*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考

60余歲患者因胸骨后胸痛5小時(shí)至急診就診。

該患者既往患有糖尿病和高血壓,，吸煙史40包年,。

患者過去也有類似的胸痛發(fā)作，用力時(shí)加重,，休息后緩解,。

就診時(shí),，患者的血壓為141/90mmHg；脈搏,，89次/分,；

呼吸頻率，22次/分鐘,；外周血氧飽和度,，99%。

就診時(shí)第一份心電圖顯示為圖A所示,。

在舌下含服硝酸甘油的同時(shí),，還給予了負(fù)荷劑量的阿司匹林和氯吡格雷，

之后患者訴胸痛部分緩解,，并獲得了第二次心電圖,。

高敏心肌肌鈣蛋白檢測結(jié)果為陰性（<0.05 ng/mL，×1.0轉(zhuǎn)換為μg/L）,。

然而,，半小時(shí)后患者復(fù)發(fā)胸痛，在此期間獲得了另一份心電圖,，如圖B所示。

圖1. 不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)獲得的心電圖

A,、首次心電圖顯示寬基底,、高尖樣T波（黑色箭頭），V1導(dǎo)聯(lián)的直立T波振幅大于V6的直立T波（胸前導(dǎo)聯(lián)T 波漸進(jìn)性失衡）（藍(lán)色箭頭）,，以及高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)的T波異常（aVL的T波倒置[品紅色箭頭],，I導(dǎo)聯(lián)T波變平）。B,、在V2至V5導(dǎo)聯(lián)中,，ST-T波演變?yōu)镾T段上斜樣抬高，在II,、III和aVF導(dǎo)聯(lián)中轉(zhuǎn)變?yōu)殓R像ST段壓低,，表明前壁ST段抬高型心肌梗死。aVL導(dǎo)聯(lián)（品紅色箭頭）也出現(xiàn)ST段抬高伴T波倒置,。

首次心電圖提示STEMI的表現(xiàn)是什么,？

在急診如何診治這個病人？

初始心電圖（圖A）顯示寬基底,、高尖樣T波（黑色箭頭）,，V1導(dǎo)聯(lián)中的直立T波振幅比V6導(dǎo)聯(lián)中的大（胸前導(dǎo)聯(lián)T 波漸進(jìn)性失衡）（圖A中的藍(lán)色箭頭），高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)的T波異常（aVL中的T波倒置[品紅色箭頭],，I導(dǎo)聯(lián)T波變平）,。圖B顯示了在V2至V5導(dǎo)聯(lián)中,，這些ST-T波變化演變?yōu)镾T段上斜樣抬高，在II,、III和aVF導(dǎo)聯(lián)中,，鏡像性ST段壓低表明前壁ST段抬高心肌梗死。aVL導(dǎo)聯(lián)（品紅色箭頭）也出現(xiàn)ST段抬高伴T波倒置,。

患者接受了直接PCI,，顯示左前降支和右冠狀動脈雙支病變，左前降支近端急性完全閉塞,。在左前降支放置藥物洗脫支架,，并計(jì)劃對RCA中的非罪犯病變進(jìn)行擇期PCI。

術(shù)后,，患者訴胸痛完全緩解,，住院期間無并發(fā)癥，

患者在48小時(shí)后出院,，并建議在2周后到門診隨訪,。

該病例強(qiáng)調(diào)了盡管針對缺血性心臟病患者的治療方案取得了新的進(jìn)展，但在急性心肌缺血和/或梗死的診斷和及時(shí)處理方面,，臨床表現(xiàn)和心電圖仍然至關(guān)重要,。

指南建議醫(yī)生對于初步心電圖未滿足心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)或復(fù)發(fā)性或持續(xù)性胸痛的患者進(jìn)行連續(xù)心電圖檢查，以識別可能出現(xiàn)的動態(tài)變化（I類推薦,，證據(jù)水平C）,。

