JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程10（下）

桂林本7-22至7-31條【含：桂枝湯推擴(kuò)用法,、干姜附子湯、桂枝新加湯】

10. 【7.27】,、【7.28】：不要醫(yī)療過當(dāng),。

【7.28】大汗之后。復(fù)下之,。小便不利者,。亡津液故也。勿治之,。久久小便必自利,。

「大汗之后。復(fù)下之」,，大汗之后,，又用了下法，但這里不是醫(yī)壞,，因為有的時候表邪用發(fā)汗法,，有些表邪轉(zhuǎn)到里面，變成陽明腑證,，所以要用下法,，這是一連串，不是誤治,，但是即使不是誤治,，病人又出了一身大汗，又狂拉，津液一定是受損很多,，身體的水份一定不夠,，經(jīng)過了這么多的療愈的過程，如果病人跟你講：「我好久都沒有尿了,？」,，你應(yīng)該認(rèn)為這是天經(jīng)地義的事，因為他已經(jīng)受了很多的損傷了,，所以要等到身體自我療愈的機(jī)能回來,，腸胃重新地吸收水份，再慢慢地產(chǎn)生津液,，再轉(zhuǎn)輸?shù)浇蛞涸撊サ牡胤?，然后再有尿，這是理所當(dāng)然的,。

張仲景就說：「如果這樣的療愈過程之后,，患者尿不太出，這是津液跑掉太多了,，亡津液故也,。勿治之。久久小便必自利,?！梗褪遣灰硭?，不要做什么干涉,，等等看，小便就會回來了,。宋本「久久小便必自利,。」是寫「后小便利者」,，就是以致于后來小便回來了,，病就好了。

【7.27】,、【7.28】是身為醫(yī)者很容易雞婆的地方,，比如說醫(yī)一個病人，醫(yī)到感冒快差不多了,，折騰了兩天總算差不多了,，患者說：「我尿不出來?！?，你就心想「又有可以開藥的機(jī)會了」,，就給患者吃利尿的藥，這會害死人,，因為患者已經(jīng)損傷兩次了,，再利尿一次，就是第三次了,，病就很難好了,，很慘。所以張仲景在提醒醫(yī)生不可以多事到破壞到人體自然的療愈的機(jī)能,，比如之前看到這患者又發(fā)汗又拉肚子,，患者已經(jīng)很虛了，如果再讓處于自我療愈的階段的病人,，你覺得他血虛,、陰虛，所以補血滋陰：地黃,、石槲,、麥門冬、生地黃,、玉竹、西洋參都下去,，這樣子病人不會得到滋養(yǎng),。

因為身體恢復(fù)運作，微微的陽氣要走通全身,，達(dá)到療愈的效果,，這時候很怕陰藥把這微微的陽氣澆息掉，這時候如果滋陰,，就把身體可以走通的這些能量都糾纏到?jīng)]有辨法療愈,，這時候如果因為之前損耗了津液，而隨意的投以滋陰的藥,，會把病人害死,。

在這些片段，在療愈的過程,，必需要沉得住氣,，不要做過當(dāng)?shù)闹委煟ㄟ^當(dāng)?shù)闹委?，就好象西醫(yī)說的化療,，化療對人體有很大的損害，同樣的,，在中醫(yī)的治療,，也有過當(dāng)?shù)闹委煟@兩條是很有意義，因為這兩點,，有一天,，你的醫(yī)術(shù)比較熟練了，很容易手癢,，發(fā)生治療過當(dāng),，就在這種地方。

我覺得【7.25】,、【7.26】,、【7.27】、【7.28】這幾條,，都是第一遍讀《傷寒論》,，保證讀完就忘了，至少我讀完第三遍,、第四遍,，我還覺得有讀過，我是覺得我讀完就會忘,。

南投有一個老醫(yī)者,，從小脾腫大，只有小學(xué)畢業(yè),，就在家自己讀《傷寒論》讀了三十年,，現(xiàn)在有很嚴(yán)重的絕癥的病患他也處理得很好，他身邊有一些幫忙他的小姐,，也都是他醫(yī)好癌癥的,，用一些很普通的方，可以治到大病,，醫(yī)術(shù)好得不得了,。天底下，只要我們好好的跟《傷寒論》做朋友,，做二三十年,，總是有益處的。

我覺得讀《傷寒論》最有趣的部份,，是即使讀到現(xiàn)在最無聊的條文,，也會覺得自已開藥時，自己醫(yī)術(shù)有變好,，每讀幾條,，就會進(jìn)步一點，這是很確實的感覺,，當(dāng)然這是一個慢慢修煉的過程,，如果要變成天下萬包醫(yī)的境界,，這要跟《傷寒論》做三十年的朋友，因為我不認(rèn)為我一個教書匠,，能幫你們做這件事,，因為我自己的學(xué)習(xí)計劃是還要跟《傷寒論》做二十年的朋友，看看醫(yī)術(shù)會怎樣,。因為我就算很用力教,，聽了也會忘記，或許有些方?jīng)]有用到,，會忘記它的存在,，我覺得它并不艱難，它表達(dá)很淺白,，問題是我自己讀《傷寒論》第一遍,、第二遍時，還是處在完全不能上手的狀態(tài),，所以如果這是同學(xué)這是第一遍讀《傷寒》,，我想不必期待太多，至少多學(xué)幾條,，就有多學(xué)幾條的好處,，家常感冒，總是愈來能愈處理得好,，如果因此能跟《傷寒論》變得交情更好,，讀它二三十年，會有蠻奇妙的經(jīng)驗,。

11.【7.29】：誤治之后，陰陽兩虛,，視病人的實際狀況,，再給予方劑。

【7.29】大下之后,。復(fù)發(fā)汗,。其人必振寒。脈微細(xì),。所以然者,。內(nèi)外俱虛故。

【7.28】損傷津液的過程,，寫說「大汗之后,。復(fù)下之?！?，我說這不一定是誤治,，因為正確的治療過程，也可能用這樣的方法,，可是這條是「大下之后,。復(fù)發(fā)汗?！?，這樣就相當(dāng)可能是誤治的狀況，因為感冒都是從表面到里面,，通常這種狀況是下了之后沒好,，才發(fā)現(xiàn)自己錯了，然后才又再發(fā)汗,，這樣子的過程,，當(dāng)然就會讓病人的損傷很大，我覺得中藥,，尤其是《傷寒》的方子,，很多方都是有病治病則病受之，沒病則人受之,，如果是誤治的過程,，人是會受損比較大的。

