2014年5月1日,， 美國心臟協(xié)會和美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）發(fā)布了2014年卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）二級預防指南,該指南是對2011年版本的進一步更新， 全文在線發(fā)表于《Stroke》雜志,。與2011年卒中指南相比,2014年卒中指南的更新意見如下,。

高血壓

1. 既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，若發(fā)病后數(shù)日血壓持續(xù)≥140/90 mmHg,，應啟動降壓治療（Ⅰ類,，B級證據(jù)）；對于血壓<140/90 mmHg的患者,，其降壓獲益并不明確（Ⅱb類,，C級證據(jù)）,。

2. 既往存在高血壓并接受降壓治療的缺血性卒中和TIA患者，為預防卒中復發(fā)和其他血管事件,，應在數(shù)日后恢復降壓治療（Ⅰ類,，A級證據(jù)）。

3. 卒中或TIA患者的降壓目標值尚不明確,，應根據(jù)患者具體情況確定,。一般認為應將血壓控制在140/90 mmHg（Ⅱa類，B級證據(jù)）,。近期發(fā)生腔隙性卒中的患者,，收縮壓控制在130 mmHg可能是合理的（Ⅱb類，B級證據(jù)）,。

血脂異常

1. 在動脈粥樣硬化源性缺血性卒中或TIA患者中,，若LDL-C≥100 mg/dL、有或無其他臨床ASCVD證據(jù),，推薦接受高強度他汀治療減少卒中和心血管事件（Ⅰ類,；B級證據(jù)）。

2. 在動脈粥樣硬化源性缺血性卒中或TIA患者中,，若LDL-C＜100 mg/dL,、無其他臨床ASCVD證據(jù)，推薦接受高強度他汀治療減少卒中和心血管事件（Ⅰ類,；C級證據(jù)）,。

3. 缺血性卒中或TIA伴有其他ASCVD患者，需根據(jù)2013年ACC/AHA血脂指南,，采用其他方式干預,，包括生活方式改變、飲食指南和用藥建議（Ⅰ類,；A級證據(jù)）,。

糖代謝紊亂

TIA或缺血性卒中后，所有患者可能應通過快速血糖檢測,、糖化血紅蛋白（HbA_1c）或口服葡萄糖耐量試驗進行糖尿病篩查,。由于急性疾病可能暫時擾亂血糖檢測，因此,，應根據(jù)臨床判斷和認知選擇檢測方法和時機,。一般來說，在臨床事件發(fā)生后立即檢測HbA_1c可能比其他篩選測試更準確（Ⅱa類,，C級證據(jù)）,。

肥胖

1. 所有TIA或卒中患者均應使用BMI進行肥胖的篩查（Ⅰ類；C級證據(jù)）。

2. 盡管減重對心血管危險因素有確切的獲益,，然而，減重對近期發(fā)生TIA或缺血性卒中的肥胖患者的益處并不明確（Ⅱb類,，C級證據(jù)）,。

缺乏體力活動

對于有能力且愿意增加體力活動者，可推薦一項全方位的,、行為導向項目（Ⅱa類,，C級證據(jù)）。

營養(yǎng)

1. 對有缺血性卒中或TIA史的患者通過營養(yǎng)評估,，判斷營養(yǎng)過?；驙I養(yǎng)不良是合理的（Ⅱa類，C級證據(jù)）,。

2. 對于有缺血性卒中或TIA史的營養(yǎng)不良患者應進行營養(yǎng)咨詢（Ⅰ類,；B級證據(jù)）。

3. 不推薦常規(guī)補充某種維生素或復合維生素（Ⅲ類,，A級證據(jù)）,。

4. 對有卒中或TIA史的患者，建議減少鈉鹽攝入,，每天低于2.4g,，進一步降低至1.5g/天也是合理的，且與血壓降至更低相關（Ⅱa類,，C級證據(jù)）,。

5. 對有卒中或TIA史的患者，建議地中海飲食,，強調(diào)：蔬菜,、水果、全谷類,、低脂乳制品,、禽類、魚類,、豆類,、橄欖油和堅果，并限制糖類和紅肉的攝入（Ⅱa類,，C級證據(jù)）,。

睡眠呼吸暫停

1. 由于缺血性卒中和TIA患者發(fā)生睡眠呼吸暫停的比例較高，且有證據(jù)顯示對睡眠呼吸暫停的治療可改善預后,，因此,，缺血性卒中和TIA人群應進行睡眠呼吸暫停的檢測（Ⅱb類，B級證據(jù)）。

