀<5.0mmol/L,，則應(yīng)加用MRA。 

⑥對于NYHA心功能分級II~IV級的患者,，在“新四聯(lián)”藥物治療的基礎(chǔ)上,，仍有心衰癥狀，可考慮使用維立西呱,，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn),。 

HFrEF患者收縮壓<90mmHg時(shí)

對于這類患者,，尋找和去除導(dǎo)致血壓低的病因,、誘因尤為重要,。在對因治療基礎(chǔ)上，建議給予地高辛增加心肌收縮力,；若存在顯著的體液潴留,，建議強(qiáng)心同時(shí)加強(qiáng)利尿。經(jīng)過處理,，收縮壓穩(wěn)定于100 mmHg以上,，則及早按照收縮壓≥100mmHg的路徑啟動“新四聯(lián)”藥物。 

HFrEF患者90mmHg≤收縮壓<100mmHg時(shí)

若臨床狀況穩(wěn)定,，則按照收縮壓≥100mmHg 的路徑啟動“新四聯(lián)”藥物,，但應(yīng)謹(jǐn)慎地從最小劑量起，并密切監(jiān)測血壓,、癥狀和體征的變化,；臨床不穩(wěn)定則按照收縮壓<90mmHg的路徑處理。

圖：HFrEF 患者的藥物治療臨床決策路徑

參考資料：慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識