當(dāng)用了下法,，又用了汗法,，身體不但有津液的損傷，而且身體經(jīng)過這種莫名其妙的搬運過程,，就是本來不應(yīng)該打這里,，打這里，身體狀況亂七八糟,，不但是津液受損,，而且是元氣也會受損，當(dāng)津液跟元氣都受損了,，「其人必振寒,。」,，就這患者會虛冷到發(fā)抖的感覺,，然后「脈微細(xì)?！姑}就好虛,，快把不出來，「所以然者,。內(nèi)外俱虛故,?！怪詴兊眠@么差，這是因為它的里外都被弄虛了,，因為如果是不適當(dāng)?shù)南路?，腸胃都會被打得很虛，再發(fā)汗,，表面的元氣會再虛一次,，這樣的情況，患者的能量太不夠了,，所以脈就會很細(xì)弱,。這條張仲景不給方，其實也蠻有道理,，因為這個狀況,，我們很難說一定給什么方，因為這個狀況用古方的可能性幅度還蠻大的,，【6.30】用甘草干姜湯復(fù)其陽,，再用芍藥甘草湯復(fù)其陰，就是當(dāng)陰陽都弄得很虛時,，張仲景提出先救陽再救陰的觀念,，（這也是經(jīng)方派變成火神派，先救陽再救陰的原則是存在的。），可是想想看,，像甘草干姜湯這么溫和的方，它就說喝了之后要過了十二個鐘頭,，人才會慢慢暖回來，也就是陰陽兩虛的人,，要救陽也不能一下用太猛的陽藥,，因為太猛了，這患者一下子被燒干了,，這一條當(dāng)很多讀《傷寒論》的人，會很想當(dāng)然去連接到后面【7.39】「發(fā)汗,。病不解,。反惡寒者。虛故也,。芍藥甘草附子湯主之,。」,，因為很像,，當(dāng)然芍藥甘草附子湯的好處是又有芍藥,，又有附子，很養(yǎng)陰,，附子也很能養(yǎng)陽氣,，可是歷代醫(yī)家在處理這條，也有人說在陰陽兩虛下,，芍藥甘草湯都還有可能太猛,，所以說不定有更溫和的調(diào)理方式存在。這樣的一個狀況如果真的出現(xiàn)的話,，要用什么方,，大家要有一個考量，因為我覺得等到《傷寒論》上到后來,，大概養(yǎng)成一些很奇怪的慣性,，四逆湯就用下去了，但是如是連芍藥甘草附子湯這樣的湯都有人覺得它太猛,，四逆湯就有可能不是那么適合了,，所以實際上轉(zhuǎn)成什么證再觀察，至少這樣的過程,，我們要曉得,，不一定是絕對什么方法是最適合，要看病人的狀況,，病人的手腳到底有多冰,，渴不渴、有沒有身體僵硬,？有沒有抽筋的現(xiàn)象,？再決定要用什么方。如果不是感冒,，只是一個人單純地「比別人怕冷」,，那芍藥甘草附子湯是首選之方?jīng)]錯。

12. 【7.30】：感冒看過西醫(yī),，打過點滴,、退燒藥，再看中醫(yī),，常見的狀況,。

【7.30】下之后。復(fù)發(fā)汗,。晝?nèi)諢┰瓴坏妹?。夜而安靜。不嘔,。不渴,。無表證,。脈沉而微。身無大熱者,。干姜附子湯主之,。

漢朝張仲景很頭痛的下法這件事，到今天其實退燒針,、打點滴,，都會有同樣的效果，就是讓自己的陽氣忽然冷掉,，讓邪氣內(nèi)陷,，如果遇到的感冒證狀是感冒之后先吃伏冒碇、普拿疼,，或者看個西醫(yī),，打個點滴、退個燒,，再跟你說他很難過,，你又想收這個爛攤子，讓他發(fā)汗,，最后可能出現(xiàn)【7.30】這個狀況,。【7.30】證狀不復(fù)雜,，但蠻考功力的,。

【7.30】、【7.31】講營衛(wèi)互動的關(guān)系,，這兩條在臨床上蠻少見到的,，但在學(xué)習(xí)的過程，會給我很大的快感,，因為它可以讓你看到,，張仲景的醫(yī)學(xué)，可以有那么細(xì),，可以在種種的細(xì)微變化寫到這么仔細(xì),。

【7.30】是以不當(dāng)治療作為開頭，先用下法,，再用汗法,，這患者就發(fā)生白天很煩躁，不得眠,，患者會想說是病人應(yīng)該多休息,，但是翻來翻去,，會覺得躺著很難過,，這是「煩躁不得眠」,，不得眠不一定是要睡不睡得著，而是躺著非常不安穩(wěn),，而且心情也是非常煩亂,，這樣的狀況。

