【陸淵雷】陸淵雷(1894~1955)名彭年,，江蘇川沙人。民國元年(1912年)就讀于江蘇省立第一師范學(xué)校,，先后在武昌高等師范學(xué)校、江蘇省立師范學(xué)校,、國學(xué)專修館,、暨南大學(xué)、持志大學(xué),、中國醫(yī)學(xué)院等處任教,。授課之余閱讀大量醫(yī)書，研究中醫(yī)各家學(xué)說,。民國14年惲鐵樵創(chuàng)辦醫(yī)學(xué)函授學(xué)校,，陸淵雷拜惲為師，協(xié)助辦校,。又師事章太炎學(xué)習(xí)古文學(xué)及中醫(yī)基礎(chǔ),，深得兩名家之教益。1950年待特邀出席全國衛(wèi)生會議,。歷任上海衛(wèi)生局顧問,、市中醫(yī)學(xué)主任委員、中醫(yī)門診所所長,、市衛(wèi)生作者協(xié)會副主任委員,、中國紅十字上海分會理事、上海市科學(xué)醫(yī)學(xué)研究會副主任委員等,。1954年被委托主辦編纂中醫(yī)教材,，1955年任上海中醫(yī)學(xué)院籌備委員會主任委員，次年因病謝世,。一生著作甚豐,，除《傷寒論今釋》、《金匱要略今釋》外，尚有《陸氏醫(yī)論集》,、《中醫(yī)生理術(shù)語解》,、《中醫(yī)病理術(shù)語解》、《流行病須知》,、《傷寒論概要》,、《脈學(xué)新論》、《舌診要旨》等著述,。

經(jīng)方大家陸淵雷：

對仲景運(yùn)用附子藥法的學(xué)術(shù)見解

胡秀蓮 傅延齡

北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

    陸淵雷歸納仲景使用附子有三大主要藥法 ,。運(yùn)用科學(xué)方法論述附子藥性功用；對照生附子與炮附子之運(yùn)用,；桂枝附子湯與桂枝去芍藥加附子湯兩方,，可相對照顯示炮附子同用量的運(yùn)用，并有陸淵雷理論實(shí)驗(yàn)相結(jié)合者,，如附子治 El虛水腫以及桃花湯加附子治傷寒腸出血,。

陸淵雷(1894—1955年 )，名彭年,，字淵雷,，江蘇川沙縣 (今屬上海市浦東新區(qū) )人。陸淵雷是民國初年中西匯通派的中醫(yī)大家,， 一生力主中醫(yī)科學(xué)化,，“國醫(yī)有實(shí)效，而科學(xué)是實(shí)理,，天下無不合實(shí)理之實(shí)效 ”,，倡導(dǎo)以科學(xué)知識印證或解釋中醫(yī)古書， 具有高度科學(xué)精神與開闊胸襟,。1928 年在上海中醫(yī)專門學(xué)校 ,、上海中國醫(yī)學(xué)院任教 ，1929 年與徐衡之,、章次公創(chuàng)辦上海國醫(yī)學(xué)院,，講授《傷寒論》、《金匱要略》,，辦校宗旨為“發(fā)皇古義 ,，融會新知”。陸淵雷與曹穎甫 ,、余無言并 稱為上海 “經(jīng)方三大家 ”,，主要著作有《傷寒論今釋》、《金匱要略今釋》,、《陸氏論醫(yī)集》,。陸氏臨床治病善用經(jīng)方,，非常重視陽氣的保護(hù) ，對于附子有其獨(dú)到的學(xué)術(shù)見解 與臨床應(yīng)用心得,。

1 歸納附子三大主要藥法     

陸淵雷在四逆湯方 (《傷寒 論》條文29 ) 下歸納仲景使用附子的三大主要藥法 ,，筆者據(jù)此將其相關(guān)三大藥法加以整理 ：

一 ，生附子配干姜,，生附子是1 枚,，或據(jù)證加人參，“仲景于亡陽虛脫之證,，必用生附子配干姜,，甚或依證更配以人參”；

二 ,，小量炮熟附子但不配干姜,，用量基本是1枚，“仲景于陽虛證,，心臟衰弱不甚者,，則用炮熟附子，量亦不大”,；

三 ,，大量炮熟附子但不配干姜，用量是3枚或2枚,，或附7f亡相配 ，“至于鎮(zhèn)痛 ,，乃用大量炮熟附子,，此則用其麻醉之性甚明，然皆不與干姜相配”,。

