內(nèi)容

              2014版建議

     同2011版相比的變化

高血壓

缺血性卒中或TIA患者,，初始發(fā)病幾天內(nèi),，未經(jīng)治療的血壓≥140/90 mmHg時，啟動降壓治療,。但對血壓<140/90 mmHg患者來說,，啟用降壓治療的效果不明確。（推薦類別IIb類,，證據(jù)等級C級）

闡明啟動高血壓治療的參數(shù)

對缺血性卒中或TIA時間較長,，并進行過高壓治療以防止卒中復(fù)發(fā)或其它血管事件的患者，應(yīng)恢復(fù)降壓治療,。（I類,，證據(jù)等級A級）

恢復(fù)降壓治療的參數(shù)

降壓目標因人而異，但是實現(xiàn)血壓<140/90 mmHg的目標是合理的,。（IIa類,，證據(jù)等級B級）對近期發(fā)生過腔隙性卒中的患者，合理的降壓目標是：收縮壓<130mmHg,。（IIb類,，證據(jù)等級B級）

指南修訂了降壓目標值

血脂異常

高強度他汀類藥物的強化降脂作用,。推薦其用于LDL-C≥100mg/dL，伴或不伴其他動脈粥樣硬化心血管?。ˋSCVD）證據(jù)的缺血性卒中/TIA患者,；以減少卒中或心血管事件風(fēng)險（I類，B級）,。

本次修訂同2013年ACC/AHA膽固醇治療指南一致

推薦高強度他汀類藥物用于LDL-C<100mg/dL,無其他臨床ASCVD證據(jù)的缺血性卒中或TIA患者,；以減少卒中或心血管事件風(fēng)險（I類，C級）,。

補充內(nèi)容從而和2013年ACC/AHA膽固醇治療指南一致,，但LDL-C<100mg/dL證據(jù)水平較低

對缺血性卒中或TIA及其他ASCVD合并癥的患者，應(yīng)該根據(jù)2013年ACC/AHA指南進行管理,，包括改變生活方式,、飲食建議及藥物建議（I類，A級）,。

本次修訂同2013年ACC/AHA膽固醇治療指南一致

血糖紊亂

TIA或缺血性卒中后,，所有患者通過空腹血糖檢測、糖化血紅蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量試驗來進行糖尿病篩查,。測試方法及時機的選擇應(yīng)該根據(jù)臨床經(jīng)驗,。總體來說,，HbA1c在事件后不久的檢測中,，可能更準確（IIa例，C級）,。

新增建議

肥胖

TIA或缺血性卒中后,，所有患者應(yīng)該檢測BMI值進行肥胖篩查（I類，C級）,。

新增建議

已知減肥對降低心血管危險因素有益,，但對近期TIA或缺血性卒中的肥胖患者來說，體重下降的益處尚未明確（IIb類,，C級）,。

新增建議

體力活動缺乏

對能夠并且愿意增加體力活動的患者，可以建議廣泛,、行為導(dǎo)向項目（IIa類,；C級）。

新增建議

營養(yǎng)

對有缺血性卒中或TIA病史的患者進行營養(yǎng)養(yǎng)評估,，找出營養(yǎng)過?；驙I養(yǎng)不良的征象是合理的（IIa類；C級）。

新增建議

另外有缺血性卒中或TIA病史的營養(yǎng)不良的患者,，應(yīng)推薦其進行營養(yǎng)咨詢,。（I類；B級）,。

新增建議

指南不推薦常規(guī)補充某種特定維生素或復(fù)合維生素（III類,；A級）。

新增建議

建議有缺血性卒中或TIA病史的患者,，鈉鹽攝入<2.4g/d或更低（<1.5g/d),，這和更好的降壓效果相關(guān)。（IIa類,；C級）。

新增建議

對有缺血性卒中或TIA病史的患者,，推薦地中海飲食---包括蔬菜,、水果、全谷物,、低脂乳制品,、禽類、魚類,、豆類,、橄欖油和堅果，限制糖類和紅肉攝入,，以代替低脂飲食,。（IIa類；C級）,。

新增建議

睡眠呼吸暫停

越來越多證據(jù)表示缺血性卒中或TIA的患者發(fā)生睡眠呼吸暫停的比例較高,，并且睡眠呼吸暫停的治療可以改善這些群體的預(yù)后；因此建議對缺血性卒中或TIA患者進行睡眠呼吸暫停的檢測（（Ⅱb類,，B級證據(jù)）,。

