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劉勝全 大慶油田總醫(yī)院 病例介紹 基本信息 患者男性，59歲,，主因“間斷胸悶胸痛不適1年,，加重伴氣短1周”入院。高血壓病史10年,，血壓最高200/100 mm Hg,。糖尿病病史15年,。腦梗死病史8年，左側(cè)肢體活動不靈后遺癥,。長期吸煙20年,，已戒煙。否認長期飲酒史,。 體格檢查 血壓150/70 mm Hg,，BMI 25 kg/m2?？诖桨l(fā)紺,，頸靜脈無充盈。雙肺可聞及少許干濕啰音,。心率58次/分,，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,。雙下肢輕度水腫,。 實驗室檢查 血糖16 mmol/L。腎功能提示肌酐160 μmol/L,。肌鈣蛋白I 2.6 ng/ml,，Pro-BNP 6560 pg/ml。心肌酶,、血常規(guī),、凝血四項等均大致正常。 輔助檢查 超聲心動圖示,，射血分數(shù)（EF）35%,，左室59 mm，二尖瓣少量反流,，左室收縮功能減低,。心電圖示Ⅱ、Ⅲ,、aVF,、V5~6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，不正常心電圖（圖1）,。 圖1. 心電圖示Ⅱ,、Ⅲ、aVF,、V5~6導(dǎo)聯(lián)T波倒置 入院診斷 急性非ST段抬高心肌梗死：心功能不全 Killip Ⅱ級 高血壓病3級（極高危） 腦梗死后遺癥 2型糖尿?。禾悄虿⌒阅I病、腎功能不全 氮質(zhì)血癥期 診療經(jīng)過 入院后評估發(fā)現(xiàn),，患者CRUSADE評分62分,，GRACE評分151分,，提示存在較高的出血及死亡風(fēng)險?；颊咴呵坝盟幹饕ò莅⑺酒チ?、阿托伐他汀、美托洛爾,、金納多,、諾和靈30R及海昆腎喜膠囊。為改善患者癥狀,，進一步加用地高辛,、培哚普利、單硝酸異山梨酯,、螺內(nèi)酯,、呋塞米、替格瑞洛及金水寶,，同時將美托洛爾換為具有水脂雙溶性的比索洛爾,，并加用氯化鉀緩釋片以防應(yīng)用利尿劑期間低血鉀的發(fā)生。藥物調(diào)整治療1周后,，患者心力衰竭（心衰）癥狀明顯改善,，但反復(fù)有胸痛發(fā)作。遂建議完善冠狀動脈造影,，并在必要時準備行PCI,。 冠狀動脈造影結(jié)果顯示冠狀動脈三支血管嚴重病變，左主干內(nèi)膜不光滑但無狹窄,，前降支開口狹窄95%,，近段狹窄80%，D1內(nèi)膜不光滑且近段狹窄80%,，回旋支遠段狹窄99%,，OM1開口狹窄90%，OM2閉塞,，右冠狀動脈近段狹窄60%~80%,，中段閉塞（圖2）。SYNTAX評分46分,。 圖2. 冠狀動脈造影 根據(jù)《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》推薦,，該患者適合CABG而非PCI。但是,，患者及其家屬拒絕行CABG,，要求行PCI。在這種情況下,，我們開始思索對該患者行PCI到底應(yīng)處理哪支血管,？左冠狀動脈，還是右冠狀動脈,？經(jīng)討論后,，首先對右冠狀動脈進行干預(yù)（圖3），治療過程中AL.75指引導(dǎo)管導(dǎo)致右冠狀動脈竇底夾層,，此時很難抉擇是放棄手術(shù)還是觀察后干預(yù)前降支,。觀察10分鐘后，見右冠狀動脈竇底造影劑滯留逐漸消散,。 圖3. 對右冠狀動脈行PCI 考慮前降支為此次胸痛的罪犯血管,，盡管處理起來風(fēng)險很大，最終還是決定一搏,。兩條導(dǎo)絲分別置入前降支和回旋支,，用雙導(dǎo)絲球囊Scoreflex（3.0*10）擴張（圖4）后植入Xience V（4.0*12）支架1枚（圖5），術(shù)后患者未出現(xiàn)慢血流和無復(fù)流（圖6）,，同時胸痛緩解,。 圖4. 雙導(dǎo)絲球囊Scoreflex（3.0*10）擴張 圖5. 植入Xience V（4.0*12）支架 圖6. PCI過程 接下來的問題是結(jié)束手術(shù)，還是錦上添花處理回旋支或繼續(xù)處理前降支中段,？因前降支中段涉及很大的對角支,，如果在前降支中段植入支架勢必會影響對角支血流，既然前降支血流明顯改善,，冒此風(fēng)險不值得,，故未在前降支中段植入支架。最終我們決定一不做二不休處理回旋支,，考慮回旋支OM2最大,，但有慢性閉塞病變，處理起來不容易,，遂決定處理回旋支遠端,，將Rinato導(dǎo)絲送至回旋支遠段，用小球囊Ryujin（1.5*8）擴張（圖7）后血流改善（圖8）,，最終結(jié)束手術(shù),。 圖7. 小球囊Ryujin（1.5*8）擴張 圖8. 