2012年8月25日,， 歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）首次歷史性地同時(shí)發(fā)表了6項(xiàng)新指南和共識(shí),，其中兩項(xiàng)涉及心肌梗死：第3版《心肌梗死全球統(tǒng)一定義》和2012《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）處理指南》。本報(bào)就此在8月30日C3-C4版進(jìn)行了報(bào)道?，F(xiàn)就這兩項(xiàng)指南更新的具體內(nèi)容和意義,，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院顏紅兵教授將做更進(jìn)一步解讀。

　　心肌梗死的新定義

　　新修訂定義旨在改善全球心肌梗死診斷,、治療和研究,。

　　新定義涉及多方面，包括心臟標(biāo)志物新發(fā)展,，更加靈敏的成像技術(shù)及對(duì)心肌梗死患者管理的改進(jìn),，還區(qū)分了心肌梗死發(fā)生的不同條件，如“自發(fā)型心肌梗死”或“手術(shù)相關(guān)性心肌梗死”,。新定義要點(diǎn)詳見(jiàn)本報(bào)8月30日C4版,。

　　更新點(diǎn)

　　與2000年第一版心肌梗死統(tǒng)一定義和2007年第二版的心肌梗死統(tǒng)一定義相比，新定義中改變較明顯的是對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）,、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）,、其他心臟和非心臟相關(guān)操作等引起的操作相關(guān)性心肌梗死的診斷中增加了肌鈣蛋白水平的要求。另外,，PCI術(shù)后，疾病相關(guān)癥狀,、血流的減少及并發(fā)癥等需要達(dá)到新的統(tǒng)一定義,，而并不僅是標(biāo)志物的提高。還包含了全新的描述這些情況的部分,，以幫助臨床醫(yī)師和科學(xué)家理解怎樣去區(qū)分心肌梗死,，從而做出正確診斷。

　　爭(zhēng)議點(diǎn)

　　本文件中新的關(guān)于肌鈣蛋白的部分是心肌梗死定義中最有爭(zhēng)議的部分,。

　　很多急性心肌梗死患者會(huì)選擇施行PCI,，但很難知道后來(lái)增高的肌鈣蛋白水平是由急性心肌梗死過(guò)程中必不可少的部分產(chǎn)生的，還是PCI操作所致,。有些人認(rèn)為,，肌鈣蛋白在這種情況下過(guò)于敏感，需要一些證據(jù)證明手術(shù)后某種程度的肌鈣蛋白含量提高確實(shí)導(dǎo)致了患者自然病程中的一些變化,。

　　影響

　　在美國(guó),，新定義將可能作為根據(jù)FDA條例協(xié)議設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)。它將使臨床試驗(yàn)中心肌梗死定義標(biāo)準(zhǔn)化,，并使試驗(yàn)對(duì)比更加有意義,。全球范圍內(nèi),，新定義旨在幫助臨床醫(yī)師對(duì)患者做出正確診斷從而提出優(yōu)化治療方法，同時(shí)幫助研究人員制定出有標(biāo)準(zhǔn)終點(diǎn)的臨床試驗(yàn),。然而,，在經(jīng)濟(jì)資源受限的國(guó)家如心肌標(biāo)志物或成像技術(shù)應(yīng)用不普遍或心電圖應(yīng)用都欠缺的地方,可能需要靈活對(duì)待新定義。由于世界各地區(qū)文化,、財(cái)務(wù),、結(jié)構(gòu)和組織問(wèn)題都不一樣，急性心肌梗死的診斷和治療仍需不斷研究,。

　　STEMI治療新指南

　　表新版STEMI治療指南要點(diǎn)

　　1.急診處理

　　⑴與患者首次醫(yī)療接觸后立即啟動(dòng)診斷與治療程序,；⑵在10 min內(nèi)盡快完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖；⑶對(duì)所有擬診STEMI的患者啟動(dòng)心電圖監(jiān)測(cè),；⑷對(duì)有進(jìn)行性心肌缺血體征和癥狀的患者,，即使心電圖表現(xiàn)不典型，也應(yīng)當(dāng)積極處理,；⑸院前處理STEMI患者必須建立在能迅速和有效實(shí)施再灌注治療區(qū)域網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上,，盡可能使更多患者接受直接PCI；⑹能實(shí)施直接PCI的中心必須提供24 h/7 d的服務(wù),，盡可能在接到通知后60 min內(nèi)開(kāi)始實(shí)施直接PCI,；⑺所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測(cè)時(shí)間延誤，努力達(dá)到并堅(jiān)守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時(shí)間≤10 min,；首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注時(shí)間：溶栓≤30 min,，直接PCI≤90 min（如果癥狀發(fā)作在120 min之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院，則≤60 min）,。