第一類 5方,，即四逆湯 、通脈 四逆湯,、白通湯(與白通加豬膽汁湯 ),、茯苓四逆湯、干姜附子湯 ,；

第二類7 方 ,，真武湯 、附子湯(炮熟附子2 枚 ),、麻黃附子細(xì)辛湯(與麻黃附子甘草湯),、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝加附子湯 芍藥甘草附子湯,、附子瀉心湯,；

第三類3方 ,，桂枝附子湯去桂加白7}芒湯 、甘草附子湯

   另外 ,，日本醫(yī)家山田正珍僅將仲景使用附子歸納為二類 ,，可視為相似見解的基礎(chǔ)。山田正珍提到生附子宜配干姜,，炮附子則與他藥配 ,，生用多急證，炮用證緩,，“仲景氏之用附子,，其與干姜配者皆生用、“生則峻烈,，炮則和緩”,。

    此外，元代醫(yī)家趙嗣真亦提及生附配干姜的意義“四逆湯生 附配干姜,，補(bǔ)中有發(fā),，仲景之旨微矣”。附子,、干姜配伍機(jī)制有許多現(xiàn)代藥理研究,，從兩者配伍 的藥效學(xué)改變、化學(xué)成分變化等進(jìn)行多方面探索l3i,。例如以動物模型研究急性心衰心陽虛證,，以探索其回陽救逆的作用機(jī)制， 證實(shí)附子與干姜配伍能顯著升高心率,，以及對血流動力學(xué)有明顯的改善作用,，且配伍比例在附子總生物堿與干姜提取物1：1、2：1 配伍,，以及附子總生物堿與干姜揮發(fā)油1：1 配伍時(shí) ,，其效果達(dá)到最佳化。

   再者,，有實(shí)驗(yàn)研究 附子,、干姜配伍的溫陽通脈作用，運(yùn)用活體 微循環(huán)觀測技術(shù),，證實(shí)附子,、十姜配伍能增加陽虛實(shí)驗(yàn)動物的體重、體溫,，明顯擴(kuò)張其耳廓微血管,，增加血流速度，并對抗微循環(huán)障礙 ,。

2 論述附子藥性及運(yùn)用

2．1 解釋附子回陽溫經(jīng) 

   陸淵雷主張中西匯通,，以中醫(yī)科學(xué)化的觀點(diǎn),，解釋附子回陽及溫經(jīng)功效在于“以附子恢復(fù)細(xì)胞之生活力、“附子為興奮強(qiáng)壯藥,，能興奮全身細(xì)胞之生活力,，起機(jī)能之衰弱，救體溫之低落”,，指出附子能通過振奮整體細(xì)胞能量來改善衰弱或低溫等能量不足的全身狀態(tài),。更進(jìn)一步，李時(shí)珍《本草綱目》(引虞摶言)強(qiáng)調(diào)附子能引導(dǎo)不同藥物發(fā)揮補(bǔ)元陽,、滋真陰,、驅(qū)表寒、除里濕等不同作用,，如謂“能引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng),，以追復(fù)散失之元陽?！郎嘏庍_(dá)下焦,，以祛除在里之冷濕”嘲，陸淵雷引用以佐證其見解,，因?yàn)橹挥懈阶优d奮全身細(xì)胞生活力的主要作用,，才能如虞摶論及無所不至、隨所到臟腑而發(fā)揮廣泛 功能 ,。    

    對于附子及干姜藥性功用的異同,，陸淵雷有扼要解說，認(rèn)為兩者皆是純陽大熱之品,，使機(jī)能亢進(jìn),，不同在于“惟附子之效，遍于全身 ,，干姜之效，限于局部,，其主效在溫運(yùn)消化,，而兼及于肺”，因此干姜適用“肺寒,、胃寒,、腸寒者”，附子則適用“心臟衰弱,、細(xì)胞之生活力退減者”,。     

    對于陰陽兩虛嚴(yán)重之證，陸淵雷提出其見解,。一是提醒陰陽兩者皆須顧及,，“然陰虛之甚者,， 獨(dú)任附子，危險(xiǎn)亦甚”,，并解釋如果只用附子類刺激細(xì)胞生活力,，但原漿陰津未即時(shí)滋養(yǎng)，相對更加竭涸 ,，以科學(xué)輔助說明陰陽互根的道理 ,；二是建議附子與養(yǎng)陰藥同用 ，“必須大劑養(yǎng)陰藥,， 引之以附子,， 或有萬一之望耳”。

    陸淵雷的科學(xué)性解釋與元代醫(yī)家王好古的論點(diǎn)相近,，王好古有云 ：“用附子以補(bǔ)火,，必防涸水。如陰虛之人,，久服補(bǔ)陽之藥,，則虛 陽益熾，真陰愈耗,，精血日枯”

