作者：曹克將

來(lái)源：365醫(yī)學(xué)網(wǎng)

　　為了能夠給臨床醫(yī)生在室性心律失常診療過(guò)程中提供一定的臨床指導(dǎo),，由歐洲心律協(xié)會(huì)（EHRA）、美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）和亞太心律學(xué)會(huì)（APHRS）共同組成的專(zhuān)家委員會(huì)對(duì)室性心律失常相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧,，撰寫(xiě)并發(fā)布了該共識(shí),。

一.室性早搏（PVC）

　　無(wú)論是否伴有心臟基礎(chǔ)疾病，PVC都是非常常見(jiàn)的室性心律失常,。有些頻發(fā)PVC的患者可以無(wú)任何癥狀,，而另一些患者雖然PVC負(fù)荷很少,，卻有明顯的癥狀。正因?yàn)槿绱?，在PVC治療策略的決定上,，臨床醫(yī)師經(jīng)常面臨各種困難,。而改專(zhuān)家共識(shí)在PVC的診斷和治療上提出了較為詳盡的建議,。

　　首先，“共識(shí)”明確提出頻發(fā)PVC與可逆性心肌病之間存在相關(guān)性,。PVC可致心肌病,，然而,，PVC也可能是潛在的心肌病的一種臨床結(jié)果,。對(duì)于特定患者,，很難前瞻性的判定PVC和心肌病的因果關(guān)系,。由于絕大多數(shù)頻發(fā)PVC患者并不會(huì)進(jìn)展為心肌病，因此PVC并不能夠作為心肌病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè),。

　　其次,，在PVC的診斷性評(píng)價(jià)方面,，該”共識(shí)”對(duì)于幾種常見(jiàn)的檢查手段進(jìn)行了評(píng)述,，如心電圖,、動(dòng)態(tài)心電圖,、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和影像學(xué)檢查等,?！惫沧R(shí)”提出，與其他室性心律失常一樣，評(píng)估PVC患者的第一步確定是否存在結(jié)構(gòu)性心臟病，在這一方面,，很多檢查都可以提供有效佐證,。如12導(dǎo)聯(lián)靜態(tài)心電圖可有助于評(píng)價(jià)心臟的瘢痕存在、QT間期,、心室肥厚等,；超聲心動(dòng)圖可以評(píng)價(jià)心室結(jié)構(gòu)功能、瓣膜異常,、肺動(dòng)脈壓等；增強(qiáng)MRI可對(duì)那些懷疑有結(jié)構(gòu)性心臟病的患者提供更多的診斷和預(yù)后評(píng)估信息，盡管目前尚沒(méi)有大規(guī)模研究來(lái)明確哪些病人需要行MRI檢查。

　　最為重要的一點(diǎn)是,，在PVC治療適應(yīng)征方面,，該”共識(shí)”首次量化了PVC的治療標(biāo)準(zhǔn)：即：1. 在無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病室早患者中,，治療適應(yīng)證取決于患者有無(wú)癥狀,，因?yàn)檫@些病人中有些室早是良性的,；如果影像學(xué)監(jiān)測(cè)證實(shí)有左心功能下降趨勢(shì)者,，這些無(wú)癥狀的室早則需要治療,；對(duì)于早搏數(shù)超過(guò)10000次/24h的患者,， 應(yīng)反復(fù)隨訪(fǎng)心超與Holter，值得提出的是,，室早負(fù)荷常常隨著時(shí)間變化有波動(dòng),。2. 在結(jié)構(gòu)性心臟病室早患者中,，有無(wú)癥狀是考慮是否進(jìn)行治療的主要依據(jù),；消除負(fù)荷超過(guò)10％的高負(fù)荷PVC可明顯改善左室功能,。

　　在室早的藥物治療方面,，該“共識(shí)”指出,，多數(shù)無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病無(wú)癥狀的低負(fù)荷PVC患者為良性，不需要治療,。對(duì)于有癥狀及高負(fù)荷患者,，β受體阻滯劑和非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑可考慮選用，不建議給副作用明顯的胺碘酮等抗心律失常藥物,。對(duì)于PVC的導(dǎo)管消融治療,，“共識(shí)”建議癥狀明顯、發(fā)作頻繁,、易于標(biāo)測(cè)的單形性室早患者,，是導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥,。