　　2.再灌注治療

　　⑴所有癥狀發(fā)作<12 h且有持續(xù)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者,，均有接受再灌注治療的指征；⑵若有進(jìn)行性缺血證據(jù),，即使癥狀發(fā)作時(shí)間>12 h或仍有胸痛和心電圖變化,，有指征實(shí)施再灌注治療（優(yōu)先選擇直接PCI）。

　　3.直接PCI

　　⑴如為有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)在首次醫(yī)療接觸后120 min內(nèi)實(shí)施,，與溶栓治療相比,，優(yōu)先建議實(shí)施直接PCI；⑵對(duì)合并嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克的患者,，有指征實(shí)施直接PCI,，除非預(yù)計(jì)PCI相關(guān)的延遲時(shí)間長(zhǎng)且患者是在癥狀發(fā)作后早期就診；⑶與單純球囊成形術(shù)比較,，直接PCI時(shí)優(yōu)先考慮支架置入術(shù),；⑷對(duì)癥狀發(fā)作>24 h且無(wú)缺血表現(xiàn)的患者（無(wú)論是否進(jìn)行了溶栓治療），不建議對(duì)完全閉塞的動(dòng)脈常規(guī)實(shí)施PCI；⑸若患者無(wú)應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療的禁忌證且可能依從雙聯(lián)抗血小板治療,，與金屬裸支架相比,，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇藥物洗脫支架；⑹應(yīng)用阿司匹林和下列1種二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療：對(duì)未使用過(guò)氯吡格雷的患者,，如果無(wú)卒中/短暫性腦缺血發(fā)作病史且年齡<75歲,，應(yīng)用普拉格雷或替格瑞洛，或者在無(wú)普拉格雷或替格瑞洛時(shí)或禁忌應(yīng)用時(shí),，應(yīng)用氯吡格雷,；⑺必須應(yīng)用1種可以注射的抗凝藥物：比伐盧定優(yōu)于肝素+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑；依諾肝素優(yōu)于普通肝素,；對(duì)未應(yīng)用比伐盧定或依諾肝素的患者,，必須使用普通肝素。

　   4.溶栓治療

　　⑴對(duì)癥狀發(fā)作12 h內(nèi)無(wú)禁忌證的患者,，若無(wú)有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)在首次醫(yī)療接觸后120 min內(nèi)實(shí)施直接PCI,，建議溶栓治療；⑵對(duì)于早期（癥狀發(fā)作后<2 h）就診的大面積和出血低危的患者,，如果首次醫(yī)療接觸到球囊充盈時(shí)間>90 min,，應(yīng)考慮溶栓治療；⑶如果可能,，應(yīng)當(dāng)在院前啟動(dòng)溶栓治療,；⑷與非特異纖維蛋白制劑比較，建議優(yōu)先使用特異的纖維蛋白制劑（替奈普酶,、阿替普酶和來(lái)替普酶）,；⑸必須口服或靜脈給予阿司匹林，除阿司匹林外,，還有指征應(yīng)用氯吡格雷,；⑹對(duì)接受溶栓治療的患者，建議進(jìn)行抗凝治療,，直到實(shí)施血運(yùn)重建治療（如果實(shí)施）或住院期間連續(xù)8 d；⑺抗凝藥物可以是依諾肝素靜脈注射后皮下注射（較普通肝素優(yōu)選）,；或普通肝素,，根據(jù)體重調(diào)整靜脈注射和滴注劑量；對(duì)應(yīng)用鏈激酶溶栓的患者,，靜脈注射磺達(dá)肝癸鈉,，24 h后改為皮下注射；⑻對(duì)所有接受溶栓的患者,，溶栓后有指征轉(zhuǎn)運(yùn)到能實(shí)施PCI的中心,；⑼溶栓失敗（60 min時(shí)ST段回落<50%）的患者，有即刻實(shí)施補(bǔ)救PCI的指征,；⑽對(duì)反復(fù)發(fā)作缺血或溶栓成功后有再次閉塞證據(jù)時(shí),，有急診PCI指征；⑾對(duì)合并心力衰竭或休克的患者,，溶栓后有指征實(shí)施旨在進(jìn)行血運(yùn)重建治療的急診血管造影,；⑿溶栓成功后有指征實(shí)施旨在進(jìn)行梗死相關(guān)動(dòng)脈血運(yùn)重建治療的急診血管造影；⒀對(duì)溶栓成功后穩(wěn)定的患者實(shí)施血管造影的最佳時(shí)機(jī)是3~24 h,。

