一.惡性室性心律失常的定義
具備以下任何一項便可診斷為惡性室性心律失常：
1.心室率>230次/分的單形性持續(xù)性室速。
2.心室率逐漸增加的室速，有發(fā)展為室顫的可能,。
3.室速伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定,。
4.多形性室速,，包括尖端扭轉(zhuǎn)型室速,。
5.特發(fā)性室顫/室撲,。
二,、AMI合并室性心律失常的治療策略
AMI合并室性心律失常首先需要區(qū)分是再灌注心律失常還是缺血性心律失常,，因兩者的處理策略完全不同,，前者預(yù)后多良好，大多數(shù)不需特殊處理,，而后者預(yù)后不良,，需給予及時處理。
一旦出現(xiàn)惡性室性心律失常,，必須迅速終止,，否則容易誘發(fā)猝死，同時應(yīng)做好氣管插管及心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備,。
首先需評價患者的血流動力學(xué)情況,，若心率≧150次/分，血流動力學(xué)穩(wěn)定,，可給予藥物治療,；若血流動力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)低血壓,，應(yīng)盡快給予同步電復(fù)律,。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定，QRS<0.12s的患者,，可使用腺苷進(jìn)行治療,；QRS≧0.12s的患者，可使用腺苷鑒別室上速和室速,。
患者因惡心嘔吐,、攝入減少、心肌缺血壞死等原因可引起電解質(zhì)紊亂（以低血鉀和低血鎂最為常見）,，誘發(fā)或加重心律失常,。
當(dāng)?shù)脱浐喜?yán)重室性心律失常時，應(yīng)補(bǔ)充相對高濃度的鉀劑（0.6%～0.9%）,，并從中心靜脈給藥,，以減少對血管的損傷。不主張常規(guī)使用鎂劑,，尖端扭轉(zhuǎn)型室速除外,。
臨床中可用的抗心律失常藥物不多，因多數(shù)藥物不能改善預(yù)后,，故在長期治療中的地位所有下降,，而在急性心律失常的治療中仍占有重要位置。臨床時應(yīng)權(quán)衡利弊，合理選用,。對于危及生命的心律失常,，應(yīng)將有效性放在首位；而不危及生命的,，藥物安全性更為重要,。
目前Ⅰa類抗心律失常藥物（奎尼丁、普魯卡因胺,、丙吡胺等）和Ⅰc類（氟卡尼,、恩卡尼、普羅帕酮）藥物因增加死亡率,，已不推薦使用,；Ⅰb類藥物（美西律、苯妥英鈉,、利多卡因等）為Ⅱ類推薦,。Ⅱ類藥物β受體阻滯劑（普萘洛爾、美托洛爾,、比索洛爾,、阿替洛爾等）臨床使用較為廣泛,，可常規(guī)使用,。Ⅲ類藥物（胺碘酮、索他洛爾）療效最佳,，但有研究發(fā)現(xiàn),，其并不能改善遠(yuǎn)期生存率。
三,、惡性室性快速性心律失常的急診處理
血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性持續(xù)性室速首選β受體阻滯劑,、可達(dá)龍、利多卡因,。若藥物治療無效,，考慮電復(fù)律。同時應(yīng)注意糾正誘發(fā)因素及治療原發(fā)?。ㄈ缧募∪毖?。
無論是否同時接受溶栓治療或直接PCI治療，對AMI無禁忌證的患者都應(yīng)立即給予β受體阻滯劑口服治療,。
也可選用胺碘酮負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持,。靜脈負(fù)荷：首劑150mg，用5%葡萄糖液稀釋,，10min注入,。10～15min后可再次給予150mg。靜脈維持：1mg/min,，維持6h,，隨后以0.5mg/min維持18h,。24h內(nèi)用量一般為1200mg，最高不超過2000mg,。靜脈使用不宜超過3～4天,。
血流動力學(xué)不穩(wěn)定的單形性室速，首選除顫,。之后或同時給予胺碘酮300mg（或5mg/kg）靜脈注射（用5%葡萄糖液稀釋,，快速推注），然后再次除顫,。如仍無效可于10～15min后重復(fù)追加胺碘酮150mg（或2.5g/kg）,，用法同前。室顫轉(zhuǎn)復(fù)后,，在初始6h內(nèi)以1mg/min的速度給藥,，隨后18h以0.5mg/min給藥。
尖端扭轉(zhuǎn)型室速的心電圖改變具有3大特征：①發(fā)作時QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電位連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周期性改變,；②常見QT間期延長>0.5s,，U波顯著；③常見R-on-T現(xiàn)象,。
治療時首先要停用一切可引起QT間期延長的藥物,；靜脈補(bǔ)鎂：1～2g硫酸鎂用5%葡萄糖液稀釋后快速靜脈滴注，以后2g/100～250ml液體靜脈滴注,；靜脈補(bǔ)鉀至4.5～5.0mmol/L,；心動過緩者可用臨時起搏（起搏頻率超過90次/分）；可適當(dāng)選用阿托品,、異丙腎上腺素提高心率,，縮短QT間期。利多卡因可作為一線用藥,，但胺碘酮禁忌使用,。
缺血者可使用β受體阻滯劑、利多卡因,，其他情況可用胺碘酮或利多卡因,。注意觀察病情變化，當(dāng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時,，及時考慮電轉(zhuǎn)復(fù),。
首選電除顫或復(fù)律。藥物治療首選胺碘酮,，利多卡因可作為二線用藥,。若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非QT間期延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂,。
是指24h內(nèi)自發(fā)的室速/室顫≧3次,，并需要緊急治療的臨床癥候群。處理時首先要糾正誘因,，如血運重建,、補(bǔ)鉀、維持酸堿平衡等,，并加強(qiáng)病因治療,。在室速風(fēng)暴發(fā)作期，必須盡快對每一次有血流動力學(xué)障礙的室顫/室速發(fā)作進(jìn)行電復(fù)律,。β受體阻滯劑聯(lián)合胺碘酮是目前最為有效的藥物治療方案,，β受體阻滯劑可用至患者所能耐受的最大劑量。
四,、抗心律失常藥物的聯(lián)合使用
首先需治療基礎(chǔ)疾病和糾正誘發(fā)因素,，在電復(fù)律之前一般只用一種抗心律失常藥，當(dāng)一種抗心律失常藥物無效后,，應(yīng)考慮電復(fù)律,。只有頑固的、反復(fù)發(fā)生的惡性心律失常才考慮聯(lián)合用藥,。
（1）靜脈胺碘酮聯(lián)合利多卡因,，前者延長QT間期，而后者縮短QT間期,，聯(lián)合使用時不必特別考慮減少每種藥物的劑量,。
（2）頑固性室性心律失常往往并發(fā)冠心病,，患者交感神經(jīng)高度興奮,，聯(lián)合β受體阻滯劑效果較好。
（3）口服藥物中,，胺碘酮與β受體阻滯劑聯(lián)合使用較為常見,。此外，靜脈胺碘酮還可與艾司洛爾或美托洛爾聯(lián)合使用,。
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