江蘇法院保險糾紛案件審判情況

保險具備分散風險,、補償損失、防災防損等功能,，在社會生產,、生活中發(fā)揮著無可替代的作用。隨著改革開放不斷深入,、經濟持續(xù)增長和居民可支配收入不斷提高,，我國保險業(yè)得到迅速發(fā)展,，市場主體不斷增加，市場規(guī)模持續(xù)擴大,。相應的,，保險糾紛也呈高位運行態(tài)勢。近五年,，江蘇法院持續(xù)加大保險糾紛案件審判投入,，健全審判機制，統(tǒng)一裁判尺度,，強化訴調對接,，加強隊伍建設，努力為保險市場規(guī)范有序健康發(fā)展提供司法服務和保障?，F(xiàn)將五年來全省法院保險糾紛案件審判情況及相關風險提示通報如下：

一,、保險糾紛案件審判基本情況

近五年，江蘇法院保險糾紛案件收案結案,、地域分布,、案件類型、審判質效,、多元化解情況如下：

（一）保險糾紛案件收結案情況,。2014年至2018年[1]，江蘇法院共受理各類保險糾紛案件57372件,，占同期各類商事案件總量的6.75%,，標的總額72.1719億元。在商事案件中,，保險糾紛新收案件量僅次于借款合同和買賣合同糾紛,。趨勢方面，近五年保險糾紛收案量分別為10855件,、11215件,、11033件、11255件,、13014件（見圖表一）,，并未隨保險市場規(guī)模的擴大而大幅增長，而是呈現(xiàn)穩(wěn)中有升態(tài)勢,，這與保險市場日趨規(guī)范,、保險糾紛化解渠道日趨多元密不可分,。結案方面,，近五年全省法院審結各類保險糾紛案件55876件，結案率達97.39%,，高于同期商事案件平均結案率,。

圖表一,、近五年江蘇法院保險糾紛案件收案情況

（二）保險糾紛案件地域分布、案件類型情況,。各地新收保險糾紛數(shù)量差異較大,。排名前三位的地區(qū)分別是無錫、蘇州和常州,，案件數(shù)量較少的地區(qū)包括揚州,、宿遷和淮安等地（見圖表二）。

圖表二,、近五年江蘇各地法院保險糾紛案件收案情況

按法院層級劃分,，保險糾紛審判任務主要由基層法院承擔，2015年5月起,，由于一審民商事案件級別管轄標準的提高,，一審保險糾紛進一步下沉到基層法院。近五年,，全省基層法院新收保險糾紛案件49558件,，占比86.38%。中級法院和高級法院新收一審,、二審,、審判監(jiān)督類保險糾紛案件7814件，占比13.62%（見圖表三）,。

圖表三,、近五年江蘇三級法院保險糾紛案件收案情況

按案由劃分，財產保險合同糾紛47626件,，占比達83.01%,。其中，機動車保險糾紛一枝獨秀,，占比百分之九十以上,，與車險規(guī)模在財產險中的地位相當。企業(yè)財產保險,、責任保險,、信用保險所涉糾紛相對較少。人身保險合同糾紛9447件,，占比16.47%,。其他保險合同糾紛299件，占比0.52%（見圖表四）,。

圖表四,、近五年江蘇法院各類保險糾紛案件收案情況

（三）保險糾紛案件質效指標情況。近五年,，保險糾紛案件總體質效良好,。其中,，保險糾紛一審服判息訴率84.48%，大部分保險糾紛案件得以在基層化解,。保險糾紛二審案件發(fā)回,、改判率10%，審判質量總體較好,。保險糾紛調解撤訴率趨于穩(wěn)定,，近五年的數(shù)據(jù)分別是44.96%、43.63%,、41.98%,、41.51%、40.75%,，反映出保險審判在糾紛化解與規(guī)則指引功能之間實現(xiàn)了動態(tài)平衡,。

（四）保險糾紛多元化解情況。我省于2013年被最高人民法院和保監(jiān)會確定為保險糾紛訴調對接全轄區(qū)試點省份,。近五年,，江蘇法院與保險監(jiān)管部門、保險行業(yè)協(xié)會全方位,、立體化對接,，推動形成保險糾紛多元化解格局。截至2018年11月30日,，全省共有保險糾紛調解機構39家,，調解員169人。2018年1月1日至11月30日,，保險糾紛調解機構共受理各類糾紛17156件,，成功化解糾紛14020件，司法確認調解協(xié)議2780件,。其中,，訴調對接案件量2134件，調解成功973件,，成功率達45.6%,。

二、保險糾紛案件特點

保險糾紛案件主要特點是：

（一）保險糾紛案件爭議焦點相對集中,。除保險代位權糾紛,、保證保險外，絕大部分保險糾紛中,，保險公司是被告,，投保人或被保險人、受益人為原告。糾紛集中發(fā)生在人壽保險銷售,，財產險,、健康險,、意外傷害險理賠以及保險代位求償?shù)确矫?。當事人爭議的具體問題一般較為分散，但不少具體爭點最終可歸結為對保險合同格式條款的審查與規(guī)制,，部分案件還會就保險利益,、如實告知、因果關系,、損失金額,、保險復效、重復保險等具體問題發(fā)生爭議,。