下過,，也發(fā)過汗了,，理論上感冒也打得差不多了，為什么在床上會滾來滾去,，那么難過呢,？這里小心，不要看到「煩躁」就想到大青龍湯證,、白虎湯證,，這差太多了。那還有一個奇怪的特征：到了晚上天黑,，就躺得比較平,，到了第二天，天亮,，又繼續(xù)煩躁,，就是有很明顯的晝夜的差別，然后患者脈證是「不嘔,。不渴,。無表證。脈沉而微」,，（張仲景的書,，口渴常是標(biāo)示往陽明去的可能性，因為陽明病,，無論是白虎湯證,，還是承氣湯證，人都會很干渴）,，不渴,，所以這個煩躁，很可能不是屬于陽明,，（這些條文,，是很實用的，幫人看病時,，是要把這些條文,，一條一條排除，才能找到到底是什么病）,，因為有的時候,，看到這人煩躁，「不嘔,。不渴,。無表證?！?，還沒等到晚上，就先開藥了,，但是煩躁時,，要先看有沒有符合這些條件，如果沒有口渴,、想吐的感覺,，（口渴標(biāo)示是陽明，想吐一般是少陽,，標(biāo)示的意思是決定這患者有否少陽證,，也不是光看嘔吐，可以問患者側(cè)面按會不會痛,，嘴巴苦不苦,，耳朵有否塞塞的，少陽的一整個區(qū)塊都可以問診一次,，我看陳助教在幫人看病,，都會問一些很不相干無聊的問題，每問一個問題,，病人都說：「我這沒有,。你這醫(yī)生好爛，都說不準(zhǔn),?！梗@不是說不準(zhǔn),，要把這些條件排除掉,，問了才知道這條經(jīng)不用處理），無表證,，（如果這病人還是在太陽區(qū)塊,，風(fēng)邪寒邪還在人體表面，這個人怕風(fēng)怕冷脈浮,，這些都是太陽病的指針）,，現(xiàn)在沒有三陽的指針,，脈沉而微──因為這地方有一個非常曖昧的標(biāo)示，因為有人說沒有,，有人說有,，就是【7.30】脈是沉微，【7.31】是沉遲的,，一條是脈沉微，一條是脈沉遲,，到底標(biāo)示是什么,？像陳大劑，我覺的他提示這標(biāo)示還蠻有意義,，他說：「脈沉微,，或是脈沉遲，六經(jīng)傳變中,，脈沉微是少陰病,，脈沉遲是太陰病，也就說這病標(biāo)示出這患者身體的那一個部位很努力要讓身體好起來,，如果是少陰區(qū)塊在努力,，就是脈沉微，如果是太陰區(qū)塊在努力,，就是脈沉遲,。」這是一個說法,，而這個說法跟另外一個說法并不沖突,。

而「身無大熱」，在這一條也是一個很重要的重點,，因為這個病證本來是要說「當(dāng)患者身體被下過,，本來邪氣還在營衛(wèi)這些比較表面的地方，被誤下了,，就邪氣就全陷進(jìn)來了,，然后再緊急發(fā)汗，原來生病的狀態(tài)是營衛(wèi)之氣擋著病邪,，現(xiàn)在全部被扯進(jìn)來,，再全部被丟出去，身體可能會發(fā)生一個狀態(tài),，營氣本來就走在脈管,，所以比較沒有問題，但是衛(wèi)氣就可能被這個動作打散掉了,?！谷绻l(wèi)氣被打散,，而邪氣還沒被去干凈，身體處在表面保護(hù)身體的衛(wèi)氣非常稀薄的狀態(tài),，而且這衛(wèi)氣還摻雜邪氣,，當(dāng)衛(wèi)氣很虛而且又有邪氣摻雜在里面，身體會有煩躁的特征（教太陽篇時,，說人的衛(wèi)氣是白天出來保護(hù)我們,，到了晚上衛(wèi)氣會收到營氣里去休息，得到滋養(yǎng),，第二天才再出來,，所以白天容易出汗，跟晚上容易出汗是不同的,，白天屬衛(wèi),，晚上屬營，所以說要早睡,，可以讓衛(wèi)氣跑到營氣里去休息,，如果一個人衛(wèi)氣很弱，又摻雜邪氣,，白天很弱的衛(wèi)氣想要跟邪氣作戰(zhàn),，可是打不掉邪氣，當(dāng)正氣不能擺脫掉邪氣時,，人會煩躁）,，白天處于衛(wèi)氣的時間，它很努力地工作,，想把邪氣打掉又打不掉,，這患者煩躁的不得了，到了晚上,，衛(wèi)氣就收到營氣里休息,，這樣就不打了，就剩下一堆爛攤子,，所以晚上就沒有特別的感覺,。

這個說法它有第一個左證是它的湯劑，干姜附子湯的走法,，剛好是補到衛(wèi)氣,，另外一個左證是【7.30】存在跟它成對的條文（將來教柴胡湯時，會教到熱入血室的問題：【8.24】婦人傷寒發(fā)熱,。經(jīng)水適來,。晝?nèi)彰髁恕Ｄ簞t讝語,。如見鬼狀者,。此為熱入血室,。無犯胃氣及上二焦。必自愈,。）,，就是《傷寒論》提到一種感冒是女人特有的，女人在月經(jīng)來的期間,，如果感冒,，感冒會呈現(xiàn)一種特殊的狀況，因為前面講麻黃湯證,，不是都講如果麻黃湯證可以噴鼻血,，就可以把邪氣噴出去，感冒就會好,，可見身體如果有血要流出去時，是一個可以趁機(jī)可以排邪氣的機(jī)會,，所以鼻血又稱紅汗,，女人月經(jīng)期間到了，也是等于有血要離開身體,，身體的抵抗機(jī)能,，就會把邪氣都往月經(jīng)的血里面丟，身體可以借用從這個太陽區(qū)塊或陽明區(qū)塊,，把它丟掉子宮的血里面,，可以借著路徑是少陽區(qū)塊，身體側(cè)邊的三焦之氣流動的地方,，借著這個區(qū)塊來丟,，所以女人在月經(jīng)期間的感冒，常常會轉(zhuǎn)成少陽病的小柴胡湯證,，比如說,，我表妹得了桂枝麻黃湯類的感冒，一把脈,，脈變成弦脈,，而不是浮脈，就問她是否是月經(jīng)來了,，她說對,，就是月經(jīng)來，自然的所有的病邪會跑到血里去,，隨著血出去,，在這個月經(jīng)要來的轉(zhuǎn)移過程時候，身體要把病邪轉(zhuǎn)到經(jīng)血里去排除,，那個時候,，《傷寒論》就有這個條文,，說這個女人會「晝?nèi)彰髁恕Ｄ簞t讝語,。如見鬼狀者,。」就是白天會很清醒,，動作好象還好,，晚上就會好象跟看不見的人講話，張仲景就說,，這不用理她,，等月經(jīng)血流出去了，就會好了,，所以當(dāng)邪氣跑到營血之中時,，人就會產(chǎn)生跟【7.30】相反的狀況，就是白天好好的,，晚上發(fā)瘋,，因為我們就知道，《傷寒論》里面有成對的條文存在,，而熱入血室是邪氣確確實實地往血里走,，就知道【7.30】邪氣是比較在衛(wèi)分的。