    2．2 對照生附子與炮附子之運(yùn)用 

    將附子三大藥法中的第 1 類干姜附子湯以及第 2 類芍藥甘草附子湯相對照,，可顯示生附子與炮附子的不同運(yùn)用。

    陸淵雷認(rèn)為,，兩方雖皆是陽虛之證,，而有程度輕重的不同。干姜附子湯因汗下誤治導(dǎo)致表里之陽俱虛,，為亡陽虛寒之煩躁,，治需急急回陽，故用生附子配干姜,；芍藥甘草附子湯,，雖過汗誤治 ，但虛其表陽,，采納吉益東洞的主證補(bǔ)充,，陸淵雷認(rèn)為惡寒外尚有肌肉攣急之證，程度較輕,，故用炮附子配芍藥,，屬于第 2 類 。此對比證據(jù)可支持陸淵雷對附子三大主要藥法的歸納,，生附子配干姜適用在亡陽虛脫之證,，而少量炮附子用于陽虛證但程度較輕者。

   2．3 對照炮附子不同用量之主治 

   桂枝附子湯,、去桂加白術(shù)湯 ,、甘草附子湯3方是附子三大藥法中的第3 類,，屬大量炮附子鎮(zhèn)痛 3 方。

   此3方出 自兩個(gè)條文 ,，皆論風(fēng)濕相搏的病機(jī),，屬雜病，非傷寒 ,，以身體骨節(jié)疼煩為主證,，肌表之濕是外濕之病。桂枝附子湯 以及桂枝去芍藥加附子湯的藥味組成相同,，僅用量不同,，而主治與方名皆異 ，可相對照顯示炮附子不同用量的運(yùn)用,。

   “傷寒八九日,，風(fēng)濕相搏，身體疼煩,，不能自轉(zhuǎn)側(cè),，… … 桂枝附子湯主之，方用桂枝4兩,、炮附子3枚,。“若微寒者,，桂枝去芍藥加 附子湯主之”,，方用桂枝3兩、炮附子1枚 ,，屬于附子三大藥法中的第 2 類 ,。

    陸淵雷解釋，如果以藥測證,，會推論桂枝附子湯用量重似乎陽虛惡寒更加嚴(yán)重,，但是不應(yīng)如此理解，因?yàn)橹倬皩﹃柼撝刈C,、亡陽虛寒者,，則必用生附子配以干姜甚或加人參，以強(qiáng)心回陽為附子三大藥法中的第1類,，且生附子的用量僅1枚,。此方用量重另有原因,，因?yàn)楦阶又饕煞譃闉躅^堿,，本有麻醉劑功用?！叭粲么罅颗诟阶?，則取其鎮(zhèn)痛,，不取其強(qiáng)心”，此對比證據(jù)更可支持陸淵雷歸納的附子三大藥法,。至于用桂枝附子湯治風(fēng)濕之證,，陸淵雷親自實(shí)驗(yàn)，療效顯著,， “桂枝附子湯,，所以祛風(fēng)濕、鎮(zhèn)疼痛,，鎮(zhèn)痛雖若治標(biāo),，然痛止而病競愈者，所遇多矣”,，更確認(rèn)大量炮附子之方其鎮(zhèn)痛治風(fēng)濕的作用,。

3 附子運(yùn)用理論實(shí)驗(yàn)相結(jié)合

3．1 附子治陽虛水腫 

   陸淵雷認(rèn)為陽虛水腫宜用附子、干姜治之,，屬于間接治水,，非直接治水。而日本醫(yī)家吉益東洞在《藥征》提到“附子主逐水 ”,、“干姜主結(jié)滯水毒”,，陸淵雷認(rèn)為吉益東洞的說法不甚妥當(dāng)，并提出自己不 同見解,。認(rèn)為心臟衰弱較重者,，常會引發(fā)循環(huán)受阻的瘀血生水腫，舌診視之,，舌淡胖,，如經(jīng)水浸般，治療上宜溫陽強(qiáng)心,，以治本為主 ,。陸淵雷言：“用干姜附子以強(qiáng)心， 則水腫自退,，非干姜 附子能逐水也 ,。”若非心臟衰弱引起之水腫水毒,，則治法有別,，另有逐水峻劑，如十棗湯 ,、陷胸湯丸等,。

