近年來(lái),，MP的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)逐漸增加,，兒童的發(fā)病率逐年升高，并有低齡化趨勢(shì),，成為兒科醫(yī)師廣泛關(guān)注的臨床問(wèn)題,。

【藥物與臨床】不同用藥方案治療支原體肺炎合并細(xì)菌感染的成本效果分析

藍(lán)雪容，黃雪敏,，劉志芳,，曾廣帆

（廣東省河源市婦幼保健院，廣東河源517000）

[摘要]目的比較5種β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物分別聯(lián)合阿奇霉素治療支原體肺炎合并細(xì)菌感染的成本效果,。方法采用回顧性研究方法,，分別統(tǒng)計(jì)5種治療方案的有效率、治療成本和成本效果比,，對(duì)其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià),。結(jié)果5組的有效率分別為97.29%、100%,、96.55%,、95.65%、97.36%,；成本分別為(2 831.13±910.16)元,、(2 816.31±127 .11)元,、(3 453.29±645.89)元、(4 382.42±1 484.26)元,、(3 703.39±124.86)元,；成本效果比分別為(29.10±9.36)、(28.16±5.24),、(35.77±6.69),、(38.04±7.90)、(35.26±10 .10),。結(jié)論從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度考慮,，B組頭孢匹胺聯(lián)合阿奇霉素的成本及成本效果比均最低，最具有成本效果優(yōu)勢(shì),，是治療兒童支原體肺炎合并細(xì)菌感染的首選治療方案,。

[關(guān)鍵詞]支原體肺炎；細(xì)菌感染,；成本效果

[中圖分類(lèi)號(hào)] R725

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1006-0111(2017)04-0375-04

[DOI] 10.3969/j.issn.1006-0111 .2017 .04 .022

支原體肺炎(mycoplasma pneumoma,，MP)是由支原體感染引起的、呈間質(zhì)性肺炎及毛細(xì)支氣管炎樣改變,，在社區(qū)獲得性呼吸道感染中占有重要的病原學(xué)地位,，是兒童社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)的重要病原體之一,，也是兒科系統(tǒng)常見(jiàn)的呼吸道感染性疾病^[1],。近年來(lái)，MP的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)逐漸增加,，兒童的發(fā)病率逐年升高,，并有低齡化趨勢(shì)^[2]，成為兒科醫(yī)師廣泛關(guān)注的臨床問(wèn)題,。在日本進(jìn)行的一項(xiàng)多中心監(jiān)測(cè)亞洲國(guó)家CAP病原體流行率的研究結(jié)果顯示,，25%左右的CAP病原體是非典型病原體，而這些非典型病原體中,，又以支原體肺炎最多,。兒童肺炎患者中，支原體肺炎的比例高達(dá)40%^[3],。

一般情況下,，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物對(duì)支原體肺炎的治療有效，但有些患者即便使用了大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療,，臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)仍繼續(xù)加重，出現(xiàn)持續(xù)性高熱,、頑固性劇烈咳嗽,，甚至產(chǎn)生一些并發(fā)癥,，導(dǎo)致其他器官功能障礙，稱(chēng)為“難治性肺炎支原體肺炎”(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP)^[4],。有資料顯示,，混合感染是發(fā)生RMPP的重要原因^[5]?；旌细腥臼共∏樽兊酶訌?fù)雜,，容易造成反復(fù)感染，還可能發(fā)生合并肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥,，增加治療的難度,，影響患兒的生命質(zhì)量^[6]?；純耗挲g越小,，發(fā)生混合感染的概率就越高。針對(duì)這種現(xiàn)象,，一些指南和臨床研究都強(qiáng)調(diào)采用聯(lián)合用藥來(lái)防止可能的細(xì)菌感染,。美國(guó)《成人社區(qū)獲得性肺炎診療指南(2007年修訂版)》特別強(qiáng)調(diào)，在CAP的經(jīng)驗(yàn)性治療中,，應(yīng)充分考慮大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物的聯(lián)合使用,。<中國(guó)兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013年修訂版）》中也強(qiáng)調(diào)了聯(lián)合用藥的益處。李紅^[7]通過(guò)臨床療效觀察發(fā)現(xiàn),，治療小兒支原體肺炎,，β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物聯(lián)合阿奇霉素比單獨(dú)使用阿奇霉素的治愈率高出25 .3%。而且聯(lián)合用藥時(shí),，患兒退熱的時(shí)間,、咳嗽及肺部濕噦音等臨床癥狀消失的時(shí)間均更短。