（二）價值沖突較為明顯,。保險經營作為一種商業(yè)行為，具有鮮明的營利性,。對于保險公司而言,，營利是開展保險經營的直接目的，也是保險團體共濟功能得以實現(xiàn)的前提和保障,。因此,，保險公司營利目的應當?shù)玫秸J可和尊重。普通投保人,、被保險人及受益人相對于保險人,，經濟實力和專業(yè)知識存在明顯不對等。如何在尊重保險人營利性,、保險制度團體性,、技術性與保護保險消費者權益之間實現(xiàn)適度平衡、把握好司法介入界限,，是保險糾紛案件審判必須解決的關鍵問題,。

（三）事實查明難度較大。有些案件保險人單方定損金額與被保險人實際維修金額不一致,。有些案件保險人與被保險人分別委托的評估定損機構對于事故損失的認定不一致,。有些案件涉嫌騙保，事故是否發(fā)生,、損失金額等存疑,。有些案件造成保險標的損失的原因無法查明，責任分擔難,。有些案件面臨如何查明基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準難題,。

（四）合同解釋難度較大。投保人、被保險人,、受益人與保險人之間就保險條款的理解存在爭議的情況較為多見,。雖然司法審判有通常解釋、不利解釋以及保險憑證記載不一致解釋等規(guī)則可循,，但具體到個案,，仍考驗司法人員的智慧。比如,，某建筑企業(yè)為職工投保建筑工程團體意外傷害保險,，約定的保險責任范圍是“被保險人從事建筑施工及與建筑施工相關的工作，或在施工現(xiàn)場或施工期限內指定的生活區(qū)域內遭受的意外傷害,?！钡ｋU合同雙方未指定生活區(qū)域，后某職工在上下班途中遭遇交通事故,，向保險公司主張理賠,，保險公司認為，“施工期限指定的生活區(qū)域”是指以施工現(xiàn)場為核心的生活區(qū)域,，如工棚,、宿命、食堂及辦公場所等,，上下班途中不屬于生活區(qū)域,，并且案涉保險是商業(yè)保險，并非具有公益性的工傷保險,，形成爭議,。

（五）調解制約因素較多。近年來保險糾紛案件調撤率下降,，除與人民法院強化裁判規(guī)制引導功能相關外,，還有其他制約因素：一是保險業(yè)務主要由市縣級分支機構開展并負責應訴，而調解權限卻由上級機構掌握,，一旦進行調解,，須履行繁瑣的報批手續(xù)，增加調解難度,。二是有些保險公司內部參加訴訟的法務部門與負責理賠的部門在個案中存在意見分歧,，無法達成一致。三是經過交警,、保險行業(yè)協(xié)會等先期調解過濾,，進入訴訟的保險糾紛客觀上調解難度大。

（六）新類型案件層出不窮,。隨著保險市場的發(fā)展,，保險產品,、銷售渠道、理賠方式創(chuàng)新不斷,，涉及萬能險,、分紅險、投連險,、農業(yè)保險,、訴訟財產保全保險等新型保險產品的糾紛以及網(wǎng)絡保險、微信理賠等模式創(chuàng)新引發(fā)的糾紛逐步進入司法領域,。另外,，網(wǎng)約車的出現(xiàn),，也帶來家庭用車從事網(wǎng)約車營運服務增加事故風險是否理賠引發(fā)爭議的相關新型糾紛,。

三、保險糾紛案件審判的主要做法

針對保險糾紛案件審判中長期存在的裁判理念不統(tǒng)一,、類案異判現(xiàn)象較為突出,、保險審判隊伍建設有待加強等問題，江蘇法院多措并舉,，推動保險糾紛案件審判質效提升,，規(guī)范引導我省保險市場健康有序發(fā)展。

（一）樹立正確裁判理念,。一是合理保護保險消費者,。強化保險消費者保護，是保險立法和司法解釋秉持的基本理念,。出于情感,、喜好、信訪等因素影響,，不少案件對于保險消費者的保護極端化,，忽視對于保險業(yè)固有屬性的尊重。為此,，強調必須準確把握司法介入的界限,，在法律和司法解釋的框架內予以保護，不能違背法律規(guī)定過度保護,。二是依法規(guī)范保險公司行為,。強調對于保險公司在保險銷售、提示說明,、格式條款,、保險理賠等方面存在的不規(guī)范行為依法規(guī)制，促進保險公司規(guī)范經營,。

（二）注重司法裁判法律效果與社會效果的統(tǒng)一,。堅持以正確的價值導向和良好的社會效果作為裁判的重要衡量因素,，弘揚社會主義核心價值。比如,，被保險人交通事故后無故離開事故現(xiàn)場的,，堅決認定保險公司免責，避免被保險人既能逃避酒駕毒駕檢測,，又獲得保險理賠,。又如，保險公司以格式條款限定被保險人患病時救治方式的做法,，既不符合醫(yī)療規(guī)律,，也違背保險合同簽訂目的，被保險人有權根據(jù)自身病情選擇創(chuàng)傷小,、并發(fā)癥發(fā)生率低的治療方式,，保險公司以被保險人沒有選擇保險合同指定的治療方式為由主張免除保險責任的，不予支持,。