新增建議

可以考慮對缺血性卒中/TIA及睡眠呼吸暫停的患者進行持續(xù)氣道正壓通氣治療，鑒于越來越多的證據(jù)支持其能改善預(yù)后（Ⅱb類,，B級證據(jù)）,。

新增建議

頸動脈疾病

頸動脈支架（CAS）可替代頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)（CEA），用于當(dāng)通過非侵入性成像顯示頸內(nèi)動脈管腔直徑減少>70%,，或經(jīng)導(dǎo)管成像/無創(chuàng)性成像顯示>50%,，圍手術(shù)期卒中或死亡風(fēng)險的預(yù)期率<6%的血管介入治療相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險平均或較低的有癥狀患者。（IIa類,，B級）

通基于一項薈萃分析比較實驗所報道的預(yù)后結(jié)果,，從I類推薦類別變?yōu)镮Ia類

在選擇CAS或CEA時有理由考慮患者年齡，在老年人中（>70歲的患者），尤其對動脈解剖結(jié)構(gòu)不利于血管治療的患者來說,，同CAS相比,，CEA改善預(yù)后效果更好。對年輕患者來說,，CAS與CEA的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率（卒中,、心梗、死亡）及長期同側(cè)卒中的發(fā)生風(fēng)險相當(dāng)（IIa類,，B級）,。

新增建議

常規(guī)來說，不推薦通過頸動脈多普勒超聲檢查對顱外段頸動脈循環(huán)進行長期隨訪成像（III類,B級）,。

新增建議

對復(fù)發(fā)或進展的同側(cè)缺血性癥狀及遠端頸動脈閉塞,，或最佳藥物治療后的中頸段頸動脈閉塞可考慮調(diào)查頸外動脈/頸內(nèi)動脈EC/IC 旁路的用處（IIb類，C級）,。

新增建議

顱內(nèi)動脈粥樣硬化

對主要顱內(nèi)動脈重度狹窄（70%-99%）的近期卒中或TIA患者（30天以內(nèi)）,，推薦阿司匹林聯(lián)用75mg/d的氯吡格雷治療90天（Ⅱb類，B級）,。

新增建議

對主要顱內(nèi)動脈中度狹窄（50%-69%）的卒中或TIA患者,，單用氯吡格雷、阿司匹林及雙嘧達莫的組合,，或單用西絡(luò)他唑的證據(jù)均不充分（Ⅱb類,，C級）。

新增建議

主要顱內(nèi)動脈狹窄（50%-99%）的卒中或TIA患者,，推薦維持收縮壓<140mmHg及高強度的他汀類藥物的使用（Ⅰ類,，B級）。

建議同2013ACC/AHA膽固醇治療指南一致

新建議從IIb類推薦類別變?yōu)镮類

主要顱內(nèi)動脈重度狹窄（50%-69%）的卒中或TIA患者,，不建議使用血管成形及支架置入術(shù),，因藥物治療卒中風(fēng)險較低（Ⅰ類，B級）,。

新增建議

主要顱內(nèi)動脈重度狹窄（70%-99%）的卒中或TIA患者,，不建議Wingspan支架作為初始治療，即使對服用抗血栓藥物期間發(fā)生卒中和TIA的患者來說（Ⅲ類,，B級）,。

新增建議

主要顱內(nèi)動脈重度狹窄（70%-99%）的卒中或TIA患者，單獨使用血管成形術(shù)或除Wingspan支架外的其他支架置入術(shù),，效果未知,，仍需進行試驗研究的（Ⅱb類，C級）,。

1.從50%-99%改為狹窄程度70%-99%

主要顱內(nèi)動脈重度狹窄（70%-99%）通過阿司匹林及氯吡格雷治療,、維持收縮壓<140mmHg及高強度的他汀類藥物的使用后，復(fù)發(fā)的卒中或TIA患者單獨使用血管成形術(shù)或除Wingspan支架外的其他支架置入術(shù)，效果未知,，仍需進行試驗研究的（Ⅱb類,，C級）。

新增建議

主要顱內(nèi)動脈重度狹窄（70%-99%）以及阿司匹林及氯吡格雷治療后癥狀進展的患者,，單獨使用血管成形術(shù)或除Wingspan支架外的其他支架置入術(shù),，效果未知，仍需進行試驗研究的（Ⅱb類,，C級）,。

