頸部動脈夾層（cervical artery dissection,，CAD）是指頸部動脈內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致血液流入其管壁內(nèi)形成壁內(nèi)血腫,，繼而引起動脈狹窄、閉塞或動脈瘤樣改變,，主要為頸內(nèi)動脈夾層（internal carotid artery dissection,，ICAD）和椎動脈夾層（vertebral artery dissection，VAD）,。CAD發(fā)生率約（2.6~3.0）/10萬人年,，其中ICAD發(fā)生率（2.5~3.0）/10萬人年，VAD發(fā)生率（1.0~1.5）/10萬人年,，約13%~16%患者存在多條動脈夾層,。盡管發(fā)生率較低，但CAD是青年卒中的重要病因,。

國外資料顯示CAD導(dǎo)致卒中約為所有缺血性卒中的2%,，在小于45歲的青年中的比例可高達(dá)8%~25%。我國一組小樣本研究顯示,，CAD所致急性缺血性卒中占同期該年齡段缺血性卒中的7.49%,。由于國內(nèi)外缺乏CAD流行病學(xué)、診斷與治療方面的大樣本研究,，且臨床醫(yī)師重視不夠,，易導(dǎo)致漏診或誤診。因此,，我們結(jié)合目前國內(nèi)外研究結(jié)果制定本指南,，供臨床醫(yī)師參考,。根據(jù)誘發(fā)原因的不同,，CAD可分為創(chuàng)傷性（開放性）或自發(fā)性CAD,。本指南主要適用于自發(fā)性CAD（顱外段）。本指南制訂原則,、推薦強度及證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)遵循中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組有關(guān)指南,。

診斷

通過詳細(xì)的病史詢問，結(jié)合患者的臨床癥狀,、體征和輔助檢査有助于診斷CAD,。病史與輔助檢査具有重要診斷價值。

【推薦意見】

（1）CAD是缺血性卒中的少見病因,，卻是青年卒中的常見病因,，建議對年輕、尤其是無常見腦血管病危險因素的缺血性卒中患者進(jìn)行CAD篩查（I級推薦,，C級證據(jù)）,。（2）目前尚無評估CAD的單一金標(biāo)準(zhǔn)，對于發(fā)生缺血性卒中,、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的疑似CAD的患者,，推薦多項檢查結(jié)合，對頸動脈管壁及管腔進(jìn)行綜合評估明確診斷（I級推薦,，C級證據(jù)）,。（3）在急性缺血性卒中、TIA的患者中,，尤其是中青年患者,，頸部血管超聲可作為篩查手段（I級推薦，C級證據(jù)）,。（4）CTA,、MRA、HR-MRI和DSA有助于診斷CAD,，但各有優(yōu)勢與局限,，應(yīng)根據(jù)臨床實際情況及患者個體化選擇（I級推薦，C級證據(jù)）,。

治療

由于CAD可導(dǎo)致不同的臨床病變,，包括腦神經(jīng)病變、急性缺血性卒中及蛛網(wǎng)膜下腔出血等,，因此治療方案依不同疾病而定,。

一、溶檢治療

靜脈溶栓是治療缺血性卒中的有效方法,。當(dāng)CAD導(dǎo)致缺血性卒中事件時,，由于考慮CAD可能伴隨動脈血管壁破壞,、血管內(nèi)膜下血腫形成，臨床醫(yī)師顧慮重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）靜脈溶栓治療會加重血管損傷,，增加出血風(fēng)險,。

【推薦意見】

目前缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評估在CAD所致缺血性卒中患者中開展靜脈溶栓治療的有效性及安全性，需積極開展研究?，F(xiàn)有證據(jù)顯示在發(fā)病4.5h內(nèi)運用靜脈rtPA治療CAD所致急性缺血性卒中是安全的（II級推薦,，C級證據(jù)）。

二,、抗血小板/抗凝治療

在缺血性卒中的治療中,，抗血小板治療的重要作用在于預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā)。約半數(shù)CAD首發(fā)癥狀至卒中發(fā)生的時間窗僅為數(shù)分鐘至數(shù)小時,。部分卒中事件在CAD警告癥狀出現(xiàn)后1周內(nèi)發(fā)生,。這提示如果進(jìn)行及時干預(yù)可以預(yù)防卒中事件發(fā)生。