二.非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（NSVT）

　　“共識(shí)”根據(jù)將NSVT患者有無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病來(lái)分別進(jìn)行討論。

　　在無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病的NSVT患者中,，只有癥狀明顯,、無(wú)休止發(fā)作或是造成左室功能下降者，才需進(jìn)行治療,。藥物治療可選用β受體阻滯劑,、非二氫吡啶類(lèi)鈣離子阻滯劑或IC類(lèi)抗心律失常藥物。對(duì)于癥狀明顯,、藥物治療無(wú)效的特發(fā)性NSVT患者,，尤其是運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的NSVT，推薦使用導(dǎo)管消融治療,。

　　對(duì)于有結(jié)構(gòu)性心臟疾病的NSVT患者,，“共識(shí)”強(qiáng)調(diào)，治療患者的基礎(chǔ)心臟病比心律失常本身更重要,?！肮沧R(shí)”特別指出，在下列情況下,，NSVT患者需要考慮ICD治療：1. 非持續(xù)性室速被確定為CPVT時(shí),，應(yīng)使用β受體阻滯劑并考慮植入ICD；2. NSVT伴L(zhǎng)VEF＜35％的患者都應(yīng)考慮ICD治療,；3. NSVT伴L(zhǎng)VEF＜40％的缺血性心肌病患者,，如若電生理檢查誘發(fā)出VF/SVT時(shí)則應(yīng)推薦ICD治療；4. 心肌梗死伴有暈厥史的NSVT患者,，如若LVEF ＞40％,，應(yīng)行電生理檢查，誘發(fā)出持續(xù)性VT時(shí),，一般需植入ICD,；5. HCM患者合并NSVT，應(yīng)考慮ICD治療,。

三．持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速（SMVT）

　　在SMVT的治療方面,，“共識(shí)”首次對(duì)于持續(xù)性室速的急性期治療作出了詳細(xì)推薦：室顫時(shí)，應(yīng)立即非同步除顫,，其后應(yīng)使用胺碘酮治療,；對(duì)于持續(xù)性室速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)者，應(yīng)立即同步電復(fù)律,；而對(duì)于持續(xù)性室速且血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者,，給予鎮(zhèn)靜劑后電復(fù)律，并且在鎮(zhèn)靜劑之前可考慮試用利多卡因治療,。而在急性期治療的藥物選擇方面,，“共識(shí)”推薦,，對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的SVT患者，β受體阻滯劑可終止室速,；而對(duì)有器質(zhì)性心臟疾病患者,，則首選胺碘酮；另外Brugada患者則可選用異丙腎上腺素,。

　　在特發(fā)性室速的藥物治療方面,，索他洛爾、美西律,、普羅帕酮和胺碘酮效果較好,，但致心律失常風(fēng)險(xiǎn)和副作用大。導(dǎo)管消融治療右室流出道SVT成功率較高,，但對(duì)于非流出道VT和分支型室速誘發(fā)檢測(cè)和消融難度大,。

　　對(duì)于SVT伴器質(zhì)性心臟病患者，由于抗心律失常藥物有,，且藥物不能提高患者生存率,，因此臨床上常將其與ICD治療聯(lián)合。根據(jù)該共識(shí)推薦,，索他洛爾有可能成為首選藥物,。ICD可以用于大多數(shù)合并器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性室速患者，ICD植入可以改善心功能不全的室速患者的生存率,。陳舊性心梗,、低EF及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的SVT患者，導(dǎo)管消融可降低VT發(fā)生率,；而在缺血性心臟病患中,，導(dǎo)管消融可降低VT復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)期死亡率及ICD電擊率,。