至于「脈沉而微」,，這第一層意思是標(biāo)示患者的少陰區(qū)塊在努力做一些事,，另一點，也可以說是人的脈,，剛按到就覺得很有力,，就知道這脈是浮起來的，按到底下,，才知道這脈,，表是這脈是沉的，人比較表面的氣是衛(wèi)氣,，比較里面的氣是營氣,，脈沉而微也可以是說這個人的看不見的能量的屋頂（衛(wèi)氣）被拆掉，所以把到的脈,，是沒有屋頂?shù)拿},，陳大劑在講這件事就是說：「太陽區(qū)塊的衛(wèi)氣，已經(jīng)因為亂醫(yī)一通被剝掉了,，然后剩下太陽底下的少陰頂著,，上面的一層衛(wèi)氣被剝掉（這有一個特征，就是身無大熱）,，衛(wèi)氣是抵抗病邪的最代表性抵抗力之一,，如果有足夠的抵抗力去抵抗病邪,，照理說會發(fā)高燒，可是卻沒有高燒,，燒不太動的樣子,，所以正氣其實是很弱的，如何去補充衛(wèi)氣呢,？

在這邊,，我們之前說，表陽虛,，衛(wèi)氣里面陽氣不夠,，于是這患者就會瘋狂流汗不止，要虛脫一樣,，然后小便不利,，是用桂枝加附子湯，桂枝附子湯是一個很代表性把陽氣帶到衛(wèi)氣來的湯劑,，這里為什么不用桂枝附子湯,？因為這也是【7.31】用桂枝新加湯的理由，（今天這堂課一開始時就說：「有些時候,，可以透過太陰走太陽,，有些時候,，要透過少陰去走太陽,，因為太陽是得到很多不同資源的區(qū)域?！梗?，桂枝系統(tǒng)的藥是從太陰去支持太陽的，可是這地方的太陽最需要的支持,，不是來自太陰,，而是來自少陰，所以它所呈現(xiàn)的脈是脈沉微,，而不是脈沉遲,，這是有此一說，但這是蠻合理的,。

13.干姜附子湯的煮法及科中的吃法

干姜附子湯,，其實附子這味藥，不一定會讓人覺得很熱,，也就是附子的力量是純陽的,，但是它的力量比較是在于走通人的全身，所以它推送藥的速度很好,，但附子這味藥卻不一定是熱藥,，附子要熱的話,，要加干姜，為干姜可以提供相當(dāng)?shù)呐?，讓附子帶著干姜去運行,，這樣才有暖的感覺，（先復(fù)其陽再復(fù)其陰的甘草干姜湯,，它就是甘草跟干姜兩味藥,，讓甘草這樣很緩的藥，讓干姜慢慢地發(fā)揮,，這人才會慢慢地變暖,，如果要這人快點變暖，就可以甘草干姜加附子的四逆湯,，桂林本的四逆湯是有人參,，而宋本沒有人參，四逆湯的基本結(jié)構(gòu)是甘草干姜加附子）,，四逆湯在這里為什么不用,？因為四逆湯一旦有了甘草，第一個,，藥效會變得比較緩和,；第二個是，凡是用了甘草的藥,，這個藥會變成從中焦作用,，（比如說脾胃跟肌肉是一體的，一旦用了甘草,，藥就會從肌肉里傳過去,，所以手腳很平均地慢慢地暖回來，這是四逆湯的藥性）,，現(xiàn)在要修復(fù)的不是手腳冷,，而是最表面的一層衛(wèi)氣沒有了，要讓藥走到更表面去,，愈陰柔,、濃的藥，愈走里面,，藥性愈粗糙,，陽就比較多，愈走外面,，這是藥的精粗,，干姜附子湯跟白通湯算是傷寒方里幾個最粗糙的方之一了，它的粗糙來自于首先干姜一兩，桂林本是寫炮,，而宋本是寫不炮,，炮不炮都可以，（傷寒方如果寫干姜要炮,，不可以用藥房的炮姜,，因為藥房的炮姜已經(jīng)是燒成炭，不熱了,，張仲景寫的干姜炮,，是把干姜再烤一下，讓干姜熱力再溫和一點,，而藥房的炮姜已經(jīng)是不熱的止血藥了,，沒什么用），附子是一枚,，桂林本是寫炮附子,，宋本是寫一枚生附子，這里用生附或炮附都還可以,，生附子一枚是確實有漢代的三兩,，可是炮附子就沒漢代的三兩，我通常用藥,，不管是生或炮附子,，我都會用到漢制三兩（折合今日約一兩）這么多，干姜一,、附子三的比例,，因為現(xiàn)在附子的品質(zhì)已經(jīng)在下降，用多一點,，感覺上比較好,。

它的煮法是三碗水煮一碗水,，頓服（頓服就是一次喝下去）,，藥煮愈久，藥性愈柔和,，像是桂枝湯七碗水煮成三碗水,，煎煮的時間有四碗水這么多，有四個時間單位,，而四逆湯是只有1.8單位,，后面【7.31】桂枝去芍藥加人參生姜湯是12碗水煮成三碗水，就是煮很久,，讓這藥比較偏陰柔,，小柴胡湯也是12碗水煮成三碗水這么久，這個方煮這么短的時間,，就是要取藥性的最陽最粗的部份,，不過這個煮法上,，我覺得這個湯劑這樣煮可能會太險，如果是用炭爐煮或煎藥爐煮,，都不太險,，但用瓦斯?fàn)t煮，會煮出附子剛好把你麻倒的半調(diào)子狀態(tài),，因為附子的毒性是要經(jīng)過煎煮的,，讓附子的毒性分解掉，如果是生附子,、炮附子（有些炮附子炮的不好,，有些同學(xué)吃真武湯被麻倒了，如果用炮附子要用這種短時間煎煮的話,，我想炮附子還是到生元去買,，因為生元的炮附子確定是不毒的，所以煮的時間短沒關(guān)系,，一般我們家附近買的炮附子,，很快火的煮，通常會被麻倒）,，附子要分解它的毒性是滾的厲害,，分解的愈快，曾經(jīng)教桂枝湯時估計過,，桂枝湯的七碗水煮三碗水,，煮掉四碗水的時間單位，如果是用古時候的時間單位炭火來看,，可能是半個鐘頭就煮好了,，意味著這里只要15分鐘就煮完了，如果是用瓦煲用炭爐煮,，它的爐火真的是很旺,，熱度很高，鍋子一放上去,，沒幾分鐘就火大開,，如果是那么強烈的火，有可能在15分鐘內(nèi)附子毒性分解完,，可是一般瓦斯?fàn)t,，小小火可能沒有辦法，用瓦斯?fàn)t或煎藥爐,，要一個鐘頭才有辦法,，確保附子的毒性分解掉。煎藥爐其實火力是很弱的，通常三碗煮一碗要一個多鐘頭,。附子如果要用古時候的煮法,，比較險一點，但不是沒有希望,，瓦斯?fàn)t跟煎藥爐,，寧可讓它煎慢一點，讓它滾的時間有到一個鐘頭,，讓毒性分解完全,。