新增建議

房顫（AF）

對無其他明顯病因的急性缺血性卒中或TIA的患者，在發(fā)病6個月內(nèi)建議進行,，針對房顫的心律監(jiān)測（約30天）（Ⅱa類,，C級）。

新增建議

維生素K拮抗劑（VKA）（Ⅰ類,，證據(jù)等級A級）,、阿哌沙班（Ⅰ類，證據(jù)等級A級）和達比加群（Ⅰ類,，證據(jù)等級B級）均可用于非瓣膜性AF患者卒中復(fù)發(fā)的預(yù)防。如果患者已經(jīng)進行VKA治療,，應(yīng)根據(jù)患者情況,，個體化的選擇合適抗血栓藥物（風(fēng)險因素、成本,、耐受率,、患者醫(yī)院及潛在藥物反應(yīng)其它臨床特征：包括腎功能及既往INR控制范圍）。

1.阿哌沙班和達比加群為的新推薦,；

2.關(guān)于藥物選擇的新文字

利伐沙班推薦用于非瓣膜性房顫患者卒中復(fù)發(fā)的預(yù)防（Ⅱa類,，B級）。

新增建議

口服抗凝藥（華法林或新藥）聯(lián)合抗血小板藥物的治療,，不再建議用于所有缺血性卒中或TIA患者,。但對合并明顯臨床冠狀動脈疾病（CAD）患者,，尤其是有急性冠狀動脈綜合征或置入冠狀動脈支架的患者是合理的（Ⅱb類,，C級）。

新增建議

房顫伴缺血性卒中或TIA的患者,，不能應(yīng)用口服抗凝藥時,，推薦使用單獨阿司匹林的治療（Ⅰ類，A級）,。阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷的治療,，也可能是合理的（Ⅱb類，B級）。

1.從2011版本改寫

2.由Ⅲ類推薦類別變?yōu)棰騜類

大多伴房顫的TIA或卒中患者,，應(yīng)在神經(jīng)學(xué)癥狀出現(xiàn)14天內(nèi)開始口服抗凝劑治療（Ⅱa類,，B級）。

新增建議

一旦患者出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險很高時（大面積梗死,、起始成像的出血性轉(zhuǎn)化,、未控的高壓或出血傾向），建議推遲到14天后開始口服抗凝劑的治療,。（Ⅱa類,，B級）。

新增建議

應(yīng)用WATCHMAN設(shè)備封堵左心耳,。對伴房顫的缺血性卒中或TIA患者效果尚不明確（Ⅱb類,，B級）。

新增建議

心?；蛩ㄈ?/strong>

有缺血性卒中或TIA,，且通過超聲心動圖或其它影像學(xué)檢查方法顯示：急性前壁ST段抬高型心肌梗死，沒有左室附壁血栓形成,，但心尖前壁不能運動或運動障礙的患者,，可考慮使用VKA治療（目標INR：2.5，范圍：2.0-3.0之間）3個月,。（Ⅱb類,，C級）

新增建議

TIA或缺血性卒中，并且有急性心梗并發(fā)左心室附壁血栓形成或前臂或心尖室壁運動異常,，伴左心室射血分數(shù)<40%,，并且因非出血性不良事件不能耐受VKA治療的患者，建議考慮阿哌沙班,、低分子肝素（LMWH）,、達比加群或利伐沙班作為VKA的替代，進行3個月的治療,；從而預(yù)防TIA或卒中的復(fù)發(fā)（Ⅱb類,，C級）

新增建議

心肌病

對竇性心律的缺血性卒中或TIA，通過超聲心動圖或其它影像學(xué)設(shè)備檢查,，顯示有左心房或左心室血栓形成的患者,，推薦進行VKA抗凝治療≥3個月（Ⅰ類，C級證據(jù)）,。

新增建議

置入人工左室輔助設(shè)備的卒中或TIA患者,，在無重要禁忌癥時（活動性消化道出血），使用VKA治療（目標INR：2.5,；范圍：2.0-3.0之間）是合理的（Ⅱa類,，C級）,。

新增建議

對竇性心律的缺血性卒中或TIA患者，并發(fā)擴張型心肌?。ㄗ笮氖疑涑龇謹?shù)≤35%）,、限制型心肌病、人工左心室心室輔助設(shè)備,，因為非出血性不良事件而不能耐受VKA治療時,，應(yīng)用阿哌沙班、達比加群或利伐沙班進行卒中復(fù)發(fā)的預(yù)防,，其效果尚不明確（Ⅱb類,，C級）。

