鐘澤填  遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院

【前言】

說到血栓與止血，相信大多數(shù)檢驗(yàn)科也就靠著一臺凝血儀器保障著整個醫(yī)院凝血系統(tǒng)的篩查,。大多數(shù)三甲以下醫(yī)院就開展常規(guī)的凝血四項(xiàng)+D二聚體，基本可以保障所有外科術(shù)前的常規(guī)檢查以及一些口服抗凝藥物的監(jiān)測,。但是隨著新型口服抗凝藥物的應(yīng)用,、大量的抗凝抗栓藥物的使用以及一些其他可以影響凝血系統(tǒng)的藥物的使用，慢慢的發(fā)現(xiàn)凝血常規(guī)的結(jié)果也越加復(fù)雜,，那么能夠通過四項(xiàng)篩查常規(guī)去發(fā)現(xiàn)某些問題也考驗(yàn)檢驗(yàn)科的實(shí)力,，而不是單純出出結(jié)果就任務(wù)完成，而是要幫助臨床分析所存在的問題,，提高檢驗(yàn)科在臨床的地位,！下面這個案例就是通過病史和凝血結(jié)果整合發(fā)現(xiàn)藥物對凝血結(jié)果影響的分析。

【案例經(jīng)過】

患者84歲,，男,，曾于基層醫(yī)院治療病情無緩解，1天前患者再次出現(xiàn)發(fā)熱,，并出現(xiàn)意識模糊,、狀態(tài)較差，呈進(jìn)行性加重,，為求進(jìn)一步治療來我院呼吸科收治入院,，查胸部CT提示雙側(cè)肺炎較前進(jìn)展，右肺實(shí)變影,。擬“重癥肺炎”收入,。既往有高血壓、糖尿病病史,。曾出現(xiàn)“中風(fēng)”,，平時活動受限,。

入院時凝血篩查單純FIB升高，超出我院設(shè)定的危急值8.0,，作為炎癥急相反應(yīng)蛋白結(jié)合患者病史,，可以解釋！經(jīng)過11天的抗感染治療后FIB下降至正常,，但是伴隨著凝血系統(tǒng)的紊亂,。見圖：

對于這種結(jié)果，也許我們會認(rèn)為解釋結(jié)果是臨床事情,，不是我們檢驗(yàn)的責(zé)任,，那么就這么發(fā)出去了，我們只要把結(jié)果作準(zhǔn)了就可以了,?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》第二十條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)提供臨床檢驗(yàn)結(jié)果的解釋和咨詢服務(wù)。如果打著解釋結(jié)果是臨床的事情的口號偷懶跟躲避的話,，那么我覺得是對檢驗(yàn)人員自己最大的不負(fù)責(zé)任,。

疑問與行動：出于我們對數(shù)據(jù)的敏感性，提出疑點(diǎn)：為何單純PT延長為主,？難道華法林吃多了,，但是患者病史無任何抗凝藥物的服用；吃老鼠藥自殺嗎,？隨即這個也被推翻了,，該患者活動受限，不可能自己去買老鼠藥,。但是這兩種情況都要保持懷疑的態(tài)度,。隨即按照第四版《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》操作步驟與正常人1:1做了個混合血漿糾正實(shí)驗(yàn)：PT與APTT均糾正至正常，那么基本可以考慮為因子缺乏,。

【案例分析】

經(jīng)過以上的幾點(diǎn)折騰后,，開始對該結(jié)果有所認(rèn)識了，那么我們的問題就是：經(jīng)歷了11天的時間,，該患者究竟經(jīng)歷了什么,？那么此時只有電子病歷以及醫(yī)囑可以幫我們?nèi)チ私饣颊叩那闆r！

病歷重現(xiàn)挖據(jù)信息：基層醫(yī)院治療效果欠佳,，19號入院后,，予亞胺培南西司他丁聯(lián)合莫西沙星抗感染！纖支鏡取痰做細(xì)菌培養(yǎng)：大腸埃希菌,、肺炎克雷伯菌,！由于大腸埃希菌對莫西沙星耐藥，而且其體溫未能控制，故停用莫西沙星,，考慮患者腎功能肌酐持續(xù)升高,，且為糖尿病患者，氨基糖苷類抗生素有腎毒性,，所以23號改為頭孢哌酮他唑巴坦聯(lián)合抗感染,！這時候狐貍尾巴已經(jīng)露出來了，改了藥物后一段時間,，凝血功能立即異常了,，當(dāng)然不可以否認(rèn)之前哪些藥物對凝血也有可能影響！把目標(biāo)鎖在了這幾種藥物上,！查看這三種藥物的不良反應(yīng)：三種藥物不良反應(yīng)中均有凝血酶原時間延長的不良反應(yīng),！見圖：

了解種種原因后，立馬聯(lián)系其管床醫(yī)生,，將該患者的凝血功能障礙的一些了解告訴了該醫(yī)生,。原來臨床那邊也討論凝血功能問題，為何單獨(dú)PT升高為主,，而且當(dāng)初考慮其膿毒血癥導(dǎo)致的,。第二天便將該藥物停了，補(bǔ)充維生素K后復(fù)查凝血功能逐漸改善,。臨床也曾懷疑過藥物影響,，但是該藥物在他們治療那么多病人中均未有出現(xiàn)出血癥狀，所以也沒有過意去關(guān)注過,！

【案例體會】

本案例就是一個維生素K依賴因子（2、7,、9,、10因子）缺乏導(dǎo)致的相關(guān)凝血功能障礙。

1,、作為一個84歲老人,，基礎(chǔ)性疾病較多、糖尿病高代謝疾病,，長期臥床,，并且存在營養(yǎng)不良情況：不能正常進(jìn)食，靠輸液,、補(bǔ)充脂肪乳維持能量的供應(yīng),，通常人們每天有一定量的綠葉或黃葉蔬菜的食用，已可足夠保證體內(nèi)的需要,。雖然人體需要量很低,，且食物中富含，但只要禁食1周就可導(dǎo)致維生素K不足。

2,、當(dāng)使用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉后,，該藥物大部分經(jīng)膽汁排泄，并且肝腎功能異常的患者,，延長了該藥物在體內(nèi)的滯留時間,，加重了該藥物在膽汁的排泄（膽總管最后斜穿十二指腸降部后內(nèi)側(cè)壁，在此與胰管匯合,，形成略膨大的肝胰壺腹,，開口于十二指腸大乳頭，膽汁和胰液由此經(jīng)開口進(jìn)入十二指腸,。）這就相當(dāng)于大部分藥物都經(jīng)腸道排泄,，腸道正常菌群受抑制、紊亂,，影響了維生素K吸收,，使維生素依賴凝血因子合成受阻。

3,、有研究報告：頭孢哌酮結(jié)構(gòu)中具有N-甲基硫代四咗基團(tuán),，可直接抑制肝臟微粒體羧化酶或維生素K氧化還原酶，導(dǎo)致維生素K依賴凝血因子合成減少,。

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