但是先不論怎么煮，科中干姜1附子3,，但是科達(dá),、明通的附子三瓢是讓人麻到的，順天還不會,，莊松榮有多好,，我不知道。

14.甘草干姜,、干姜附子湯,、四逆湯的藥性走法及比較

如果是生附子用在這個方（宋本是用生附子），生附子是有破陰實的效果,，因為藥性生用比較偏瀉,，熟用比較偏補，生附子比較能把衛(wèi)分的邪氣趕出來,，衛(wèi)分的邪氣不走,，是因衛(wèi)分的陽氣太弱了，所以邪氣才摻雜在里面,，這方子如果是用熟附子,、炮附子補充陽氣，它邪氣自然也留不下來,，所以這方子用生附,、炮附子差別不會很大，如果生附子跟姜一起煮之后,，它的藥效會有點像炮附子,，所以就當(dāng)做生附,、炮附之間,，一般煮《傷寒論》的方劑，如果是煮成三碗,，放一枚附子,，平均一枚只分到三分之一，可是這里是一枚附子只煮成一碗，所以這里附子的濃度是很濃的,，一次就喝下去,，一般的醫(yī)生是說，如果喝一次沒有好透,，就喝四逆湯收工,，這湯就喝一次，這湯喝下去后,，藥煮時間那么短,，藥性還那么粗，干姜附子這兩種最陽的藥,，因為甘草干姜湯吃下去后,，（生姜會跑，干姜不會跑）,，暖度是慢慢地從脾胃到肺的地方,，慢慢地肺氣變暖了，經(jīng)由肺跟全身的氣是相通,，所以全身慢慢暖回來,，所以甘草干姜湯，是走肺的,。而多一個附子的四逆湯,，是平均地走在四肢；如果拿掉甘草,，會往最表面沖,，一旦失去了甘草，這藥就失去中間軸的坐標(biāo)點,，哪里屬最陽的部份,，就往哪里走了，所以就可以到達(dá)身體的表面,。

另外一點,，如果用單純的說法，四逆湯是用來救逆回陽,，（回陽當(dāng)然是回腎陽）,，少一味甘草的干姜附子湯，它的作用點,，大概也是以腎為主,，因為附子大概也是比較以腎為主的藥，如果把四逆湯能暖腎陽的效果,，附子加重三倍,，再把甘草拿掉,，暖腎陽的效果就會突然變得很猛，很猛的效果是怎么作用,？腎是少陰區(qū)塊,，如果要把一個很熱的藥丟到少陰，又故意讓這熱藥會跑留不住,，就從少陰屋頂沖破跑到太陽來,，就會把太陽層破洞補起來，把這藥故意丟進(jìn)少陰,，丟進(jìn)少陰容不下的藥,，讓它從少陰噴上來。

所以在這個方子里面會讓人想到讓跟下一條相比,，它比較是從少陰趕快的填補太陽表面的元氣,。而下一條是從太陰。

可是可能這里還會給人留下一個疑點,，就是：如何能斷定這個方,，的確能修補到人的衛(wèi)氣呢？附子暖腎,，干姜暖脾,，為什么喝了這個湯不是覺得肚子暖暖的、背后暖暖的,？如何知道一定會補到「衛(wèi)氣」,，用藥只到講到形而下，它都是虛幻的,，這一堂課從開始講到營衛(wèi)的問題,，我想學(xué)西醫(yī)的一定會覺得很怪，因為營衛(wèi)的問題是非常形而上的醫(yī)學(xué),，用解剖無法找到很適切的證據(jù)來說明《傷寒論》看到的這樣的人體,。

那如何可以知道修補到衛(wèi)氣？我自已做了一個實驗,，在這本書前面篇章,，有一個部份是在講奇經(jīng)八脈之病，這書也是講一些原則,，它說：「奇經(jīng)八脈里面,，有個陽維脈，是維系著人身體的陽跟脈,，陽維脈如果的受傷了,，這人的皮膚會總是濕濕地，皮膚總是濕濕的,，好象摸到青蛙的皮膚,，好象是市場里的雞皮,，涼涼的,，但也不是出汗,，不是桂枝加附子湯證的自汗。

他說「如果要修補陽維脈,，就要調(diào)衛(wèi)氣」,，最直接調(diào)衛(wèi)氣的方，就是干姜附子湯,。我請這種患者喝過（大約煮了四十五分）,，喝了幾次，再摸他的皮膚,，果然就干了,，所以這湯能修補到衛(wèi)分。

這種「皮膚常濕」的狀況,，如何跟流汗搞清楚,？觸感是不同的，從這點來看,，這的確是這方劑一層一層的有無甘草,、有無附子，可以走到哪里或再走到哪里,。

15.喘的分別

學(xué)這些東西時,，最好有橫向整理的思考角度，就好比說當(dāng)每個條文出現(xiàn)同樣的字,，比如說：「煩躁」,，就要去思考還有那些其它的條文有「煩躁」，可能白虎湯,、茯苓四逆湯,、大青龍湯證都有煩燥，《傷寒論》里有很多其它相關(guān)的「煩燥」的條文,，吳茱萸湯也有「煩躁」,，要去思考同樣是「煩躁」，到底要怎樣來分辨它們的「煩躁」是那一種的,，這是大家復(fù)習(xí)功課時,，要想辦法做的功課。