新增建議

瓣膜性心臟病

有風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA伴AF的患者,，建議進行VKA長期治療（INR：目標值值為2.5,；范圍：2.0-3.0）（Ⅰ類，A級）,。

1.去掉了無AF患者

2.從2011年的Ⅱa類2推薦類別改為Ⅰ類

有風(fēng)濕性二尖瓣病變而無AF或其它病因的缺血性卒中或TIA患者,，長期VKA治療（INR：目標值值為2.5；范圍：2.0-3.0）可能會代替抗血小板治療（Ⅱb類,，C級）,。

新增建議，關(guān)注無AF的患者

有風(fēng)濕性二尖瓣病的缺血性卒中或TIA的患者,；在充足VKA治療情況下,，可考慮聯(lián)用阿司匹林的治療（Ⅱb類，C級）,。

新增建議

有二尖瓣鈣化的但無AF的缺血性卒中或TIA患者,，建議使用抗血小板治療（Ⅰ類,，C級）,。

由Ⅱb類推薦類別改為I類

針對二尖瓣脫垂而無房顫或其它抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，建議使用抗血小板藥進行抗凝治療（Ⅰ類,，C級）,。

改變措詞；

由Ⅱb類推薦類別改為I類

人工心瓣膜

有人工主動脈瓣并且置入前便有缺血性卒中或TIA病史的患者,，建議使用VKA治療（INR：目標值值為2.5,；范圍：2.0-3.0）（Ⅰ類，B級）,。

新版修改后重點關(guān)注主動脈瓣

有人工二尖瓣并且置入前便有缺血性卒中或TIA病史的患者,，建議使用VKA治療（INR：目標值值為3.0；范圍：2.5-3.5）（Ⅰ類,，C級）,。

1.新版修改后重點關(guān)注二尖瓣,；

2.修改了二尖瓣相關(guān)的INR目標值

有人工二尖瓣或主動脈瓣并且置入前便有缺血性卒中或TIA病史的患者，如果其出血風(fēng)險較低,，則建議使用VKA聯(lián)用阿司匹林75-100mg/天進行治療（Ⅰ類,，B級）。

新增建議

有生物二尖瓣或主動脈瓣并且置入前便有缺血性卒中或TIA病史的患者,，如瓣膜置換3-6個月后無抗凝治療指征時,，建議使用阿司匹林75-100mg/天長期治療（Ⅰ類，C級）,。

新指南推薦優(yōu)先使用阿司匹林抗凝

抗血小板治療

對小缺血性卒中或TIA患者發(fā)病24小時內(nèi),，建議使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷持續(xù)治療90天（Ⅱb類，B級）,。

新增建議

有缺血性卒中或TIA及房顫與冠心病病史的患者,，使用VKA聯(lián)用抗血小板治療從而降低缺血性心腦血管事件的效果尚不明確（Ⅱb類，C級）,。

新增建議

主動脈弓粥樣硬化斑塊

有主動脈弓粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性卒中/TIA患者,，建議使用抗血小板藥進行治療（Ⅰ類，A級）,。

新增建議

有主動脈弓粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性卒中/TIA患者,，建議使用他汀藥物進行治療Ⅰ類，B級）,。

新增建議

有主動脈弓粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性卒中/TIA患者,，華法林抗凝治療同抗血小板藥治療相比，療效尚不清楚（Ⅱb類,，C級）,。

新增建議

4.主動脈弓斑塊剝脫術(shù)，并不推薦用于卒中的二級預(yù)防（Ⅲ類,，C級）,。

新增建議

卵圓孔未閉（PFO）

缺血性卒中或TIA伴PFO，并且未進行抗凝治療的患者,，建議進行抗血小板治療（Ⅰ類,，B級）。

由IIa類推薦類別改為I類

缺血性卒中或TIA伴PFO以及靜脈源栓塞,，為抗凝治療指征,，取決于卒中特征（Ⅰ類，A級）,。當(dāng)抗凝治療為禁忌癥時,，使用下腔靜脈過濾器也是合理的（Ⅱa類，C級）,。

新增建議

.原因不明的缺血性卒中或TIA伴卵圓孔未閉患者的患者,，如果沒有深部靜脈血栓（DVT）的證據(jù),，現(xiàn)有證據(jù)并不推薦進行卵圓孔未閉封堵術(shù)（Ⅲ類，A級）,。