（三）統(tǒng)一裁判尺度,。一是針對機動車第三者責任保險中的第三者范圍、投保人違反如實告知義務保險人能否依據(jù)合同法主張撤銷等疑難問題,，以疑難解答,、審判咨詢等方式加以明確。二是強化審判專業(yè)化建設,，省法院成立保險審判專業(yè)團隊,，負責保險審判調研、指導,。三是加強案例指導,。近五年，省法院公報刊發(fā)保險糾紛案例三十余篇,，五篇案例入選最高人民法院公報,，一篇被確定為最高人民法院指導案例，第三人違約造成的保險標的損害屬于保險人代位求償權的求償范圍等規(guī)則得以確立,。四是針對發(fā)布的保險法司法解釋,，及時開展專題培訓。五是加強與理論界的互動交流,，推動保險審判深層次發(fā)展,。

（四）加強保險糾紛多元化解。與江蘇保險監(jiān)管部門聯(lián)合制定保險糾紛訴調對接工作意見和辦法,，明確總體目標,、具體任務和程序要求，確立訴調對接聯(lián)席會議,、訴前調解,、委托調解,、司法確認、督促履行等五項機制,，推動將訴調對接工作納入保險監(jiān)管部門相關考核范圍,。目前各地區(qū)均已建立保險糾紛訴調對接機制。與省公安,、司法,、財政部門以及江蘇保險監(jiān)管部門出臺道路交通事故損害賠償糾紛“網(wǎng)上數(shù)據(jù)一體化處理”改革試點實施意見，推動相關保險糾紛化解端口前移,。支持鼓勵各地結合實際探索新機制,、新舉措，蘇州,、泰州等地推動保險行業(yè)內部自治,，引導保險行業(yè)協(xié)會設立糾紛裁決中心，對于法律關系清楚,、事實簡單,、爭議集中的案件進行行業(yè)裁決,。2015年最高人民法院與中國保監(jiān)會聯(lián)合舉辦的全國保險糾紛訴調對接機制建設推進會上,，省法院所作經驗交流得到與會領導充分肯定，泰州中院被評為全國保險糾紛訴調對接機制示范單位,。

（五）強化司法建議工作,。全省法院向保險監(jiān)管部門、保險行業(yè)協(xié)會以及保險公司發(fā)送多份司法建議,，就機動車保險金額超過保險價值,、加強網(wǎng)約車免賠條款提示說明，索取并妥善保管保險代位權追償材料,，加強保險代理人,、業(yè)務員管理，規(guī)范提示說明行為等提出建議,，得到采納和反饋,。加強與保險行業(yè)協(xié)會、保險監(jiān)管部門以及保險公司的互動交流,，及時共享信息,，促進行業(yè)健康發(fā)展。省法院發(fā)布保護保險消費者相關典型案例,，蘇州,、淮安、宿遷等地中院相繼發(fā)布保險審判通報及典型案例,，引導,、規(guī)范保險市場,。

四、保險糾紛原因分析

近年來,，隨著保險監(jiān)管部門強監(jiān)管以及車險條款費率改革等舉措的出臺,，保險市場規(guī)范水平得到提升，糾紛誘因逐步減少,。當前,，造成保險糾紛形成當事人方面的原因包括：

    （一）不誠信行為。一是保險人方面,。有些保險人銷售保險產品時承?！伴T檻”低，出險時卻提高理賠“門檻”,，盡量少賠或不賠,，例如以死亡為給付保險金條件的合同，投保時未要求提供被保險人同意的證明材料,，出險時卻以未經被保險人同意為由拒付,。又如，保險人明知車輛為教練車且連續(xù)多年按普通車輛承保,，發(fā)生保險事故后卻依據(jù)教學練習免責條款予以拒賠,。二是投保人、被保險人方面,。有些投保人故意隱瞞被保險人投保前已患相關疾病的情況,，或者虛構被保險人年齡，未盡如實告知義務,。有些案件中,，當事人偽造城鎮(zhèn)工作生活證明材料，意圖按城鎮(zhèn)標準獲得賠償,。有些機動車保險中,，被保險人出險后不是及時通知保險人，而是自行安排維修并虛高維修金額,，有些甚至還將車輛轉賣,，以規(guī)避鑒定。有些被保險人明知保險標的危險程度顯著增加,，但未依法及時通知保險人,。有些投保人、被保險人甚至故意制造保險事故,，騙取保險金,。

    （二）保險銷售人員管理有待加強、銷售行為有待規(guī)范,。有些保險銷售人員只追求銷售業(yè)績,，不顧相關法律規(guī)定及內部管理規(guī)范,，代投保人簽名、未按規(guī)定就保險標的或被保險人情況進行詢問或只進行模糊詢問,、明知被保險人不屬于承保范圍而予以承保,、以將面臨增加保費、拒絕承保為由誘導消費者隱瞞真實健康狀況等情形屢見不鮮,。某保險糾紛中,，保險銷售人員代投保人簽訂投保單，雖然保險合同因投保人支付保險費而成立,，但保險合同的成立并不能證明保險公司就免責條款向投保人盡到提示和明確說明義務,，保險免責條款不生效力。有些保險銷售人員還存在誤導銷售,，夸大分紅收益,、責任范圍，錯誤解釋分紅方式,，在投資型保險銷售中尤為突出,。有些保險銷售人員甚至對自己銷售的保險產品存在理解偏差，比如誤將普通意外傷害保險理解為人壽保險進行銷售,。有些保險銷售人員未審查投保人適當性,，向非適格投保人推銷高風險投資型保險產品。有些保險機構片面追求銷售量,，推出所謂“吸睛”產品,，存在宣傳內容不規(guī)范等問題，涉嫌誤導消費者,。

