  一 男性,，58歲，在醫(yī)院外突發(fā)心臟驟停而被緊急送入急診科,。除吸煙外,，他沒有其他心血管危險因素。家屬反映,，他在入院之前3小時有過胸骨后壓榨性疼痛和大汗淋漓癥狀,。其首份文件顯示室顫心律,，經(jīng)過4次電擊，恢復竇性心律,，恢復自主循環(huán),。復蘇后的心電圖如圖1所示。  問題：他最可能的診斷是什么,？ 解析 該患者的心電圖顯示竇性心律,，窄QRS波，V1,、V2導聯(lián)ST段抬高,，III、aVF導聯(lián)ST段輕微抬高,，I,、aVL導聯(lián)ST段壓低1 mm。令人不解的是,，在胸痛超過3小時之后沒有發(fā)現(xiàn)病理性Q波,。 以上心電圖發(fā)現(xiàn)，特別是V1,、V2導聯(lián)ST段明顯抬高,，初步提示冠狀動脈左前降支區(qū)域缺血，臨近第一間隔支和第一對角支,。不過,，這些部位的血管閉塞通常會顯示aVR導聯(lián)ST段抬高、下壁導聯(lián)ST段壓低,，除非是供應(yīng)下壁部分心肌的左前降支中遠段閉塞,。 病例作者沒有期望側(cè)壁導聯(lián)ST段壓低，也沒有期望V2導聯(lián)有高尖R波,，如本例心電圖顯示的這樣,。另一方面，III,、aVF導聯(lián)ST段輕微抬高,，則與急性下壁心肌梗死的表現(xiàn)一致。在這種情況下,，對V1,、V2導聯(lián)ST段抬高的解釋是右心室受到累及。 由于V1,、V2導聯(lián)穹窿型J點抬高與1型Brugada心電圖相似,，故另一個鑒別診斷是Brugada綜合征患者發(fā)生室顫,。不過，在某些情況下,，如急性缺血,，可以誘發(fā)Brugada型心電圖，并且可以隨著心肌損傷好轉(zhuǎn)而消失,，稱為Brugada擬表型,。 為此，重要的是,，在作出Brugada綜合征診斷之前,，要先排除這些心電圖表現(xiàn)的其他原因。如果是這樣的話,，預計不會發(fā)現(xiàn)下壁或側(cè)壁導聯(lián)ST段的變化,。 之后為患者行急診冠脈造影，結(jié)果顯示其右冠狀動脈近段完全閉塞（圖2）,。行球囊擴張術(shù),，發(fā)現(xiàn)一支小口徑的遠段血管（<1.5 mm），遂決定不置入支架,。其他冠狀動脈沒有明顯病變,。 圖2. PCI 前后行冠脈造影。A：PCI 術(shù)前右冠狀動脈完全閉塞,。B：PCI 術(shù)后造影,。 心臟磁共振成像（MRI）證實，該患者為單純性右心室心肌梗死,，伴有右心室擴張（釓透壁增強提示側(cè)壁心肌壞死,、失去活動能力）（圖3）。左心室沒有觀察到病理改變,。 圖3. 心臟MRI 影像,。A：箭頭指示右心室擴張，游離壁大面積失去活動能力,。B：MRI 晚釓增強影像觀察到對比劑大面積透壁增強（箭頭）,，與右心室梗死一致（缺血性壞死）。左心室沒有觀察到病理性釓增強,。 急性心梗后7天的心電圖如圖4所示,，觀察到V1~V4導聯(lián)T波倒置。這些變化可見于右心室負荷過重的情況,。  圖4. 急性事件發(fā)生后7天的12導聯(lián)心電圖，可見V1~V4導聯(lián)T波倒置,。 意義 由于右心室梗死患者的臨床管理與其他所有類型的梗死不同,，故根據(jù)心電圖表現(xiàn)識別出右心室梗死非常重要,。該例患者的心電圖特征，即V1,、V2導聯(lián)的ST段明顯抬高,，與前壁梗死非常接近，類似于Brugada心電圖形態(tài),，而下壁導聯(lián)ST段沒有抬高很多,。 由于右冠狀動脈是非優(yōu)勢型，作者建議將這種心電圖表現(xiàn)作為疑診單純性右心室心肌梗死的新方法,。一旦出現(xiàn)這種心電圖,，建議行右側(cè)心電圖，尤其是V3R,、V4R導聯(lián)可以排除或證實診斷,。 二 參考文獻 1. Belen Arroyo Rivera, Alvaro Acena, Pepa Sanchez-Borque, et al. Cardiac Arrest With ST-Segment Elevation in V1 and V2 Differential Diagnosis. Circulation 2018, 137(16), 1742-1744.2. 中華醫(yī)學會心血管病學分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）. 中華心血管病雜志2019年10月第47卷第10期. |
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