2. 缺血性卒中或TIA合并睡眠呼吸暫停的患者考慮行持續(xù)氣道正壓通氣治療（Ⅱb類,，B級證據(jù)）,。

癥狀性顱外頸動脈病變

1. 對于有癥狀且具有平均或較低的血管內(nèi)操作并發(fā)癥風險的患者，當頸內(nèi)動脈腔直徑狹窄程度經(jīng)非侵襲性影像檢查＞70%或?qū)Ч艹上駲z查為＞50%,，且預計圍操作期卒中或死亡率＜6%時,， CAS可作為CEA的替代方案（IIa;類；B級證據(jù)）,。

2. 在對CAS和CEA進行治療選擇時,，考慮患者年齡是合理的。對于高齡患者（如70歲或以上）,，與CAS相比,，CEA與較好的預后相關，尤其當動脈解剖不利于開展血管內(nèi)介入治療時,。對于較年輕患者,，在圍操作期并發(fā)癥風險（如卒中、心?；蛩劳觯┖屯瑐?cè)發(fā)生卒中的長期風險上,，CAS與CEA是相當?shù)模↖Ia;類；B級證據(jù)）,。

3. 對于有癥狀的患者,，在以上情況下施行CAS和CEA時，操作者應控制圍操作期卒中和死亡率＜6%,，這與對比CEA和藥物治療的研究中和最近的觀察性研究中觀察到的相似（I類,；B級證據(jù)）。

4. 長期常規(guī)采用頸動脈雙功能超聲進行顱外頸動脈循環(huán)成像的隨訪并不推薦（III類,；B級證據(jù)）,。

5. 對于同側(cè)頸動脈遠端狹窄或閉塞（手術(shù)達不到）或midcervical頸動脈閉塞的患者，在接受最佳藥物治療之后,，當缺血性癥狀復發(fā)或進展時,，EC/IC 旁路手術(shù)的益處值得考慮（Ⅱb類；C級證據(jù)）,。

6. 在本指南其他地方論述的最佳藥物治療方案,，包括抗血小板治療、他汀治療和危險因素控制,，推薦用于所有有頸動脈狹窄的TIA或卒中患者（Ⅰ類,；B級證據(jù)）。

顱內(nèi)動脈粥樣硬化

1. 對于由顱內(nèi)大動脈重度狹窄(70%–99%)導致的近期發(fā)生過卒中或TIA患者（30天以內(nèi)）,，阿司匹林加氯吡格雷75 mg/d,，連用90天是合理的（Ⅱb類,；B級證據(jù)）。

2. 對于由顱內(nèi)大動脈狹窄(50%–99%)導致的卒中或TIA患者,，單用氯吡格雷,、阿司匹林和雙嘧達莫聯(lián)用或單用西洛他唑的證據(jù)尚不充分（Ⅱb類；C級證據(jù)）,。

3. 對于由顱內(nèi)大動脈狹窄（50%-99%）導致的卒中或TIA患者,， 推薦SBP＜140/90 mmHg和高強度他汀治療（Ⅰ類；B級證據(jù)）,。

4. 對于由顱內(nèi)大動脈中度狹窄50%-69%導致的卒中或TIA患者，考慮到藥物治療較低的卒中風險和血管內(nèi)治療固有的圍操作期風險,，故血管成形術(shù)或支架治療并不推薦（Ⅲ類,；B級證據(jù)）。

5. 對于由顱內(nèi)大動脈重度狹窄（70%-99%）導致的卒中或TIA患者,，Wingspan支架不作為起始治療的推薦,，甚至對于卒中或TIA發(fā)作時正接受抗栓藥物治療的患者亦如此（Ⅲ類；B級證據(jù)）,。

6. 對于由顱內(nèi)大動脈重度狹窄（70%-99%）導致的卒中或TIA患者,，單用血管成形術(shù)或除Wingspan支架外的其他支架治療的作用尚不明確，值得繼續(xù)研究（Ⅱb類,；C級證據(jù)）,。

7. 對于顱內(nèi)大動脈重度狹窄（70%-99%），在接受阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療,、SBP<140 mmHg和高強度他汀治療后仍復發(fā)的TIA或卒中患者,，單用血管成形術(shù)或Wingspan支架或其他支架治療的益處尚不明確，值得繼續(xù)研究（Ⅱb類,；C級證據(jù)）,。