考慮到該患者存在冠狀動脈疾病和典型的胸痛危險(xiǎn)因素，其出現(xiàn)急性冠狀動脈綜合征的驗(yàn)前概率很高,。然而,，首次心電圖未達(dá)到ACC/AHA關(guān)于急性心肌梗死患者的緊急再灌注標(biāo)準(zhǔn)。因此,，連續(xù)記錄該患者的心電圖以識別動態(tài)改變是檢測再灌注或再閉塞的最有用方法之一,。

此外，初始的心電圖檢查顯示V1導(dǎo)聯(lián)中的直立T波高于V6導(dǎo)聯(lián)的T波（即胸前導(dǎo)聯(lián)T 波漸進(jìn)性失衡）,，以及aVL導(dǎo)聯(lián)中的T波倒置,。這些ST-T變化提示該患者可能患有潛在的冠狀動脈疾病。寬基底高尖樣T波的出現(xiàn)是急性心肌梗死最早的心電圖體征之一,。

臨床上,，V1導(dǎo)聯(lián)中的直立T波比V6導(dǎo)聯(lián)T波高強(qiáng)烈提示存在冠狀動脈疾病。高大T波在前壁心肌梗死和后壁心肌梗死中都可出現(xiàn),。然而,，前壁心肌梗死中出現(xiàn)的高大T波通常是短暫的，24小時(shí)內(nèi)就會消失,，并且如果未及時(shí)進(jìn)行血管重建,，這些T波極性可能會反轉(zhuǎn),。對于下/后壁心肌梗死的病例，高大T波是下壁導(dǎo)聯(lián)和后壁導(dǎo)聯(lián)中T波反轉(zhuǎn)的鏡像改變,。而對于前壁心肌梗死的早期病程,，高大T波表明心內(nèi)膜下缺血，這會破壞復(fù)極的正常平衡,，并導(dǎo)致原發(fā)性T波變化,。

aVL導(dǎo)聯(lián)位于下壁的上/高側(cè)面，因此可以被視為下壁的真正鏡像,，并且比下壁導(dǎo)聯(lián)更早出現(xiàn)變化,。根據(jù)研究結(jié)果，在恰當(dāng)?shù)呐R床情況下,，aVL導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)單獨(dú)的T波倒置可能表明下壁心肌梗死即將發(fā)生,。此外，它們還可能出現(xiàn)在LAD中段病變的患者中,。

本例中,，冠狀動脈造影顯示患者的右冠狀動脈也存在非罪犯病變，并計(jì)劃進(jìn)行擇期PCI,。

值得注意的是,，即使在左前降支進(jìn)行血運(yùn)重建后，aVL導(dǎo)聯(lián)中的T波倒置仍然存在,。

上述大部分變化都非常微小,，容易被忽略，或者在急診情況下無法識別其重要性,。

因此，本病例的重要性在于強(qiáng)調(diào)了在初次不具備診斷心肌梗死的心電圖中,，識別典型胸痛的存在并連續(xù)記錄心電圖的重要性,。

• 臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對具有典型胸痛、動脈粥樣性栓子形成危險(xiǎn)因素以及初次心電圖不符合心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行連續(xù)心電圖檢查,，以提高心電圖的診斷價(jià)值,。

• 高、寬,、直立的T波,，V1導(dǎo)聯(lián)中的直立T波比V6導(dǎo)聯(lián)直立T波高，以及aVL導(dǎo)聯(lián)中的孤立的T波倒置是急性冠狀動脈綜合征可能出現(xiàn)的最早跡象之一,。

• 前壁心肌梗死中前壁導(dǎo)聯(lián)中的高T波可能反映心內(nèi)膜下缺血存在,，并且通常是短暫的。

• aVL導(dǎo)聯(lián)中的T波倒置可能是下壁心肌梗死即將發(fā)生的預(yù)示,。

• 當(dāng)綜合患者的病史和體檢結(jié)果時(shí),，認(rèn)識到這些微小的心電圖變化可以提高心電圖的診斷準(zhǔn)確性,。

來源：Serial Electrocardiograms—An Unsung Hero. JAMA Intern Med. 2023. doi: 10.1001/jamainternmed.2023.0342