因為《傷寒論》在臨床上最重要的是辨證的技巧,。

比如說當(dāng)看到太陽篇的「喘」,，就要想到《傷寒論》那幾處有喘，比如說小青龍湯證,、桂枝加厚樸杏仁湯,、葛根黃芩黃連湯,、麻黃湯、麻杏甘石湯證也都有「喘」,，這些要如何分,？麻杏甘石湯證的肺是又干又熱，所以右手的寸脈是鼓起來的,，咳是干咳,，是鏗鏗地聲音，小青龍湯證有咳的話,，吐出來的痰一定是稀稀的,，是肺里的水太多了，麻黃湯的喘,，一定是脈浮緊,，怕冷無汗，葛根芩連湯的喘就不用分了,，一定是拉肚子,，就以拉肚子為主證，桂枝加厚樸杏仁湯是脈浮緩,，一般是惡風(fēng),，呼吸道開始不順。

所以學(xué)《傷寒論》這些地方的功課,，是不可以偷懶,，就是同樣是一個喘，要分得出那些喘,，如果真的做了這些功課,，我想會覺得學(xué)《傷寒論》學(xué)得很心安，因為《傷寒論》中在生活中最好的一點之一,，是非常切合實際,，如果不是從這個角度去接觸中醫(yī)，而是腦海里面存在五臟六腑陰陽,、肝陰虛,、肝血虛等，如果遇到剛才所提的干姜附子湯證,，都不是什么腑什么臟的實虛,，或者剛才所提的病人常自汗出，這也跟什么腑什么臟的實虛沒什么關(guān)系,，所以一般中醫(yī)在講的黑話,，根本湊不到《傷寒論》里的范圍，所以張仲景先教如何看六經(jīng)區(qū)塊如何分人體的層面,，這種分法,，并不完全對應(yīng)那一臟那一腑,，而是人體有這些別的層面，今天要談的層面是非常粗淺的,，同學(xué)學(xué)到風(fēng)濕篇時,，會重新學(xué)風(fēng)跟濕走到哪一層會有什么證，就是這樣一個分層的方式,，是臨床醫(yī)學(xué)非常有效的處理方法,，可是這些不是中醫(yī)的黑話可以包含的范圍,，所以人的最表一層衛(wèi)氣如果出現(xiàn)破洞,，就是干姜附子湯。

002講義P30-38.pdf／p38,，有日夜輕重的治法,，是陳士鐸的方子，傅青主也有,，但我沒有選傅青主是因為要讓同學(xué)看一下陳士鐸的這本書的格式,，《石室秘錄》有「天師曰」等，是陳士鐸說他書的來源──傅青主的醫(yī)書跟陳士鐸的醫(yī)書有很多雷同的地方,，傅青主的年代比陳士鐸要早,，如果說是傅青主的流派傳給陳士鐸，奇怪的是相比之下,，陳士鐸的是完整版,，而傅青主的男女科，像是殘缺版,，怎么會后來比前面更完整,，會讓人覺得是不是在傅青主背后有某個門派，把東西交給陳士鐸,？這個想法有它一定的可能性,，因為傅青主的晚年，跟陳士鐸拿到這個資料的時間太靠近了,，種種的流傳指針不可考,。

講義寫日治法、夜治法其實是一樣的,，《石室秘錄》的天師說：「白天病變得比較嚴(yán)重,，發(fā)寒發(fā)熱，白天燒晚上不燒,，就要天亮前先喝藥,，趁衛(wèi)氣出來前，把邪氣抽干凈,?！?，因為傅青主跟張仲景的方子各有妙處，像張仲景是從少陰去開太陰,，像傅青主則是從三焦去開太陽,，是走柴胡湯的系統(tǒng)，就是從三焦之氣開出去,，然后把邪氣趕開,，因為衛(wèi)氣有四個源頭，所以走那個都是對的,，用柴胡系的藥,，三焦開太陽，然后用一些袪邪氣的藥,，走三焦,，一樣可以做到他想做的事情，這是傅青主治白天病變的比較嚴(yán)重,。

16.子宮肌瘤傅青主的治法

治白天病變比較嚴(yán)重的用干姜附子湯就可以了,，傅青主的方，顯得可有可無,。

但是晚上這個治法,，傅青主這個方子就用得很漂亮了，用了很多滋陰的藥,，然后在滋陰的藥里加了一些袪邪的藥,，傅青主在陰藥里袪邪的藥，他的藥漂亮的程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其它的醫(yī)生,，就是一般對付腫瘤,，大陸的醫(yī)生用雷公滕、白花蛇舌草,，這些又毒又厲害的藥,，腫瘤沒去掉，命已經(jīng)去掉半條,，那種藥都顯得很蠻,，很沒醫(yī)術(shù)可言。

傅青主治療子宮肌瘤很有名的藥是鱉甲跟荸齊,，鱉是在水里鉆泥巴的,，如果身體里的血分跟陰分有邪，丟一只鱉就會挖,，就很適合子宮肌瘤,。荸齊跟銅錢一起嚼，銅錢就會爛掉，所以能夠化堅消積,，可是吃到人體,，又害處不大，就用荸齊跟鱉甲來破子宮肌瘤,，這樣的用藥是非常之漂亮,，因為這樣用藥很沒有傷害性，就是能夠去除邪氣,，而且不傷正氣,，這里鱉甲、白芥子,、何首烏來把陰份的邪氣拖出來,，這算是用藥用的很漂亮的作法，所以如果這人是晚上特別病的嚴(yán)重,，就用這個方法,，這兩個方子可以通用在很多地方的,。當(dāng)然真正治子宮肌瘤,，經(jīng)方的強項還是抓主證，不是死守什么方子,，大便不通的,，大便治到通，肌瘤也變??；月經(jīng)篇太多的、出血塊的,，用芎歸艾湯,、膠姜湯，治血的時候順便肌瘤就醫(yī)到了,。要抓主證,，不是一個桂枝茯苓丸用到死。

如果晚上會發(fā)寒熱,，且?guī)в幸稽c煩燥,，代表陰邪里還有陽邪，就加一些補氣藥,。

其實張仲景講說：「白天煩躁不得眠,，晚上安靜，或是白天安寧,，晚上會發(fā)神經(jīng)亂講話,。」，這些雖然都是有道理,，可是卻不是絕對的道理,，白天煩躁不得眠，代表還有一點衛(wèi)氣可以邪氣抗?fàn)?，如果衛(wèi)氣已經(jīng)虛弱到?jīng)]有,，那么他連白天都不會煩躁，就是全天候下班,，就沒有上下班問題,，所以張仲景跟傅青主就說有其它的狀況，將來教到少陰厥陰,，有些情況真的是已經(jīng)是完全亡陽了,，陽氣已經(jīng)完全沒有了，那又是另外一番景象,，這條一般醫(yī)家稱「無陽證」,，不說「亡陽證」，因為真正的亡陽證還可以更多一點,。