    （三）格式條款內容有待規(guī)范、免責條款提示說明義務履行不到位,。有些保險格式條款晦澀難懂,，有些存在兩種以上解釋，有些甚至有違公平原則,，例如約定違反交通管理部門規(guī)定的行為導致保險事故發(fā)生的,，保險人免除責任，該約定明顯違背投保人預期,，應為無效條款,。有些保險機構只向投保人提供投保單、保險單,，未提供保險條款,。有些雖已提供保險條款，但未能留存送達,、簽收等證據(jù),，存在敗訴風險,。有些保險機構未能準確把握提示說明范圍，僅就“責任免除”條款部分進行提示,，未就免賠額,、免賠率、拒賠等條款作提示,。有些網(wǎng)絡保險銷售機構的網(wǎng)頁未能主動向投保人履行提示和明確說明義務,，比如免責條款的明確說明頁面不能主動彈出，需要投保人自行點擊,。有些保險機構將履行明確說明義務異化為引導投保人在相關文書上簽字蓋章,，僅是為應付將來可能出現(xiàn)的訴訟，未實際就免責條款作提示說明,。

    （四）保險理賠有待規(guī)范,。有些保險人拒賠認定草率，未及時定損,，導致后期對損失金額發(fā)生爭議,。有些保險人出于便捷理賠考慮，對于僅造成車輛損壞,、損失金額不大的輕微交通事故,，采取由被保險人自行拍照并通過微信傳輸給保險公司人員的方式遠程查勘定損，但未告知被保險人不得移動車輛等相關注意事項,，后又以被保險人違反相關注意事項為由予以拒賠,。

    （五）投保人未盡合理注意。有些投保人法律風險意識不強,，加上保險條款多且涉及專業(yè)術語,，一般不逐條仔細閱讀，僅聽信保險銷售人員片面之詞,。有些投保人對于“投保人申明”欄的重要性缺乏認識,，只是按照保險銷售人員要求逐字填寫，未了解申明涉及的具體內容,。有些投保人對于保險的本質缺乏認識,，并未認識到投資型保險包含保險保障與投資兩種功能，而是聽信誤導將投資型保險簡單等同于投資理財,，實際獲得的投資收益與投保預期存在差距,，引發(fā)糾紛。有些投保人對于投資理財風險認識不清,，誤以為保險產品就沒有風險,。

    （六）被保險人、受益人合同意識有待加強。有些保險合同對于免責事項約定明確,，保險人也已盡到提示和明確說明義務,，但保險消費者為獲得賠償，仍以未盡提示或明確說明義務,、條款存在歧異應適用不利解釋規(guī)則,、保險條款存在無效情形等為由提起訴訟、主張賠償,。

    五,、給保險人和投保人、被保險人等的建議

    針對前述引發(fā)保險糾紛的有關原因,，建議如下：

（一）給保險公司的建議,。一是規(guī)范保險銷售人員及銷售行為。加強對保險銷售人員保險知識,、法律知識,、誠信營銷等方面的培訓，規(guī)范保險業(yè)務辦理流程,，一旦發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為,，及時糾正。全面介紹保險產品,，既要介紹承保范圍,、投資收益等權利事項，也要介紹投保人義務,、免責條款,、投資風險等事項，將誠實信用原則要求體現(xiàn)在每一份保險合同中,。二是保險條款盡量使用通俗易懂的語句,，避免用語歧義，并注重條款內容合法性審查,。三是依法履行對免除保險人責任條款的提示和明確說明義務,。要向投保人提供保險條款，注意留存相應送達,、簽收憑證。準確把握提示說明范圍,，提示范圍不限于“責任免除”條款,。網(wǎng)絡保險銷售機構應主動向投保人履行提示和明確說明義務，并留存相應證據(jù),。加大免除保險人責任條款明確說明力度,，不能僅停留于投保人簽章確認層面。四是規(guī)范保險理賠行為,。要及時查勘定損,，對屬于保險責任的,，及時履行賠償或給付保險金義務。規(guī)范微信等新型定損模式,，細化操作指引,。五是積極參與調解，共同推動糾紛及時高效化解,。

