心律失常是指心臟沖動的頻率,、節(jié)律、起源部位,、傳導速度與激動次序的異常,。

③引起血流動力學不穩(wěn)定,，造成血壓下降、休克,、心力衰竭,、黑朦、暈厥,、猝死等臨床表現(xiàn)。

約有2%的急診病人有過心動過速主訴

寬QRS波心動過速占10%,，其中超過半數(shù)為室速

窄QRS波心動過速占90%,，其中房顫45%、室上速35%,、房撲8%

過緩性心律失常：

-竇性心動過緩

-心臟驟停

-高度或三度房室傳導阻滯

過速性心律失常：

-心動過速（室上性-竇性,、房性、交界性及室性）

-房顫及房撲

-心室顫動及撲動

頻發(fā)早搏

幾乎所有的心臟生理性或病理性改變均可導致,。常見的有：

-心臟機械刺激（心導管術(shù)、起搏器導管,、鄰近部位的插管）

1,、終止心律失常—抗心律失常藥物治療,、體外心臟除顫器電復律,、急診導管消融治療

2、改善血流動力學狀況,，增加或減慢心室率,，包括藥物、人工心臟起搏器治療等,。

3,、積極治療原發(fā)性疾病或糾正病因：電解質(zhì)紊亂、心肌缺血,、心肌炎等,。

1、房性,、室性心律失常均可用

III類：胺碘酮（可達龍）,、索他洛爾（施太可）

IA類：普魯卡因胺

IC類：普羅帕酮（心律平）

II類：普萘洛爾（心得安）、倍他樂克

2,、主要用于房性或室上性心律失常

IV類：維拉帕米（異博定）

V類：洋地黃（西地蘭）,、腺苷（ATP）

3、主要用于室性心律失常

IB類：利多卡因,、苯妥英鈉,、溴芐胺

1,、竇性心動過緩<60次/分

2、竇性停搏

3,、高度或三度房室傳導阻滯

無明顯癥狀者—>45bpm,，通常不需要特殊治療

有癥狀者—植入起搏器治療VVI,，DDD

平均心率<45bpm，最大HR＜90bpm

停搏時間>3秒

快慢綜合征：植入起搏器后+抗心律失常藥物

1,、室上性心律失?！穆?gt;150次/分以上

①快速心房顫動（Af）及房撲（AF）

②室上性心動過速

-房室結(jié)折返型心動過速（AVNRT）

-房室折返型心動過速（AVRT）

-房性心動過速

2、室性心律失常

①室性心動過速

②部分室性早搏（頻發(fā),、成對,、成串）

1、了解掌握關(guān)鍵信息

是否具有血流動力學紊亂——涉及是否需要緊急電復律

是否已經(jīng)發(fā)生血栓并發(fā)癥——涉及溶栓,、抗凝治療

年齡大小——涉及是控制心率還是藥物復律

2、需要立即復律的病人：

-房顫發(fā)作48小時內(nèi),，血流動力學紊亂者,，心超排除血栓

-預激綜合征合并房顫、旁道快速下傳（禁用洋地黃,、β受體阻滯劑及鈣拮抗劑 僅阻斷房室傳導,，加重病情）

圖：預激綜合征合并房顫

3、房顫的復律

①電復律（2016年ESC房顫指南）

靜注可達龍150mg,、簽字,、吸氧、心電監(jiān)護,、安定10-20mg iv ,、100-200J R波同步直流電（負極心尖部、正極右上胸部）除顫,、可重復3次。術(shù)后心電,、血壓監(jiān)護,。

②藥物復律

1、藥物治療

①藥物選擇

-心功能受損者選用洋地黃,、可達龍（IIb）

②終止室上性心動過速的治療

1）腺苷與鈣通道拮抗劑

2）洋地黃與β受體阻滯劑

3）IA,、IC及III類藥物應用

4）其他藥物：興奮迷走神經(jīng)的藥物依酚氯銨：3-5mg iv，升壓藥苯腎上腺素 0.5-1mg iv 甲氧明 3-5mg iv 心肌梗塞,、高血壓等禁用

2,、非藥物治療

①刺激迷走神經(jīng)的方法

②電除顫治療

③急診射頻消蝕治療

可選藥物種類

靜脈用藥：

IB類：利多卡因

IC類：普羅帕酮（心律平）

III類：胺碘酮（可達龍）

II類：倍他樂克

IV類：維拉帕米（異博定）

急診常用藥物

祛除病因及鎮(zhèn)靜藥物應用、抗心律失常藥物治療

5,、異博定（維拉帕米）5-10mg iv

-除非發(fā)生了室顫,，否則不主張電復律,！

1、急診心律失常首先要區(qū)分緩慢性,、快速性心律失常

2,、處理原則以糾正血流動力學紊亂、緩解癥狀為首選

3,、緩慢性心律失常：異丙腎,、阿托品、臨時起搏器為主要治療方法

4,、快速性心律失常：

-藥物治療：心功能異常-胺碘酮,、正常-普羅帕酮

5、積極糾正病因,，防治并發(fā)癥也很關(guān)鍵

END