四．持續(xù)性多形性室速/室顫（PMVT/VF）

　　在無(wú)器質(zhì)性心臟病患者中，多形性室速或室顫一般表明其與離子通道病有關(guān),，如兒茶酚胺敏感性多形性室速,、長(zhǎng)QT和短QT綜合征、Brugada綜合征或早期復(fù)極綜合征等,。而對(duì)于PMVT/VF合并器質(zhì)性心臟病患者,，則應(yīng)首先排除急性冠脈綜合癥、陳舊性Q波心梗和短暫性心肌缺血,。

　　在PMVT/VF的治療方面,，ICD可用于不可逆原因的持續(xù)性多形性室速/室顫患者的初始治療。在藥物治療方面,，β受體阻滯劑,、奎尼丁,、維拉帕米、氟卡尼等藥物可在不同情況下應(yīng)用,。

　　對(duì)于反復(fù)發(fā)生的PMVT/VF患者,，如果其室早形態(tài)僅有一種或幾種組成，可考慮導(dǎo)管消融治療,，且此時(shí)消融靶點(diǎn)多位于左/右心室浦肯野纖維,。值得注意的是，即使針對(duì)觸發(fā)機(jī)制的多形性室速/室顫消融成功,，仍需要ICD治療,。

五．室速/室顫風(fēng)暴

　　室速/室顫風(fēng)暴的定義為24小時(shí)內(nèi)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上室速或室顫，需抗心動(dòng)過(guò)速起搏（ATP）或電復(fù)律/除顫終止其發(fā)作,。

　　根據(jù)“共識(shí)”推薦,，室速/室顫風(fēng)暴的治療可包括如下內(nèi)容：

　　入住重癥監(jiān)護(hù)病房；重新調(diào)正裝置程控,；處理潛在誘因,，如心肌缺血、電解質(zhì)紊亂,、致心律失常藥物等,；應(yīng)用β受體阻滯劑及其抗心律失常治療；鎮(zhèn)靜,、氣管插管/深度鎮(zhèn)靜,；血流動(dòng)力學(xué)支持治療：如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)；神經(jīng)調(diào)劑治療：如經(jīng)胸椎硬膜外麻醉,、心臟交感神經(jīng)切除術(shù),；如上述方法仍不奏效，則嘗試行導(dǎo)管消融治療,。

六．先天性心臟病中的室性心律失常

　　室性心律失常常見(jiàn)于各類(lèi)先天性心臟病,，最常見(jiàn)的是法洛氏四聯(lián)癥外科修補(bǔ)術(shù)后，多數(shù)可在常規(guī)心電監(jiān)測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)PVC和NSVT,，而持續(xù)性室速則非常少見(jiàn),。一般認(rèn)為，持續(xù)性室速可能增加先天性心臟病患者心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn),，但PVC,、NSVT等與心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系尚未完全明確。

　　選擇合適的先天性心臟病患者進(jìn)行心電生理檢查,，應(yīng)綜合考慮多方面因素,，包括癥狀、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和外科手術(shù)史,。對(duì)于危險(xiǎn)度較低的患者,，如心功能正常,、低級(jí)別室性早搏、臨床癥狀輕微者,，可先臨床隨訪(fǎng)觀(guān)察,，暫不考慮心電生理檢查。

　　對(duì)于先天性心臟病合并室性心律失常的治療,，目前尚無(wú)前瞻性臨床研究,，此類(lèi)患者的治療建議僅基于專(zhuān)家共識(shí)。植入ICD的先心病伴反復(fù)多形性VT,、VT風(fēng)暴,、或多次不適當(dāng)?shù)碾娦菘嘶颊撸珹TP,、抗心律失常藥物治療和/或?qū)Ч芟诳勺鳛檩o助治療措施,，以減少心律失常反復(fù)發(fā)作。

七.不足之處

　　該“專(zhuān)家共識(shí)”對(duì)目前室性心律失常的臨床研究認(rèn)為明顯不足,，對(duì)該“共識(shí)”提出的治療建議認(rèn)為缺乏有力的證據(jù),。因此，“共識(shí)”專(zhuān)家工作組強(qiáng)烈支持在明確診斷的患者隊(duì)列中,，開(kāi)展更多的隨機(jī)對(duì)照研究,，包括對(duì)室早的研究及藥物和導(dǎo)管消融對(duì)室性心律失常的治療等。