【推薦意見】

（1）由于缺乏在CAD急性期或長期使用抗栓治療的隨機對照研究,，基于長期臨床實踐,，推薦在CAD形成的急性期，使用抗血小板或抗凝治療（I級推薦,，B級證據(jù)）,。（2）抗血小板或抗凝治療均可預(yù)防癥狀性CAD患者卒中或死亡風(fēng)險（I級推薦，B級證據(jù)）,。臨床上可結(jié)合具體情況選擇,。CAD患者出現(xiàn)伴大面積腦梗死、神經(jīng)功能殘疾程度嚴(yán)重（NIHSS評分>15）,、有使用抗凝禁忌時,，傾向使用抗血小板藥物；如果夾層動脈出現(xiàn)重度狹窄,、存在不穩(wěn)定血栓,、管腔內(nèi)血栓或假性動脈瘤時，傾向使用抗凝治療（III級推薦,，C級證據(jù)）,。（3）目前缺乏足夠的證據(jù)對抗血小板治療的療程和種類進(jìn)行推薦。應(yīng)結(jié)合患者CAD病因,、血管病變程度,，決定抗血小板治療的療程，通常維持抗血小板治療3~6個月（II級推薦,，B級證據(jù)）,。應(yīng)對患者進(jìn)行隨訪，療程結(jié)束時,，如仍然存在動脈夾層,，推薦長期抗血小板藥物治療（II級推薦,，C級證據(jù)）。對伴有結(jié)締組織病,、或CAD復(fù)發(fā),、或有CAD家族史的CAD患者，可考慮長期抗血小板治療（II級推薦,，C級證據(jù)）,?？蓡为殤?yīng)用阿司匹林,、氯吡格雷或雙嘧達(dá)莫；也可選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或阿司匹林聯(lián)合雙嘧達(dá)莫（I級推薦,，B級證據(jù)）,。（4）目前缺乏足夠的證據(jù)對抗凝治療的療程和種類進(jìn)行推薦。對出現(xiàn)缺血性卒中或TIA的CAD患者,，通常維持抗凝治療3~6個月（II級推薦,，B級證據(jù)）。應(yīng)對患者進(jìn)行隨訪,，療程結(jié)束時如仍然存在動脈夾層,，推薦更換為抗血小板藥物治療（III級推薦，C級證據(jù)）,。普通肝素,、低分子肝素或華法林都是可選擇的治療藥物，通常在普通肝素,、低分子肝素治療后,，改為口服華法林維持治療；肝素治療時維持活化部分凝血酶時間達(dá)到50-70s,，華法林抗凝治療時維持INR2?3（II級推薦,，C級證據(jù)）。

三,、血管內(nèi)治療或手術(shù)治療

目前尚無隨機研究評估血管內(nèi)介入治療或手術(shù)治療CAD的療效及安全性,。

【推薦意見】

目前缺乏足夠的證據(jù)推薦在CAD患者中常規(guī)開展血管內(nèi)介入治療或手術(shù)治療，如在積極藥物治療基礎(chǔ)上仍有缺血性事件發(fā)生,，可考慮血管內(nèi)介入治療或手術(shù)治療（II級推薦,，C級證據(jù)）。血管內(nèi)介入治療或手術(shù)治療CAD導(dǎo)致缺血性卒中的有效性及安全性有待進(jìn)一步研究（II級推薦,，B級證據(jù)）,。

預(yù)防

盡管大多數(shù)CAD患者并沒有常見的腦血管病危險因素，且缺乏關(guān)于這些危險因素與預(yù)防效果相關(guān)性的大樣本研究,，某些腦血管病危險因素仍然是CAD的危險因素,，如高血壓,、口服避孕藥、偏頭痛,、纖維肌發(fā)育不良等,。

【推薦意見】

（1）應(yīng)開展評估和干預(yù)CAD的危險因素，以減少CAD的發(fā)生（II級推薦,，C級證據(jù)）,。（2）避免CAD誘發(fā)因素，頸部損傷可能與CAD發(fā)生相關(guān)（III級推薦,，C級證據(jù)）,。

來源：中華神經(jīng)科雜志. 2015,48(8):644-651