3．2 附子回陽利而不害 

   對心臟衰弱者，相較于西醫(yī)治法，使用興奮劑如毛地黃,、樟腦等藥,，雖始效速然但可能有副作用。在臨床實(shí)驗(yàn)上,， 陸淵雷認(rèn)為附子 ,、干姜等四逆湯強(qiáng)心主方連續(xù)使用， 患者陽回之后,，能確實(shí)恢復(fù) ,，“往往從此遂愈，更無流弊”,，也就是根本上改善而無不良影響 ,，用之得 當(dāng)，功效卓越 ,，遠(yuǎn)勝西醫(yī)治法 ,。

3．3 桃花湯加附子治傷寒腸出血 

  桃花湯治痢疾，為諸醫(yī)家所共知,?！秱摗吩唬骸吧訇幉。吕隳撗?，桃花湯主之 ,。”陸淵雷認(rèn)為桃花湯既治痢疾,，亦治傷寒腸出血 (腸窒扶斯之腸出血 ),，附子為必加，然知者少,?！澳c出血之證侯，必亡陽虛脫,，故必用附子,，此是陸淵雷理論實(shí)驗(yàn)相合的特別見解， 主要來自葛洪《肘后方》的啟發(fā),，“療傷寒若下膿血者,，赤石脂湯方”，而赤石脂湯方中加炮附子1 枚,。傷寒腸出血主要證候?yàn)樘摵吕麕а?多滑脫失禁,， 少里急后重 ，“以西醫(yī)所統(tǒng)計(jì),，不過百分之四,，乃 至百分之七,，本不多見 ”。治療上,，陸淵雷治驗(yàn) 中與方桃花湯加附子、阿膠,，且增干姜至3 錢,。桃花湯為溫澀之劑 ，溫中澀腸固脫,。

   張璐《本經(jīng)逢原》曰：“赤石脂功專止血固下,。仲景桃花湯治下利便膿血者，取石脂之重澀人下焦血分而固脫,，干姜之辛溫,，暖下焦氣分而補(bǔ)虛，粳米之甘溫,，佐石脂而固腸胃也,。”阿膠性味甘平,，主腸風(fēng)下痢,。《本草備要》曰：“大抵補(bǔ)血與液,，為肺,、大腸要藥?！?nbsp;   

    附子之用,，重在回陽，其性味辛熱,，歸心,、腎、脾經(jīng),。章次公《藥物學(xué)點(diǎn)?！吩唬骸盎仃栔f ，為恢復(fù)體溫,。蓋體溫之升降,，與血液之流行，關(guān)系至密 ,，服附子后心臟不致衰歇,，血液循環(huán)得以如常，肢厥膚冷者,，亦因之而除矣,。”因?yàn)閭c出血或即將出血之時(shí) ，其證轉(zhuǎn)為少陰證,，癥見顏面失色,、四肢厥冷、脈沉數(shù)而弱之少陰危急證,，此時(shí)亡陽虛脫,，故急用桃花湯加附子、阿膠以回陽救急,，澀腸止血,，陰陽兼顧 。

3．4 乍見陽虛即與溫藥 

   陸淵雷認(rèn)為少陰病基本為心力不振,、正氣虛衰的全身機(jī)能衰減之病,，治療上因而提出相應(yīng)治則，強(qiáng)調(diào) “焦頭爛額,，不如曲突徙薪 ”預(yù)防預(yù)治的思想,、“茍能乍見陽虛 ，即與溫藥,，則保全必多”的主動早治想法,。因?yàn)槿缬么髣┙剿哪娴纫灾嗡闹胬洹⒚}微細(xì)而沉少陰諸癥 ,，一來不盡可救 ,，二來即使獲治也多損傷 。清初醫(yī)家程應(yīng)旄亦有此預(yù)為綢繆之言,，如“不知證已到此,，溫之何及 ”且有可溫之脈、可溫之證,、汗出亡陽急溫等,，一一 申詳。對于少陰病,，陸淵雷“乍見陽虛,，即與溫藥”的預(yù)先治則，實(shí)驗(yàn)上身躬力行,，深合“上工治未病”的古訓(xùn),。

4 結(jié) 語  

  總之，由于借鏡當(dāng)時(shí)科學(xué)化的知識和中西匯通的思想,，加上自身 豐富的經(jīng)學(xué)背景,，陸淵雷對于附子的藥法與仲景姜附諸方的內(nèi)涵， 提出了自己的學(xué)術(shù)見解,。再者,， 陸淵雷以讀書并結(jié)合親自實(shí)踐之心得,，對附子藥性、證治的理論以及治療運(yùn)用,，均提出了諸多獨(dú)到的補(bǔ)充,，值得后學(xué)進(jìn)一步研究探索。

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