突發(fā)胸痛3小時(shí),，心電圖提示V2~V6,、Ⅰ、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高,，考慮急性心肌梗死可能,，行冠脈造影顯示前降支中遠(yuǎn)段彌漫性狹窄，其他冠脈基本正常,，接下來的IVUS檢查又提示了什么真相,？本例患者急性心肌梗死的“真兇”是啥？一起來看看吧,！

病史

43歲男性,，因“突發(fā)胸痛3小時(shí)”入我院急診。

現(xiàn)病史

患者3小時(shí)前睡眠中突發(fā)胸痛,，伴惡心、嘔吐,，伴四肢麻木,，放射至左肩，為持續(xù)性疼痛,，與體位無關(guān),，自服阿司匹林無緩解，遂就診于我院急診,。

既往史

無高血壓病,、糖尿病病史，胃潰瘍病史20年,。

個(gè)人史

無吸煙飲酒史,。

體格檢查

P 73次/分，BP 138/70 mmHg,。兩肺呼吸音清,，心界不大，心律齊,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,，雙下肢無水腫,。

輔助檢查

心電圖

V2~V6,、Ⅰ,、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高（圖1）。

圖1

診療經(jīng)過

急診心電圖提示急性廣泛前壁心肌梗死可能，征得患者及家屬同意,，急行冠狀動(dòng)脈造影示左主干,、前降支近段、回旋支,、右冠狀動(dòng)脈未見明顯病變,，前降支中遠(yuǎn)段彌漫性狹窄（圖2）（圖3）?？紤]冠狀動(dòng)脈痙攣,？反復(fù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝酸甘油600 μg，復(fù)查造影結(jié)果未見改善,。進(jìn)一步行IVUS檢查結(jié)果見（圖4）,。結(jié)合造影及IVUS檢查結(jié)果，診斷為自發(fā)性冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)血腫,，急性心肌梗死。

圖2

圖3

圖4

此時(shí)患者癥狀基本緩解,，心電監(jiān)護(hù)提示ST段較前回落超過50%,，遂轉(zhuǎn)入CCU,，查血常規(guī)：WBC 7.21×10⁹/L，RBC 4.86×10¹²/L,，PLT 211×10⁹/L,；血脂：總膽固醇4.75 mmol/L，甘油三酯0.95 mmol/L,，低密度脂蛋白膽固醇2.8 mmol/L,；cTnI 6.87 ng/ml,；NT-proBNP 329.50 pg/ml。復(fù)查心電圖提示胸前導(dǎo)聯(lián)ST段較前明顯回落（圖5）,。超聲心動(dòng)圖提示LVEDD 48 mm,，LVEF 62%，前壁到心尖部節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常,?；颊呷朐汉蟮?天病情穩(wěn)定,，出院,。門診隨訪4個(gè)月，未再發(fā)胸痛等,。

圖5

討論

冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)血腫是導(dǎo)致急性冠脈綜合征（ACS）的一種少見病因,。冠狀動(dòng)脈造影報(bào)告的發(fā)生率為0.1%~1.1%,。其常見病因是內(nèi)膜撕裂，或滋養(yǎng)血管自發(fā)破裂,。孕婦和產(chǎn)后的年輕女性是冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的高危人群,，原因在于，孕婦和產(chǎn)后的年輕女性,，體內(nèi)激素水平變化,，雌激素導(dǎo)致動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，包括平滑肌肥大,、酸性粘多糖增加,、膠原合成下降,，導(dǎo)致細(xì)胞間質(zhì)松弛,。

診斷：IVUS能夠清楚地顯示血管壁的3層結(jié)構(gòu)，能可靠地顯示壁內(nèi)血腫,；與IVUS相比,，OCT的空間分辨率高（15μm），能夠清楚地顯示微小的內(nèi)膜撕裂,。

此外,，冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)血腫需要與Tako-Tsubo心肌病（TTC）進(jìn)行鑒別,。左前降支,，特別是血管包繞過心尖的冠狀動(dòng)脈自發(fā)夾層、壁內(nèi)血腫,，常常會(huì)導(dǎo)致前壁,、心尖處收縮功能異常,，而被誤診為TTC?？赏ㄟ^IVUS,、OCT對(duì)二者進(jìn)行鑒別。

治療：（1）藥物治療：如果冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)血腫患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,，則適合保守治療,。一般來說，禁忌使用溶栓治療和血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,。因β受體阻滯劑可降低剪切力,，故屬于強(qiáng)指征藥物。除非有冠狀動(dòng)脈痙攣,，否則鈣拮抗劑無使用指征,。他汀的使用無證據(jù)；（2）PCI：有研究報(bào)道,，對(duì)這種病例,，PCI治療的總體成功率（定義為TIMI血流2級(jí)以上），只有65%,。對(duì)大血管近段局限性自發(fā)夾層,、壁內(nèi)血腫，伴持續(xù)性胸痛或者TIMI血流0~1級(jí)患者,，可考慮PCI治療,。左主干或累及三支血管的壁內(nèi)血腫患者，PCI失敗時(shí)考慮外科手術(shù),。置入支架亦存在較大風(fēng)險(xiǎn),，除置入過程中導(dǎo)絲易進(jìn)入假腔，或血腫因支架擠壓向兩端擴(kuò)展致狹窄加重外,，壁內(nèi)血腫逐漸被吸收后,，支架易發(fā)生晚期貼壁不良致支架內(nèi)血栓形成，故冠狀動(dòng)脈支架置入需謹(jǐn)慎考慮,。

病例提供：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 張智勇

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編輯 劉倩┆美編 柴明霞┆制版 潘歡