這條讓我們看到可以從少陰去救太陽,，傅青主的方讓我們看到，可以從少陽去救太陽,。

17. 【7.31】：桂枝新加湯是把津液由營分送到衛(wèi)分,。

【7.31】發(fā)汗后。身疼痛,。脈沉遲者,。桂枝去芍藥加人參生姜湯主之。

這條是說由太陰去救太陽,，病證是很簡單,，可是日常生活中要辨這個證，還真的要整本《傷寒論》要很熟才行,，就是發(fā)過汗,，這人的津液被損耗，「身疼痛」,，讀《傷寒論》的人會想到麻黃湯,、真武湯、附子湯,、當(dāng)歸四逆湯…一大堆湯也會身疼痛,，這主證還能用嗎？

我覺得學(xué)仲景方,，要會「消去法」,，就是身體發(fā)完汗會覺得疼痛這個狀況,，有幾個方跟這方很容易混雜，比如說麻黃湯證也會身疼痛,，可是麻黃湯證的身疼痛是「脈浮緊而有惡寒」,，而不是「脈沉遲」，在少陰篇有一個方附子湯（附子湯是真武湯變出來的）,，它的效果有點像灸關(guān)元,，張仲景說：「附子湯跟灸關(guān)元二擇一?！?，人覺得背上發(fā)冷，因為灸了關(guān)元,，命門火夠了陽氣上來,，背就不會冷了。治療背上發(fā)冷的附子湯,，另外有一個主證是「身體疼痛,，脈是沉的」，跟【7.31】簡直是分不出來,，唯一分得出來是附子湯多了三個字「手足寒」,，如果「身疼痛。脈沉遲者」加「手腳冰冷,?！梗@證狀是附子湯,，而不是桂枝去芍藥加人參生姜湯（亦稱桂枝新加湯，桂枝湯再新改一個版本,，長沙古本稱桂枝去芍藥加生姜一兩人參三兩新加湯,，宋本跟桂林古本的方是不同的，不但不去芍藥還加芍藥,，宋本是用芍藥四兩,，宋本是桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯），所以如果是麻黃湯的身疼痛,，是因為寒氣鉆進(jìn)來,，中國人說不通則痛，有寒氣鉆進(jìn)來了,，所以氣血運行不動,，就痛了，如果是附子湯,，就是身體這里那里都很冷,，所以全身都疼痛，桂枝新加湯或附子湯都是很有機(jī)會用在女人月經(jīng)時不舒服的方子，比如說月經(jīng)來的時候,，如果「身疼痛,。脈沉遲者?！故呛苋菀子霉鹬π录訙?，月經(jīng)來的時候，是容易「手腳冰冷,。身疼痛,。脈沉遲者?！沟?，就用附子湯，也有人月經(jīng)來時,，嘴唇干燥,，手心發(fā)熱，是溫經(jīng)湯,，這是月經(jīng)不舒服時,，就有很多的主證，可以用到《傷寒論》的方,。桂枝新加湯跟附子湯的辨證點只相差「手腳冰冷」,，這兩個方劑，常常產(chǎn)后或月經(jīng)后會用到,。

18.桂枝新加湯的脈沉遲及人參選用的種類

血管里是營氣外面是衛(wèi)氣,，一個人發(fā)汗后，也沒什么其它大病,，為什么會脈沉遲而身疼痛,，像剛才說干姜附子湯時，下過之后又發(fā)汗,，人身體的屋頂掀掉了,，只剩下少陰撐，一般發(fā)汗后,，汗水出去,，衛(wèi)分會變得比較干燥，因為水流失了,，脈沉遲,，遲脈在這條不太有意義，因為遲脈每分鐘的跳動次數(shù)比較少,，但是這一個湯證,，其實不是針對遲脈,，它的脈其實是緩脈加澀脈，也就是這個說這個脈不一定會跳得比較慢,，但是脈把起來有點溫吞吞,，這種溫吞吞的脈嚴(yán)格稱緩脈，動得那么不流利,，有澀脈的感覺,，遲脈會有緩脈跟澀脈的調(diào)子，手感上來講,，就會覺得跳得有點拖泥帶水,，所以總的來講會有遲脈的感覺。

一個人為什么脈會沉遲,？通常這種人是營血之中,，營分里的血或水分不夠，發(fā)汗之后傷了津液,，所以營分要供應(yīng)衛(wèi)分津液的能力,，還沒有恢復(fù)，衛(wèi)分的津液要從哪里來,？從營血來,，營血的津液從脾胃吸收，所以當(dāng)營血的津液不夠時,，太陽表的衛(wèi)分就跟脾胃求救,，幫身體吸收水的是脾臟，幫身體排出水的是腎臟,，當(dāng)然是要向脾臟叫救命,，當(dāng)向脾臟求救時，脈就沉遲,，這是屬于太陰病的脈像,，另外一方面，脈沉遲是表示營血的營分太寒或津液不夠的現(xiàn)象,。

為什么津液不夠，身體會痛,？

人體表面看不見的能量的大河流稱之為經(jīng)絡(luò)或經(jīng)脈,，但是經(jīng)絡(luò)經(jīng)脈以外的地方，人體就沒有生命能在流動了嗎,？其實還是有,，這些比較分支小的生命能，中醫(yī)書里稱孫絡(luò)（音遜絡(luò)）,，就是低一級的小分絡(luò),，在這里本來是有很多的能量在流動,，而人體的氣的流動是需要水當(dāng)它的媒體，所以人體的氣跟水是很難分開的東西,，當(dāng)營分不能供應(yīng)足夠的水分時,，孫絡(luò)流動就會不通，這不通就跟摔跤瘀青的地方,，或長膿包發(fā)炎的地方會痛一樣,，因為氣血被淤塞住了，都是不通則痛,。