    （二）給投保人,、被保險人等的建議。一是務必誠實守信,。違背誠信原則,，實施保險詐騙，相應民事訴求將無法得到支持,，并將面臨罰款等民事強制措施,，達到刑事追訴標準的，還將被追究相應刑事責任,。人民法院對于民事訴訟中發(fā)現(xiàn)的犯罪線索,，也將及時移送公安機關立案偵查。二是充分理解保險產品的特征,。保險產品的核心功能是分散風險,，具備鮮明的消費屬性，近年來新興的投資型保險含有保險功能,，與單純的理財產品存在區(qū)別,，務必要客觀看待投資型保險理財功能。三是強化法律風險意識,。要在全面了解保險產品相關情況的基礎上,，結合自身實際作出是否購買的判斷。要認真閱讀保險條款,，對于保險條款中生效時間,、承保范圍、免責條款,、退保條件要心中有數(shù),，不理解之處，有權要求保險人說明,。四是要樹立合同嚴守意識,。除非保險合同或條款不具備法律效力，否則必須按約履行,。

保險糾紛十則典型案例

案例1

【裁判要旨】保險糾紛訴調對接機制是糾紛高效,、便利、低成本化解的有效路徑。進入訴訟程序的保險糾紛案件,，人民法院在取得當事人同意后,，可委托保險行業(yè)協(xié)會調解。當事人要求確認調解協(xié)議效力的,，人民法院審查后,，將及時出具調解書或者司法確認決定書。

【基本案情】某環(huán)衛(wèi)處在保險公司為其所有的28輛電動三輪清運車投保平安公眾責任保險,，合同約定,，在保險期間內，被保險人駕駛保險車輛發(fā)生意外事故,，造成第三者人身傷亡或者財產損失,，應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照合同約定負責賠償,。某環(huán)衛(wèi)處職工唐某駕駛投保的電動三輪清運車與蔣某駕駛電動自行車相撞,，蔣某受傷，其電動自行車損壞,。交警部門認定唐某,、蔣某負事故同等責任。蔣某提起訴訟,，要求唐某及某環(huán)衛(wèi)處賠償損失58408元,。某環(huán)衛(wèi)處依據(jù)生效民事判決向蔣某作了賠償。后某環(huán)衛(wèi)處要求保險公司給付保險金未果,，遂訴至法院,。經法院委托該市保險業(yè)協(xié)會調解，雙方達成調解協(xié)議,。

【典型意義】保險糾紛訴調對接機制作為非訴訟糾紛解決機制的重要組成部分,，在減輕當事人訟累、維護社會穩(wěn)定,、促進保險業(yè)健康規(guī)范運行等方面具有重要現(xiàn)實意義,。近年來，全省法院加強與保險監(jiān)管部門,、保險行業(yè)協(xié)會的溝通,、銜接，調動,、支持保險行業(yè)協(xié)會充分發(fā)揮糾紛預防,、化解職能作用和獨特優(yōu)勢，鼓勵各地結合實際探索創(chuàng)新,，健全規(guī)范制度，形成長效機制，為保險糾紛解決提供更多程序選擇,。

案例2

【裁判要旨】被保險人根據(jù)自身病情有權選擇最佳治療方式,，而不必受當初保險合同關于治療方式的限制。保險人不能以被保險人沒有選擇保險合同指定的治療方式為由而免除保險責任,。

【基本案情】王某向保險公司投?？祵幗K身保險，約定保險人在被保險人初次發(fā)生合同所指重大疾病時,，按基本保險金二倍給付重大疾病保險金,。“重大疾病”定義如下：“主動脈手術指為治療主動脈疾病,，實際實施了開胸或開腹進行的切除,、置換、修補病損主動脈血管的手術分支血管,，動脈內血管形成術不在保障范圍內,。”后王某被確診為主動脈夾層,，實施了主動脈夾層覆膜支架隔絕術,，其向保險公司索賠未果。法院經審查認為,，根據(jù)司法鑒定意見書中主動脈夾層疾病屬于主動脈疾病的結論,，王某所患疾病屬于保險責任范圍?！皩嶋H實施了開胸或開腹進行的切除,、置換、修補病損主動脈血管”不屬于對疾病癥狀的解釋和描述,，而是對疾病治療方式的限制,，排除了被保險人享有的對疾病治療方式的選擇權。被保險人根據(jù)自身狀況,，通常選擇創(chuàng)傷小,、死亡率低、并發(fā)癥發(fā)生率低的治療方式治療,，而不會因保險金問題采取保險人限定的治療方式,。保險人限定治療方式限制被保險人獲得理賠的權利、免除其保險責任的條款,，應認定為無效,。

【典型意義】隨著醫(yī)療技術的發(fā)展進步，原有的治療方式逐漸被新的,、更為先進的治療方式所取代,?；颊咴谶M行治療時，通常都會選擇對身體傷害最小,、治療效果最佳的方案,。保險人以格式條款限定被保險人的治療方式，既不符合醫(yī)學發(fā)展規(guī)律,，也違背保險合同目的,，更不符合社會的價值導向。保險人應當不斷優(yōu)化保險條款,，使之更加人性化,、科學化，以充分發(fā)揮保險分散風險和消化損失的功能,。

案例3

【裁判要旨】因保險標的發(fā)生意外事故造成人身安全受到威脅,，為搶救群眾生命、保障群眾安全而采取必要且適當?shù)慕饩却胧?，造成保險標的人為損壞的,，應當認定保險標的損失系意外事故造成，保險人應予賠償,。