　 5.特殊人群

　　⑴男性和女性患者必須采用同樣的方式,；⑵對(duì)于癥狀不典型的女性、糖尿病和老年患者,，必須高度警惕心肌梗死,；⑶對(duì)于老年和腎功能不全的患者，必須特別注意合理調(diào)整抗栓藥物劑量,。

　 6.后勤保障

　　⑴所有參與STEMI患者治療的醫(yī)院,，均必須有配備齊全的心臟重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU），包括能夠治療心肌缺血,、嚴(yán)重心力衰竭,、心律失常和常見(jiàn)合并疾病,；⑵對(duì)于溶栓成功并且不太嚴(yán)重的患者,，至少要在CCU觀察24 h，然后轉(zhuǎn)入過(guò)渡病房,，繼續(xù)監(jiān)測(cè)24~48 h,。

　 7.風(fēng)險(xiǎn)分層與影像檢查

　   ⑴在急性期，診斷不確定時(shí),，急診超聲心動(dòng)圖檢查可提供幫助,。然而，若結(jié)論不明確且仍有疑問(wèn),，應(yīng)考慮進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈造影,；⑵急性期后，所有患者均應(yīng)當(dāng)接受超聲心動(dòng)圖檢查,，評(píng)估梗死面積和靜息左心室功能,，如果超聲心動(dòng)圖檢查不可行，可以采用MRI作為可供選擇的方法,；⑶對(duì)于多支病變的患者,，或者考慮對(duì)其他血管實(shí)施血運(yùn)重建治療的患者，有指征進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)或影像檢查,，評(píng)價(jià)缺血和存活心肌,。

　 8.長(zhǎng)期治療

　  ⑴必須嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素,，尤其是吸煙；⑵有指征進(jìn)行長(zhǎng)期抗血小板治療,；⑶雙聯(lián)抗血小板治療有指征使用12個(gè)月,；⑷對(duì)有心力衰竭或左心室功能障礙的患者，有指征應(yīng)用口服β受體阻滯劑治療,；⑸對(duì)所有患者,，必須獲得空腹血脂水平譜；⑹對(duì)所有患者,，只要無(wú)禁忌證或不能耐受史,，入院后均應(yīng)開(kāi)始給予大劑量他汀,；⑺對(duì)于有心力衰竭,、左心室收縮功能障礙、糖尿病或前壁心肌梗死的患者,，有指征應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,；⑻血管緊張素受體阻滯劑可作為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的備選藥物；⑼如為左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%心力衰竭或糖尿病,，只要無(wú)腎功能損害或高鉀血癥,，就有指征應(yīng)用醛固酮拮抗劑。

　　目前有待解決的問(wèn)題在于：⑴最大程度降低早期心跳驟停的策略,；⑵提高患者和公眾對(duì)STEMI癥狀的認(rèn)識(shí),；⑶優(yōu)化高質(zhì)量、同樣的早期STEMI診斷和治療的臨床路徑,；⑷盡可能減少STEMI之后的心肌損傷和左心室功能障礙,；⑸明確對(duì)直接PCI患者處理非罪犯血管的優(yōu)化治療策略；⑹對(duì)接受支架治療并且有指征應(yīng)用口服抗凝治療的患者,，確定長(zhǎng)期優(yōu)化抗栓治療方案,；⑺確定早期就診患者院前溶栓的價(jià)值；⑻確定最佳的聯(lián)合抗栓治療和時(shí)間,；⑼對(duì)糖尿病或急性高糖血癥的患者,，確定最佳的血糖處理目標(biāo)和策略；⑽開(kāi)發(fā)處理室間隔穿孔的經(jīng)皮治療技術(shù),；⑾有效和安全的細(xì)胞治療來(lái)修復(fù)心肌或最大程度減少心肌損害的后果,；⑿最大程度減少STEMI時(shí)或之后發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速的風(fēng)險(xiǎn)。