由IIb類推薦類別改為Ⅲ類

有PFO及DVT的患者,，依據(jù)DVT復(fù)發(fā)風(fēng)險，可以考慮經(jīng)導(dǎo)管設(shè)備的卵圓孔未閉封堵術(shù)（Ⅱb類,，C級）,。

新增建議

同型半胱氨酸血癥

不建議對新發(fā)缺血性卒中或TIA患者，進行高同型半胱氨酸血癥的常規(guī)篩查（Ⅲ類,，C級）,。

新增建議

新發(fā)缺血性卒中/TIA伴有輕、中度高同型半胱氨酸血癥的成年患者,，補充葉酸,、維生素B6和維生素B12可安全降低同型半胱氨酸水平，但目前尚未顯示出卒中預(yù)防的作用（Ⅲ類,，B級）,。

從IIb類推薦類別改為Ⅲ類

高凝狀態(tài)

缺血性卒中或TIA患者進行易栓狀態(tài)篩查的效果目前未知（Ⅱb類，C級）,。

新增建議

缺血性卒中/TIA患者首次發(fā)作后,，若凝血試驗異常，根據(jù)臨床及異常情況,，進行抗凝治療（Ⅱb類,，C級）。

大量措詞的修改

從IIa 類推薦級別改為 IIb類

缺血性卒中/TIA患者首次發(fā)作后,，若凝血試驗異常,，但未行抗凝治療，推薦抗血小板治療（Ⅰ類,，A級證據(jù)）,。

描述更加堅定的推薦抗血小板治療的環(huán)境

抗磷脂抗體

無抗磷脂抗體綜合征其它癥狀以及可以解釋缺血性事件病因（動脈粥樣硬化、頸動脈狹窄或房顫）的缺血性卒中或TIA患者,，不建議進行抗磷脂抗體的常規(guī)檢測（Ⅲ類,，C級）,。

新增建議

有抗磷脂抗體但不滿足抗磷脂抗體綜合征標準的缺血性卒中或TIA患者,，建議使用抗血小板藥物治療（Ⅰ類，B級）,。

闡明推薦抗血小板藥進行抗凝的環(huán)境

符合抗磷脂抗體綜合征標準缺血性卒中或TIA患者,，如果尚未進行抗凝治療，則可以建議使用抗血小板藥進行治療（Ⅰ類,，A級）,。

新增建議

鐮狀細胞病

.伴鐮狀細胞病的缺血性卒中或TIA患者,，建議進行慢性輸血從而將血紅蛋白S降低至總血紅蛋白的30%以下（Ⅰ類，B級）,。

從 IIa 類推薦級別變?yōu)?I類

妊娠

對于高危狀態(tài)需要抗凝治療的缺血性卒中或TIA妊娠患者,，可考慮下述方法：

a：妊娠期間每日2次進行LMWH注射，調(diào)整劑量使注射后4小時可以達到廠商推薦的抗-Xa峰值,，或：b

b：妊娠期間皮下注射劑量調(diào)整的普通肝素（UFH）,，12h/次；以保證中位aPTT至少是對照組的兩倍或?qū)⒖?Xa肝素水平維持在0.35-0.7U/mL,，或：c

c：先使用UFH或LMWH直到第13周,，隨后使用VKA替代，直至分娩再重新應(yīng)用UFH或LMWH（Ⅱa類,，C級）,。

描述更加詳細從而和最近的一項聲明一致

缺血性卒中或TIA妊娠患者，因高危狀態(tài)接受調(diào)整劑量的LMWH治療,，若計劃分娩,，則引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)前停用LMWH≥24h是合理的（Ⅱa類，C級）,。

新增建議

妊娠期外抗血小板治療風(fēng)險較低的患者,，應(yīng)根據(jù)臨床情況在妊娠早期進行UFH、LMWH治療或不治療的選擇（Ⅱb類,，C級）,。

新增建議

哺乳

妊娠期外需要接受抗凝治療的高危狀態(tài)的患者，在哺乳期推薦應(yīng)用華法林,、UFH或LMWH是合理的（Ⅱa類,，C級）。

新增建議

妊娠期外抗血小板治療風(fēng)險較低的患者,，在哺乳其可考慮使用低劑量阿司匹林（Ⅱb類,，C級）。

新增建議