【基本案情】某印刷公司向保險公司投保財產一切險,，被保險人分別為某印刷公司、某甲公司等,，保險標的為機器設備,。合同約定，由于意外事故造成的保險標的直接物質損壞或滅失,，保險人按約賠償,，為搶救保險標的或防止災害蔓延，采取必要的,、合理的措施而造成保險標的損失的,，保險人亦予賠償。保險條款釋義部分載明,，意外事故指不可預料的以及被保險人無法控制并造成物質損失的突發(fā)性事件,，包括火災和爆炸。某甲公司員工在正常使用裁紙刀裁切文本過程中,，固定裁紙刀的支架突然落下,，導致雙手手指被切。后通過消防液壓設備破拆事故機器,，傷者送往醫(yī)院救治,。保險公司認為事故屬于非外力造成機械或電氣設備本身的損失，保險責任不成立,。法院經審查認為,，員工正常工作過程中因裁紙刀突然落下致手指被切,，符合保險條款中對意外事故的約定，消防人員通過切割方法拆解裁紙機救出傷者所造成的機器損失,，保險公司應按合同約定進行賠償,。

【典型意義】財產有價，人的生命健康無價,，優(yōu)先保障人身安全是必然選擇。因保險標的發(fā)生意外事故導致人身安全受到嚴重威脅,，為解救他人不得不強行損壞保險標的造成的損失,，保險公司應當賠償。

案例4

【裁判要旨】家庭用車從事網(wǎng)約車經營導致保險標的危險程度顯著增加的,，被保險人應當按照合同約定及時通知保險人,。未履行通知義務的，因保險標的危險程度顯著增加而發(fā)生的保險事故,，應當按照《中華人民共和國保險法》第五十二條規(guī)定處理,。

【基本案情】張某系網(wǎng)約車車主，其在接送網(wǎng)約車乘客時發(fā)生交通事故,，致程某受傷,。事故車輛行駛證上載明使用性質為“非營運”，保單上載明使用性質為“家庭自用汽車”,。事故發(fā)生后,，張某向保險公司索賠，保險公司拒賠,。法院認為,，保險費與保險賠償金為對價關系，保險合同訂立后,，如果保險標的危險程度顯著增加,，卻仍按之前合同約定要求保險人承擔保險責任，對保險人顯失公平,。營運車輛運行里程多,，使用頻率高，發(fā)生交通事故的概率相對較大,，故營運車輛保費接近家庭自用車輛兩倍,。以家庭自用名義投保的車輛從事營運活動，事故風險顯著增加,，投保人應當及時通知保險公司,，保險公司可以增加保費或者解除合同并返還剩余保費。張某通過網(wǎng)約車軟件載客符合營運特征,，其營運行為使被保險車輛危險程度顯著增加,，因未履行通知義務,，其營運行為導致交通事故發(fā)生，保險公司在商業(yè)三者險內不負賠償保險金責任,。

【典型意義】網(wǎng)約車服務作為新興行業(yè),，保險問題曾一度引發(fā)爭議?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（四）》出臺后,，對認定“危險程度顯著增加”的因素作了列舉，其中包括保險標的用途的改變,。私家車主將家庭自用車輛改為網(wǎng)約車使用的,，屬于車輛用途的改變，而網(wǎng)約車作為營運車輛,，發(fā)生危險的概率自然要高于家庭自用車輛,，因此，網(wǎng)約車車主應當及時告知保險公司,，并主動變更保險類型,，以免發(fā)生事故后因保險問題導致?lián)p失無法彌補。

案例5

【裁判要旨】保險人明知投保車輛系特殊車輛,、用于特殊用途,，應投保特別條款，但未向投保人說明,，仍然按照普通車輛承保的,，視為其放棄對特別條款免責情形的抗辯。根據(jù)合理期待原則,，投保人有權要求保險公司承擔賠償責任,。

【基本案情】某駕校在保險公司為其教練車投保交強險、三者險和不計免賠險,。學員胡某在駕駛教練車練習時,，不慎將許某停放在場地邊的摩托車撞倒致費某受傷。經交警部門認定,，教練員承擔事故全部責任,。某駕校向費某賠償后，向保險公司索賠,。保險公司認為,，三者險保險條款約定，競賽,、測試,、教練，在營業(yè)性維修,、養(yǎng)護場所修理,、養(yǎng)護期間,，不論任何原因造成對第三者的損害賠償責任，保險人均不負賠償責任,。某駕校雖投保交強險和商業(yè)險,，但未投保與教練車相對應的教練車特別條款，故不承擔賠償責任,。法院認為,，某駕校自2007年起每年都有教練車在保險公司處投保，但一直未投保教練車特別條款,。保險公司在簽訂保險合同時對投保車輛系教練車是明知的,，對車輛用于教學練習也是明知的，其未向投保人告知不投保教練車特別條款的后果,，并予以承保，應視為對教學練習免責情形抗辯權的放棄,。

【典型意義】保險人明知保險標的不屬于保險合同責任范圍的,，根據(jù)誠實信用原則，其應當向投保人履行必要的說明義務,，由投保人自主決定是否投保特別條款,。若保險人仍然承保，應視為其已經放棄保險合同約定的權利,，不得以此為由行使抗辯權,，發(fā)生保險事故的，應當按照合同約定承擔保險責任,。