自從青霉素問(wèn)世以來(lái),，抗生素快速發(fā)展,，新型抗生素的抗菌譜越來(lái)越廣，抗菌能力逐漸增強(qiáng),，單價(jià)也越來(lái)越高,。一方面，聯(lián)合用藥治療肺炎可以提高有效率,；另一方面,，聯(lián)合用藥不僅增加治療成本，也增加了患者個(gè)人和醫(yī)療保險(xiǎn)金的支付負(fù)擔(dān),。因此,，優(yōu)化治療方案，做到合理用藥尤為重要,。合理用藥不僅要使抗生素的配伍合理,，降低細(xì)菌耐藥性的發(fā)生率,，還要在藥物的效果和費(fèi)用上找到平衡點(diǎn)，使藥物治療達(dá)到最好的價(jià)值效應(yīng),，這也是臨床工作者需要探討的重要問(wèn)題,。本研究根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)性治療M P中使用最頻繁的5種抗菌藥物組合進(jìn)行分析,，通過(guò)有效率和成本比較,，尋找優(yōu)先的成本效果方案，為臨床合理用藥及優(yōu)化臨床治療方案提供參考,，以使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大的效益,，減少或避免衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

1

資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月-2016年10月河源市婦幼保健院兒科住院部的病例,，根據(jù)醫(yī)囑記錄篩選出診斷為支原體肺炎,、應(yīng)用β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素和阿奇霉素注射劑的所有病例。再對(duì)這些病例進(jìn)一步篩選,，選出最常用的5組給藥方案作為研究對(duì)象,，即頭孢哌酮鈉、頭孢匹胺,、頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉,、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、哌拉西林鈉／他唑巴坦鈉分別與阿奇霉素聯(lián)用,，編人A～E組,。病例剔除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間有外科手術(shù)或外傷感染的患者；有心,、肝,、腦、腎等器官嚴(yán)重功能不全合并癥者,；對(duì)青霉素及頭孢菌素類(lèi)有過(guò)敏史者,；住院期間聯(lián)合使用了其他抗菌藥物的患者。5組患兒的性別,、年齡,、用藥前臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),，見(jiàn)表1,。

1.2治療方法 將符合人組標(biāo)準(zhǔn)的173例患兒按用藥情況分為5組。A組37例,，使用頭孢哌酮鈉聯(lián)合阿奇霉素,；B組17例，使用頭孢匹胺聯(lián)合阿奇霉素；C組58例,，使用頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉聯(lián)合阿奇霉素,；D組23例，使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合阿奇霉素,；E組38例，使用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉聯(lián)合阿奇霉素,。各組病例除應(yīng)用的β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素品種不同外,，其余治療方案基本相同。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照統(tǒng)一的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)作為患兒臨床療效的判斷標(biāo)準(zhǔn),。具體療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：痊愈：患兒恢復(fù)至正常體溫,，臨床癥狀、體征,、實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常,；顯效：患兒病情明顯好轉(zhuǎn)，體溫也基本維持在正常范圍,，主要的臨床癥狀大部分或部分消失,，各項(xiàng)臨床理化指標(biāo)接近正常或有所改善,；無(wú)效：在持續(xù)用藥72 h后,，沒(méi)有明顯改善各項(xiàng)主要的臨床癥狀及理化指標(biāo)，或出現(xiàn)了這一疾病的新的癥狀^[2],。療效評(píng)價(jià)分別在藥物治療3d后進(jìn)行,，以痊愈和顯效統(tǒng)計(jì)總有效率。根據(jù)醫(yī)師的診斷,，著重觀察患者治療前,、后體溫和其他臨床癥狀的變化，同時(shí)比較白細(xì)胞指數(shù),、中性粒細(xì)胞比例和C反應(yīng)蛋白 (CRP)的變化情況,。

1.4成本確定 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本包括：在實(shí)施某一藥物治療方案時(shí)所需要投入和消耗的所有資源^[3]，包含直接成本,、間接成本和隱性成本,。直接成本包括疾病的直接醫(yī)療成本（住院期間的藥費(fèi)、檢查費(fèi),、檢驗(yàn)費(fèi),、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等）和直接非醫(yī)療成本（住宿費(fèi),、伙食費(fèi),、交通費(fèi)等）；間接成本指患兒由于傷病住院所造成的休學(xué)損失及家長(zhǎng)誤工的工資損失等,；隱性成本指患兒因疾病引起的疼痛和精神上的痛苦等生命質(zhì)量的損失,。本研究中的成本(C)只計(jì)算直接醫(yī)療成本,。