最終結(jié)果 病情轉(zhuǎn)歸 術(shù)后，患者心電圖恢復(fù)正常（圖9）,，胸痛明顯緩解,，心率波動在60次/分左右，血壓維持在130/70 mm Hg左右,，術(shù)后第3天平穩(wěn)出院,。出院前肌酐140 μmol/L，血糖8.0 mmol/L,，肌鈣蛋白I 1.8 ng/ml,，Pro-BNP 1800 pg/ml,；心肌酶、血常規(guī),、電解質(zhì)水平均大致正常,。 圖9. 術(shù)后心電圖 鑒于《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》推薦，若無禁忌證或不耐受,，慢性心衰患者應(yīng)終生應(yīng)用β受體阻滯劑,，故出院后讓患者在繼續(xù)拜阿司匹林、替格瑞洛,、阿托伐他汀,、培哚普利、螺內(nèi)酯治療的基礎(chǔ)上,，長期堅持應(yīng)用比索洛爾,，并加用尼可地爾改善冠狀動脈微循環(huán)，繼續(xù)應(yīng)用諾和靈30R控制血糖,，海昆腎喜膠囊及金水寶改善腎功能,。隨訪期間，患者在心臟康復(fù)中心堅持康復(fù)訓(xùn)練,，未見胸痛及胸悶氣短發(fā)作,。復(fù)查超聲心動圖（圖10）可見，EF升至61%,，左室末徑顯著減小,，左室收縮功能顯著恢復(fù)。 圖10. 超聲心動圖結(jié)果 診療體會 臨床實踐中,，我們經(jīng)常會面臨很多復(fù)雜患者,。該病例的診治過程可謂“山重水盡疑無路，柳暗花明又一村”,。在當下醫(yī)患關(guān)系緊張復(fù)雜的背景下,，作為醫(yī)生，我們需懷有醫(yī)者父母心,，勇于擔當,，盡自己最大的可能給患者生的希望，不計個人得失,，以患者健康和安危為重,。作為醫(yī)生，我們要真正承擔起救死扶傷的使命,，敢于擔當,，真正實現(xiàn)“健康所系，性命相托”的承諾,。 評委點評 廖玉華教授 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 首先感謝劉勝全醫(yī)生介紹了一個好病例,，它的好主要在于患者處于生命非常危急情況下如何抉擇和處理，重點在于患者的病變究竟該如何處理,，最后取得了令臨床醫(yī)生滿意的治療結(jié)果,。作為病例討論和比賽,，更需要準確診斷和評價,。第一，如果患者入院時是心衰,、心功能不全,，Killip分級是否正確？第二,，該患者因“間斷胸悶胸痛不適1年,，加重伴氣短1周”來住院，究竟是慢性心衰,，還是急性心肌梗死合并急性心衰,？第三，急性非ST段抬高心肌梗死不是一個完整診斷,，首先要判別是哪個部位,，如果不定位，患者發(fā)生心衰究竟哪支血管是罪犯血管不清楚,。要根據(jù)病變情況決定怎么做,。因此，診斷不是很準確,，僅圍繞介入治療,，考慮不夠全面。準確診斷來源于病史,、輔助資料,，患者入院之前病情有怎樣的演變經(jīng)過？在心功能判斷上,，輔助檢查只是一個幫助性的參數(shù),，最關(guān)鍵的還是病史和體征?？傊?，希望今后大家在臨床工作一定要扎扎實實打好臨床基本功,。 羅素新教授 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 首先,，該患者有心功能減退，也有心絞痛癥狀，心絞痛癥狀到底是哪支血管的問題,？實際上，患者存在三支血管病變,。這提示,，即便心電圖提示是非ST段抬高心肌梗死,，冠狀動脈也可能是完全閉塞的,。這是非常重要的一點,。既往認為ST段抬高心肌梗死患者的冠狀動脈是閉塞的,，但實際上很多非ST段抬高心肌梗死患者的冠狀動脈也可能是完全閉塞的,。第二,，三支血管病變，哪支是罪犯血管非常重要,。因為心電圖是Ⅰ,、aVL、V5~6導(dǎo)聯(lián)改變,，所以罪犯血管可能是左冠狀動脈,。同時，患者的心功能有減退,，右冠狀動脈導(dǎo)致心功能減退相對較少,，如果患者心電圖表現(xiàn)為左側(cè)血管,，心功能有明顯減退,，我們首先考慮罪犯血管是左側(cè)。解決多支血管病變時要先解決罪犯血管,。如果有閉塞病變,，先解決閉塞血管，也并非不可,。對于該患者肯定不可能一次解決三支血管病變,，所以冠狀動脈介入過程中進行抉擇最重要。抉擇好了,，之后的治療就相對比較容易,。我們也看到，把左側(cè)血管病變解決后,，患者的癥狀得以改善,。 張福春教授 北京大學(xué)第三醫(yī)院 這個病例確實是一個非常好的病例,，處理策略是不得已而為之。我覺得策略是對的,，在右冠狀動脈直接處理是不合適的,。該患者應(yīng)該是急性下壁非ST段抬高心肌梗死，心電圖Ⅱ,、Ⅲ,、aVF導(dǎo)聯(lián)不可能沒有動態(tài)改變?；匦亲锓秆?，處理策略是對的。 （來源：《國際循環(huán)》編輯部） |
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