案例6

【裁判要旨】交通事故發(fā)生后,，駕駛員的重要義務之一就是保護現(xiàn)場，等待交警部門對其駕駛狀態(tài)和駕駛資質進行查證,。駕駛員擅自離開現(xiàn)場的,，應當就其離開現(xiàn)場的合理性及必要性承擔舉證責任，否則,，保險人有權按照合同約定拒絕賠償,。

【基本案情】朱某在保險公司投保機動車損失險。合同約定,，駕駛人飲酒后使用被保險機動車或者事故發(fā)生后,，被保險人或其允許的駕駛人在未依法采取措施的情況下，駕駛被保險機動車或遺棄被保險機動車逃離事故現(xiàn)場等情況不負賠償責任,。2015年8月18日22時10分許,，孔某駕駛朱某保險車輛，與董某駕駛的掛貨車發(fā)生交通事故,。雙方達成協(xié)議后,，孔某離開現(xiàn)場,。次日凌晨2時許，交警部門見到孔某,，后經抽血檢測,，孔某乙醇含量為124.6mg/100ml血?？啄侈q稱事故當日中午曾飲酒,，晚上沒有飲酒，離開現(xiàn)場后也喝了酒,。法院經審查認為,，孔某在事故發(fā)生后無正當理由離開現(xiàn)場，導致事故發(fā)生時駕駛狀態(tài)無法查證,，在不能排除合理懷疑的情況下,，結合孔某當日行為表現(xiàn)，從民事訴訟的證明標準分析,，“孔某系酒后駕駛”這一待證事實具有高度可能性,，保險公司不承擔賠償責任。

【典型意義】酒駕,、醉駕是導致機動車交通事故發(fā)生的重要原因,，對道路交通安全具有極大危害性。隨著對酒駕,、醉駕打擊力度不斷加大,，駕駛員在發(fā)生事故后，為逃避相應的行政責任或者刑事責任,，會選擇棄車逃離現(xiàn)場,。如允許駕駛員在無合理理由的情況下擅自離開現(xiàn)場，在目前道路交通事故頻發(fā)的現(xiàn)狀下極易誘發(fā)道德風險,，危害社會公共秩序,。在此情況下，應當由駕駛員就其離開現(xiàn)場的必要性和合理性承擔舉證責任,，以此鼓勵規(guī)范駕駛行為,，做“中國好司機”。

案例7

【裁判要旨】駕駛人在駕駛證被扣期間繼續(xù)駕駛機動車的,，性質上屬于駕駛資格中止后的無證駕駛行為,，保險人已就該免責情形履行提示及明確說明義務的，有權拒絕給付保險金,。

【基本案情】張某向保險公司投保鴻發(fā)險,、財富險，被保險人為張某。受益人為法定,。保險合同責任免除條款均約定,，被保險人酒后駕駛，無合法有效駕駛證駕駛,，或駕駛無有效行駛證的機動車,，導致被保險人身故的，保險公司不承擔給付身故保險金的責任,。保險公司就前述免責條款向張某履行了明確說明義務,。后張某因飲酒后駕駛機動車，被暫扣駕駛證6個月,。在駕駛證被暫扣期間,，張某駕駛機動車發(fā)生交通事故死亡。張某的法定繼承人向法院起訴主張給付死亡賠償金,。法院認為,，根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第二十八條的規(guī)定，駕駛人在駕駛證被暫扣期間,，不得駕駛機動車,。張某在駕駛證被暫扣期間駕駛機動車發(fā)生交通事故，屬于免責條款約定情形,，保險公司已就該免責條款履行了提示及明確說明義務，故保險公司有權拒絕給付保險金,。

【典型意義】《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第二十八條明確規(guī)定機動車駕駛證丟失,、損毀、超過有效期或者被依法扣留,、暫扣期間以及記分達到12分的,，均為不得駕駛機動車的情形。實踐中,，部分駕駛人安全駕駛意識淡薄,，出現(xiàn)前述情況后仍然違規(guī)駕駛機動車上路，嚴重威脅道路交通安全,。對該類行為應當比照無證駕駛行為從嚴認定,，屬于保險合同免責情形的，保險公司可以拒絕賠償保險金,。如此,，能夠對駕駛人起到更好的警示作用，告誡駕駛人杜絕僥幸心理,，遵守交通法規(guī),，履行社會責任，保護自己，保護他人,。

案例8

【裁判要旨】被保險人出險后報警稱“撞到路牙”,，但訴訟主張的損失項目及金額遠超常理，明顯不具有合理性,，也未得到保險人認可,，應當承擔相應的不利后果。

【基本案情】徐某在保險公司處投保車損險,。發(fā)生交通事故后,，徐某電話報警稱“其名下大眾牌轎車昨晚于星港街近獨墅湖大道口發(fā)生事故，撞了路牙”,，徐某就該次事故損失58000元向保險公司主張理賠,。保險公司認為，徐某在事故發(fā)生后離開現(xiàn)場,，未及時通知保險公司,，構成逃逸，屬于免責情形,。徐某認為,，其根據(jù)合同約定在48小時內報警并通知保險公司，已履行合同義務,。法院經審理認為,，徐某在交通事故發(fā)生后隨即叫拖車將事故車輛拖離現(xiàn)場，于次日報警稱發(fā)生單車事故,，車輛撞到路牙,。徐某主張維修費用為58000元，而被保險車輛新車購置價為239800元,，從車輛維修清單看,，維修項目包括儀表板、車頂,、2個安全氣囊,、前窗玻璃等三十余項，維修費用達新車購置價的25%,，與其報警時自稱“撞到路牙”可能產生的損失嚴重不符,。徐某在有能力、有條件通知保險人而未通知的情形下,，導致事故原因,、責任、事故與損失之間的因果關系均無法查明,，應承擔舉證不能的法律后果,，保險人不承擔賠償責任。