1.5不良反應(yīng)通過(guò)觀察各組患兒的藥物不良反應(yīng)，比較5組用藥方案的安全性,。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,，計(jì)量資料以（x—± s）表示，計(jì)數(shù)資料用X²檢驗(yàn),，以P<0 .05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。

2

結(jié)果

2.1 臨床療效 治療的有效率比較，B組療效最高,，D組療效最低,，但經(jīng)X²檢驗(yàn)，5組間總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),，見(jiàn)表2,。

2.2藥物不良反應(yīng)5組患兒均未發(fā)生藥物不良反應(yīng),，治療前后肝,、腎功能也無(wú)異常變化。

2.3 成本效果比成本效果比使用單位效果所花費(fèi)的成本表示(C /E),。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，B組的成本(C)和成本效果比(C /E)均最低,，且各組間的成本,、成本效果比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),，5組治療方案的成本效果分析結(jié)果見(jiàn)表3。

3

討論

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中最常用的評(píng)價(jià)方法是成本效果分析法,，主要通過(guò)分析對(duì)比不同的藥物治療方案在設(shè)計(jì)達(dá)到相似的療效時(shí)，選出費(fèi)用最低的治療方案^[8],。藥敏結(jié)果出來(lái)之前,，臨床醫(yī)師一般都需要經(jīng)驗(yàn)性用藥,。因此，深入研究藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，增強(qiáng)醫(yī)生的成本效果意識(shí),，可以確保其在臨床決策過(guò)程中選擇最合理的用藥方案，提高經(jīng)濟(jì)效益,。

本研究對(duì)5種給藥方案在治療MP合并細(xì)菌感染時(shí)進(jìn)行了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)比較,，所涉及的抗生素都是β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物。其中,，頭孢哌酮鈉,、頭孢匹胺、頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉,、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉均為第三代頭孢菌素，而頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉,、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉,、哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉均屬?gòu)?fù)合制劑，其中,，舒巴坦為廣譜酶抑制劑,，對(duì)金黃色葡萄球菌及大部分G^-菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶具有強(qiáng)大的不可逆的抑制作用,。這5種藥物對(duì)多種G⁺菌,、G^-菌、厭氧菌都有抗菌活性,，對(duì)呼吸道感染常見(jiàn)致病菌肺炎鏈球菌(SP),、流感嗜血桿菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)和金黃色葡萄球菌(SA)都有較強(qiáng)的抗菌活性,，覆蓋了CAP常見(jiàn)的致病菌,。

本研究首先對(duì)治療過(guò)程中各組的療效和成本進(jìn)行計(jì)算,，然后采用成本效果分析法對(duì)5種給藥方案進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。結(jié)果顯示,，5種方案的總有效率依次為B>E>A>C>D，成本及成本效果比依次為D>E>C>A>B,。5種給藥方案在總有效率無(wú)顯著性差異的情況下，成本最小的是B組,，即頭孢匹胺聯(lián)合阿奇霉素,；成本最大的是D組，即頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合阿奇霉素,。頭孢匹胺聯(lián)合阿奇霉素在保證了臨床療效的同時(shí),，降低了總的醫(yī)療費(fèi)用，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度考慮,，它是治療MP合并細(xì)菌感染的一種更為有效和經(jīng)濟(jì)的給藥方案,。

本研究?jī)H局限于河源市婦幼保健院，在其他地區(qū)或醫(yī)院因耐藥菌不同,，也許結(jié)果會(huì)有所不同，如果納入更多地區(qū),、更多醫(yī)院進(jìn)行研究，結(jié)論會(huì)更具代表性,。而且，納入本研究的病例數(shù)只有173例,，統(tǒng)計(jì)周期僅20個(gè)月,，未必能充分反映真實(shí)的結(jié)果。另外,，本研究設(shè)計(jì)為回顧性隊(duì)列研究，由于間接成本,、隱性成本等難以計(jì)算,，故使用直接醫(yī)療成本代表所有成本,。然而,，真實(shí)臨床環(huán)境產(chǎn)生的間接成本、隱性成本都不可忽視,，因此,，忽略某些要素可能導(dǎo)致成本偏倚^[9]。

【參考文獻(xiàn)】：略