8. 對于顱內(nèi)大動脈重度狹窄（70%-99%），在接受阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療后,，癥狀仍活動性進展的患者,，單用血管成形術(shù)或Wingspan支架或其他支架治療的益處尚不明確，值得繼續(xù)研究（Ⅱb類,；C級證據(jù)）,。

心源性栓塞的藥物治療

房顫

1. 無其他明顯病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建議在發(fā)病6個月之內(nèi)對其進行為期1個月左右的心律監(jiān)測,，以明確是否存在房顫（Ⅱa類,，C級證據(jù)）。

2. 對于伴有陣發(fā)性或永久性非瓣膜性房顫患者,，阿哌沙班（Ⅰ類,，A級證據(jù)）,、維生素K拮抗劑（VKA）（Ⅰ類，A級證據(jù)）和達比加群（Ⅰ類,，B級證據(jù)）均可用于預防卒中復發(fā),。若患者已在服用VKA治療，應根據(jù)患者所存在的危險因素,、藥品價格,、耐受性、患者意愿,、可能存在的藥物相互作用以及其他臨床特征（腎功能,、既往INR控制情況）選擇適宜的抗血栓藥物。

3. 非瓣膜性房顫患者選用利伐沙班預防卒中復發(fā)是合理的（Ⅱa類,，B級證據(jù)）,。

4. 對于血性卒中或TIA患者，不推薦聯(lián)合應用口服抗凝劑（如華法林或一種新型抗凝藥）與抗血小板藥物,。但若患者合并臨床冠狀動脈疾?。ㄌ貏e是急性冠脈綜合征或置入冠狀動脈支架后）可以考慮聯(lián)合用藥（Ⅱb類，C級證據(jù)）,。

5. 伴有房顫的缺血性卒 中或TIA患者,，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應用阿司匹林單藥治療（Ⅰ類,，A級證據(jù)）,。在阿司匹林治療基礎上加用氯吡格雷也可能是合理的（Ⅱb類，B級證據(jù)）,。

6. 多數(shù)伴有房顫的卒中或TIA患者,，應在發(fā)病14天內(nèi)啟動口服抗凝藥物治療（Ⅱa類，B級證據(jù)）,。

7. 若患者出血風險較高（如大面積腦梗死,、出血性轉(zhuǎn)化、未予控制的高血壓,、或出血傾向）,，可以考慮在14天之后再啟動口服抗凝藥物治療（Ⅱa類，B級證據(jù)）,。

8. 伴有房顫的缺血性卒中或TIA患者,，應用WATCHMAN設備進行左心耳封堵的價值尚不明確（Ⅱb類，B級證據(jù)）,。

心肌梗死和血栓

1. 缺血性卒中或TIA患者出現(xiàn)急性前壁ST段抬高型心肌梗死,，并有超聲心動圖或其他心臟影像檢查顯示無明顯左室附壁血栓形成但有前間壁無運動或異常運動，考慮應用VKA治療（目標INR值為2.5,；范圍：2.0-3.0）3個月（Ⅱb類,，C級證據(jù)）,。

2. 缺血性卒中或TIA患者，出現(xiàn)急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成,、前壁或心尖部室壁運動異常及左室射血分數(shù)＜40%,，但由于非出血性不良事件而不能耐受VKA時，應考慮阿哌沙班,、低分子肝素（LMWH）,、達比加群或利伐沙班替代VKA治療3個月，以預防卒中或TIA復發(fā)（Ⅱb類,，C級證據(jù)）,。

心肌病

1. 竇性心律的缺血性卒中或TIA患者，超聲心動圖或其他心臟影像檢查證實左房或左室血栓形成,，推薦使用VKA抗凝治療至少3個月（Ⅰ類,，C級證據(jù)）。

2. 對于置入人工左室輔助裝置的缺血性卒中或TIA患者,，無主要禁忌癥時（如活動性胃腸道出血），應用VKA治療（目標INR值為2.5,；范圍：2.0-3.0）是合理的（Ⅱa類,，C級證據(jù)）。

3. 對于竇性心律的缺血性卒中或TIA患者,，伴有擴張型心肌?。ㄗ笫疑溲謹?shù)≤35%）、限制性心肌病或人工左室輔助裝置同時因非出血性不良事件而不能耐受VKA治療時,，與VKA治療相比,，應用阿哌沙班、達比加群或利伐沙班預防卒中復發(fā)的獲益尚未得到證實（Ⅱb類,，C級證據(jù)）,。