【典型意義】實務中，保險人與被保險人經常對出險查勘,、定損核損,、車輛維修、損失金額等發(fā)生爭議,。在無法進行二次鑒定的情況下,，保險人與被保險人提供的證據(jù)如果存在沖突，應當堅持保險補償原則,，合理運用舉證責任分配制度,，由舉證不能一方承擔不利后果，防止被保險人從中獲取不正當利益,，防范道德風險,。

案例9

【裁判要旨】保險人收到被保險人賠償保險金的請求后，應當及時作出核定,。保險人未能及時到事故現(xiàn)場進行查勘,，而是通過指示被保險人自行取證，并運用“微信”遠程定損的,，取證行為的效力應當及于保險人,。

【基本案情】王某在保險公司投保，后發(fā)生交通事故,。保險公司核損員周某電話聯(lián)系王某,，讓王某微信加其為好友，通過微信發(fā)送事故現(xiàn)場圖片,。為拍攝方便,，王某挪動了事故車輛，后將照片通過微信傳給周某,。周某告知王某核損金額為1500元。次日,，周某又通知王某,，保險公司將派其他核損人員去事故現(xiàn)場復勘，要求王某還原事故現(xiàn)場,。保險公司認為,，其另行派員復勘時發(fā)現(xiàn)王某擅自移動車輛，事故現(xiàn)場為事后擺放,，車輛刮擦痕跡與現(xiàn)場不一致,，其照片不能作為定損依據(jù)。法院經審查認為,，王某在事故發(fā)生后及時報案,，保險公司查勘人員并未立即趕到現(xiàn)場查勘，而是經過溝通后，采取由王某自行拍照并通過微信發(fā)送照片的方式進行定損,，應視為保險公司認可該定損方式,。鑒于王某并非專業(yè)查勘人員，為了照片拍攝效果,，移動車輛符合情理,，且保險公司官方微信賬號上查詢該事故狀態(tài)為核損通過，根據(jù)一般理解,，應視為保險公司已經過必要的審核程序,，通過了對王某車輛的損失核定。

【典型意義】隨著科技發(fā)展,，保險公司利用互聯(lián)網(wǎng)推出更多高效,、便捷的舉措以提高保險服務質量，微信查勘定損便是其中之一,。但要注意的是,，被保險人并非專業(yè)查勘人員，保險人在指示被保險人自行取證時,，應當全程指導,，提醒注意事項，及時糾正取證過程中的不規(guī)范行為,，避免因被保險人操作不當導致定損失準,，引發(fā)新的矛盾糾紛。同時,，保險人也要加強對定損人員的管理和培訓,，如定損人員存在過失的，其后果應由保險人承擔,。

案例10

【裁判要旨】投保人以重大誤解或者保險人銷售行為存在欺詐為由,，主張確認保險合同無效的，應當提供證據(jù)證明,，否則應當承擔敗訴的不利后果,。

【基本案情】潘某向保險公司投保“鴻鑫人生兩全保險（分紅型）B款”保險,。被保險人為潘某,。保險條款載明，如被保險人生存,，保險公司每年按基本保險金額9%給付一次祝福金,；若被保險人身故，保險公司按被保險人身故時投保人按約支付的保險費金額給付身故保險金,；在合同有效期內,，投保人每年均有權參與保險人的紅利分配,。潘某認為，保險銷售存在誤導,，產品收益遠低于銀行存款,，即使出險，保險公司亦只需返還保費,，故不具有保障功能,。分紅條款約定分紅由保險公司根據(jù)業(yè)績確定，但沒有具體比例和規(guī)則,，屬于格式條款,。保險公司認為，保險合同系雙方協(xié)商后簽訂,，潘某對合同條款充分了解,，并在領取祝福金、紅利時均未提出異議,。法院認為,，案涉保險合同系生死兩全保險合同，兼有儲蓄性質,，該合同格式條款經保監(jiān)會備案,，且保險人已向投保人盡到明確說明義務，投保人要求確認合同無效于法無據(jù),。

【典型意義】保險的基本功能是分散風險,、彌補損失，而現(xiàn)在保險公司開發(fā)出越來越多的帶有理財性質的保險產品,。保險公司在銷售此類產品時,，應當向保險消費者詳細說明產品性質及內容，杜絕虛假宣傳,、夸大收益,、錯誤解釋等誤導銷售行為。保險消費者在購買此類產品時,，也應當注意結合自身實際需求,，多問多想，勿將保險當成純粹的投資產品,。