這個病是告訴我們要如何讓營分能夠把津液補充到衛(wèi)分,，這是一個最需要做的事情，所以前面的干姜附子湯是如何補充衛(wèi)分的陽氣,，而桂枝新加湯是補充衛(wèi)分的津液,，因為要從營分把津液送過去，所以是以桂枝湯當(dāng)?shù)鬃?，從太陰開太陽的路子,，所以不用干姜附子湯，干姜附子湯送不了津液過去,，但桂枝湯要送津液,，要加補充津液的藥，加了人參（張仲景津液不足就用人參）,，這個證狀比較有效應(yīng)該是西洋參,，不然就用東洋參，黨參效果差一點,，紅參就沒用,，粉光或東洋參是人參中比較能補充津液的，一般比較不用那么計較,，黨參也可以,，加兩倍，但生姜要加多,，因為桂枝能夠攜帶的藥性是在營分也就是脈管之中流動,，用生姜才能分叉出去，在桂枝湯的結(jié)構(gòu)加了人參去補充津液了,，接下來要開津液能夠到衛(wèi)分,，所以生姜要多一點，才能開出去,，其它的芍藥甘草大棗的作用是一樣的,，這里宋本是芍藥加成四兩，而桂林本芍藥不放,，這個差別,，并不會造成藥性的太大影響,，因為各有意義。

桂林版不加芍藥的意義,，因為桂枝往外開,，芍藥往里收，這是基本結(jié)構(gòu),，如果桂枝往外開時,，已經(jīng)背負(fù)了人參，芍藥就不需要那么多,，人參是一個跑得很慢的藥,，桂枝扛了三袋水，根本不需要芍要來收它,，而且桂枝向外沖的力道,，由于生姜加量了，都會分消掉了,，它還沒走到底,，旁邊就已經(jīng)漏光了（就像有條穿孔的水管），所以桂枝到最后也沒什么沖力,，不需要芍藥來收它,，因為桂枝已經(jīng)擔(dān)負(fù)了人參的重量，又有生姜來分消它,，所以桂枝的沖力,，不用芍藥來收它，這是直接以補充衛(wèi)分的津液所需要的,。

宋本芍藥加到四兩也OK,，因為加了芍藥也不會完全讓這藥沒效，只是加了芍藥（芍藥能把靜脈血收回來,，芍藥讓血回到肝臟來養(yǎng)血）,，加了芍藥的版本，就很適合用在女人月經(jīng)之后或生產(chǎn)后的「身疼痛,。脈沉遲,。」,，但手腳冰冷是附子湯,，以這樣的前提來看待它，如果新加湯證是發(fā)生在月經(jīng)之后或生產(chǎn)后,，因為產(chǎn)后如果受點風(fēng)寒，有可能會變成這個證,，因為當(dāng)月經(jīng)之后或生產(chǎn)后,，會有血虛的狀況,，血虛的狀況，會讓血沒有辦法提供足夠的津液,，所以要用芍藥加強養(yǎng)血的效果,，這是對的，所以月經(jīng)之后或生產(chǎn)后的新加湯證,，通常是加芍藥,。

而一般的感冒的辨證點，如果辨出是新加湯證,，可以用不加芍藥的版本,。一個人營血不足，津液太少,，不可以加地黃來滋陰,，因為加了地黃（地黃是連麻黃都可以束住的藥）生姜就出不來了，所以不是滋陰藥都可以用,，只是要把一點點的血中之水開到衛(wèi)分,，張仲景就做了一個桂枝新加湯，像這樣細(xì)微的醫(yī)術(shù),，看《傷寒論》會讓人驚訝,，處理人體處理到這樣，這是蠻驚人的,。

19.桂枝新加湯的相反方澤瀉湯,，治療血中水太多

還有跟新加方相反的方，因為這方子是在說如果血管里面的水太少,，人會有「身疼痛,。脈沉遲」的狀況，它要告訴我們的是,，如果要補充衛(wèi)分的水分,，最好走營分補充過去，是走桂枝湯的路線,，而不是走干姜附子湯的路線,，因為走不通。

另外這個方子在治療衛(wèi)分得不到營分的水,、津液的供應(yīng),，另外一個跟它相反的狀況，如果一個人的營分里面水太多,，如果一個人的血管里水分太多,，這個人會坐在椅子上看天花板，會覺得天花板在轉(zhuǎn),，這是澤瀉湯證,，從這里就可以知道張仲景在另外一這個方的對頭,，是澤瀉湯，（澤瀉湯是把血液里面多余的水拔掉）,，這些用藥相反的地方,，張仲景書中寫的很過癮，為什么不是伏苓,、豬苓,？因為澤瀉是去血中之水，伏苓,、豬苓是用陽氣引導(dǎo)水份,，澤瀉是從已經(jīng)是液體的血之中，把不要的水再抓出來,。

看到張仲景這樣的教醫(yī)術(shù),，實在是很幸運的事，張仲景教水循環(huán),，就一點一滴很細(xì)的告訴你,，張仲景完成的人體結(jié)構(gòu)學(xué)是一個非常難完成的東西，西醫(yī)的人體結(jié)構(gòu)是比較容易看到,，因為只要把人剖開就可以看到,，張仲景完成的人體結(jié)構(gòu)學(xué)，很多氣的運化等,，都是形而上的東西,，他要告訴你的人體結(jié)構(gòu)，你也可以不相信,，所以他必須把每個人體結(jié)構(gòu)學(xué)的看法上面,，會有什么證狀，而另外一個角度來看,，會有什么證狀,，對比來看，讓你可以互相反證,，知道這種人體結(jié)構(gòu)真的存在,，又另外告訴你，用什么方劑來治療,，證明人體結(jié)構(gòu)真的存在,，但都不是肉眼看得到的東西，所以張仲景可以說是采取反復(fù)「唯物辯證」的方式,，讓我們這些沒有開天眼的凡人,，也能看到靈能者看到的人體，《傷寒論》學(xué)久了，腦海會有靈魂是怎么樣的畫面,，雖然沒有靈能,，但可以抓住非五官世界的存在，我覺得學(xué)習(xí)《傷寒論》,，不只醫(yī)病那么簡單，對于活在這世界的感覺,，會有一定程度的影響,。