瓣膜性心臟病

1. 對于有風濕性二尖瓣疾病和房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦長期應用VKA治療（目標INR值為2.5,；范圍：2.0-3.0）（Ⅰ類,，A級證據(jù)）。

2. 對于有風濕性二尖瓣疾病但無房顫或其他可能病因（如頸動脈狹窄）的缺血性卒中或TIA患者,，考慮長期使用VKA治療（目標INR值為2.5,；范圍：2.0-3.0）替代抗血小板治療（Ⅱb類，C級證據(jù)）,。

3. 對于有風濕性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者,，在足量VKA治療的基礎上，可考慮聯(lián)合阿司匹林治療（Ⅱb類,，C級證據(jù)）,。

4. 對于有局部主動脈弓或非風濕性二尖瓣疾病,，但無房顫或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療（Ⅰ類,，C級證據(jù)）,。

5. 對于有二尖瓣環(huán)鈣化但無房顫或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推薦應用抗血小板治療（Ⅰ類,，C級證據(jù)）,。

6. 對于有二尖瓣脫垂但無房顫或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療（Ⅰ類,，C級證據(jù)）,。

人工心臟瓣膜

1. 對于使用人工主動脈瓣且使用前曾發(fā)生缺血性卒中或TIA的患者，推薦VKA治療（目標INR值為2.5,；范圍：2.0-3.0）（Ⅰ類,，B級證據(jù)）。

2. 對于使用人工二尖瓣且使用前曾發(fā)生缺血性卒中或TIA的患者,，推薦VKA治療（目標INR值為3.0,；范圍：2.5-3.5）（Ⅰ類，C級證據(jù)）,。

3. 對于使用人工二尖瓣或主動脈瓣且使用前曾發(fā)生缺血性卒中或TIA的患者,，如患者不存在較高出血風險，推薦在VKA治療的基礎上聯(lián)合應用阿司匹林75-100 mg/天（Ⅰ類,，B級證據(jù)）,。

4. 對于使用生物主動脈瓣或二尖瓣膜，且使用前曾發(fā)生缺血性卒中或TIA的患者,，如瓣膜置換3-6個月后無其他抗凝指征,，推薦長期應用阿司匹林75-100 mg/天（Ⅰ類，C級證據(jù)）,。

非心源性卒中/TIA的抗栓治療

抗血小板治療

1. 缺血性小卒中/TIA患者發(fā)病24 h內(nèi),，可啟動阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，持續(xù)用藥90天（Ⅱb類,，B級證據(jù)）,。

2. 有缺血性卒中/TIA、房顫和冠心病史患者,，在VKA治療基礎上加用抗血小板治療用以降低缺血性心腦血管事件的獲益尚未確定（Ⅱb類,，C級證據(jù)）。不穩(wěn)定性心絞痛和冠狀動脈支架置入患者或為VKD聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療的適用人群

主動脈弓粥樣硬化斑塊

1. 伴有主動脈弓粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性卒中/TIA患者,，推薦給予抗血小板治療（Ⅰ類,，A級證據(jù)）。

2. 伴有主動脈弓粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性卒中/TIA患者,，推薦給予他汀治療（Ⅰ類,，B級證據(jù)）,。

3. 伴有主動脈弓粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性卒中/TIA患者，與抗血小板治療相比,，采用華法林抗凝治療的療效未知（Ⅱb類,，C級證據(jù)）。

4. 不建議通過外科主動脈弓斑塊切除術(shù)用以卒中的二級預防（Ⅲ類,，C級證據(jù)）,。

卵圓孔未閉

1. 缺血性卒中/TIA伴卵圓孔未閉患者，如未接受抗凝治療,，可予抗血小板治療（Ⅰ類,，B級證據(jù)）。

2. 缺血性卒中/TIA患者,，若伴卵圓孔未閉且為靜脈來源的栓塞,，則具備抗凝治療指征，還需參照卒中特征（Ⅰ類,，A級證據(jù)）,。當存在抗凝治療的禁忌癥時，也可考慮置入下腔靜脈過濾器（Ⅱa類,，C級證據(jù)）,。

3. 對于原因不明的缺血性卒中/TIA伴卵圓孔未閉患者，如無深靜脈血栓證據(jù),，不建議行卵圓孔未閉封堵術(shù)（Ⅲ類，A級證據(jù)）,。

4. 并存卵圓孔未閉和深靜脈血栓患者,，根據(jù)深靜脈血栓復發(fā)風險，可考慮經(jīng)導管卵圓孔未閉封堵術(shù)（Ⅱb類,，C級證據(jù)）,。

同型半胱氨酸血癥

1. 對于新近發(fā)生缺血性卒中/TIA患者，不建議常規(guī)篩查高同型半胱氨酸血癥（Ⅲ類,，C級證據(jù)）,。

2. 新近發(fā)生缺血性卒中/TIA的成年患者，如伴有輕至中度高同型半胱氨酸血癥,，補充葉酸,、維生素B6和維生素B12可安全降低同型半胱氨酸水平，但未顯現(xiàn)出對卒中預防的益處（Ⅲ類,，B級證據(jù)）,。

高凝狀態(tài)

1. 缺血性卒中/TIA患者篩查易栓狀態(tài)的臨床價值尚未明確（Ⅱb類，C級證據(jù)）,。

2. 缺血性卒中/TIA患者首次發(fā)作后,，若凝血試驗異常,，可根據(jù)臨床情況，考慮給予抗凝治療（Ⅱb類,，C級證據(jù)）

3. 缺血性卒中/TIA患者首次發(fā)作后,，若凝血試驗異常，但未行抗凝治療,，推薦抗血小板治療（Ⅰ類,，A級證據(jù)）。

抗磷脂抗體

1. 對于無其他抗磷脂抗體綜合征表現(xiàn)的缺血性卒中或TIA患者,，若缺血性事件的原因可用如動脈粥樣硬化,、頸動脈狹窄或房顫來解釋，則不推薦常規(guī)檢測抗磷脂抗體（Ⅲ類,，C級證據(jù)）,。

2. 對于有抗磷脂抗體但未達到抗磷脂抗體綜合征標準的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療（Ⅰ類,，B級證據(jù)）

3. 對于符合抗磷脂抗體綜合征標準但未開始抗凝治療的的缺血性卒中或TIA患者,，抗血小板治療是合理的（Ⅰ類，A級證據(jù)）,。

鐮狀細胞病

對于缺血性卒中或TIA患者,，出現(xiàn)鐮狀細胞病時，建議定期輸血以將血紅蛋白S降低至＜總血紅蛋白的30%（Ⅰ類,，B級證據(jù)）,。

妊娠

1.對于高危血栓栓塞狀態(tài)需要抗凝治療的缺血性卒中或TIA妊娠女性患者，可考慮以下用藥方案：

a) 妊娠期間LMWH皮下注射,，每日2次,；劑量調(diào)整至：皮下注射后4小時，抗Xa水平達到廠商推薦峰值,，或

b) 妊娠期間劑量調(diào)整的普通肝素（UFH）,，皮下注射，12小時一次,；保持中位APTT至少是對照組的兩倍或維持抗-Xa肝素水平在0.35-0.7 U/mL,，或

c) 使用UFH或LMWH直到第13周，隨后使用VKA直到妊娠末,，然后重新使用UFH或LMWH（Ⅱa類,，C級證據(jù)）。

2. 對于高危血栓栓塞狀態(tài)接受調(diào)整劑量的LMWH抗凝治療的缺血性卒中或TIA妊娠女性患者,，若計劃分娩,，引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)前停用LMWH至少24小時（Ⅱa類，C級證據(jù)）。

3. 于在妊娠期外應該接受抗血小板治療的低?；颊?，根據(jù)臨床狀況在早期妊娠期間選擇UFH、LMWH,、或不治療（Ⅱb類,，C級證據(jù)）。

哺乳

1. 對于在妊娠期外需接受抗凝治療的高危狀態(tài)的哺乳期卒中或TIA患者,，應用華法林,、UFH或LMWH是合理的（Ⅱa類，C級證據(jù)）,。

2. 對于妊娠期外應該推薦給予抗血小板治療的低危狀態(tài)的哺乳期卒中或TIA患者,，可考慮給予低劑量阿司匹林（Ⅱb類，C級證據(jù)）,。

實施

1. 對政府認可,、基于整體人群制定的循證指南的實施情況進行監(jiān)督是改善高危人群健康促進行為、減少卒中醫(yī)療差距的基礎（Ⅰ類,，C級證據(jù)）,。

2. 推薦開展以醫(yī)院為基礎的自發(fā)的質(zhì)量監(jiān)督和改進項目，從而提高政府認可,、基于整體人群制定的卒中二級預防循證指南的依從性（Ⅰ類,，C級證據(jù)）。