[CTSC2015]楊杰孚：室性心律失常藥物治療進展

曹娥江 2016-01-02

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　　在2015年心血管疾病藥物治療高峰論壇（CTSC），衛(wèi)生部北楊杰孚教授對2014年歐洲心律協(xié)會/美國心律學會/亞太心臟節(jié)律學會（EHRA/HRS/APHRS）聯合發(fā)布的《室性心律失常專家共識》進行了解讀,，闡述了室性心律失常藥物治療進展,。

　　處理心律失常不能只著眼于心律失常本身。心律失常處理原則為：首先糾正誘發(fā)因素,，如缺血,、電解質紊亂、藥物因素,；治療原發(fā)?。唤K止心律失常,。

1.室性早搏

　　治療適應證

　　在反復告知患者早搏的良性預后和安慰治療后仍然癥狀明顯者可考慮藥物治療,；對于檢查發(fā)現左室心臟收縮功能下降或左室擴大的患者，頻發(fā)的無癥狀室性早搏可能也需要治療,；對于24小時超過10000次的室性早搏患者,，隨訪時需要重復監(jiān)測超聲心動圖。

　　功能性室早的治療

　　對于安慰治療無效且癥狀重者,，藥物治療可首選β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑,，但這些藥物本身也可能會引起顯著的癥狀，療效有限,，預后與安慰劑相似,。導管消融治療僅用于癥狀明顯,、發(fā)作頻繁的患者（通常早搏占總心率20%以上），成功率為74%～100%,。

　　結構性心臟病室性早搏

　　評價結構性心臟病患者預后的價值尚不清楚,，EF≤35%的充血性心力衰竭患者，室性早搏的數量不能預測猝死的危險性,。

　　治療適應證為：對于合并左室功能受損的室性早搏患者,，即使存在明顯的疤痕組織，消除高負荷的室性早搏（>10%）也可明顯改善左室功能,。當頻發(fā)的室性早搏干擾心臟再同步化治療時（CRT/D患者）,，需藥物或導管消融治療。

　　室性早搏與心肌病

　　絕大多數頻發(fā)室性早搏的患者不會進展為心肌??；導致左心室功能受損的24小時內室性早搏負荷通常在總心搏的15%～25%以上。室性早搏可能是潛在的心肌病的一種臨床結果,。

2.室性心動過速

　　（1）非持續(xù)性室速

　　無器質性心臟病的非持續(xù)性室速（NSVT）：只有癥狀明顯,、無休止或造成左室功能下降時才需要進行治療（藥物或消融）；運動誘發(fā)的NSVT預后不佳,，可能存在心肌缺血,；兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速（CPVT）常在心率120～130bpm的水平誘發(fā)，猝死的風險增加,。

　　器質性心臟病的非持續(xù)性室速（NSVT）：對于無癥狀NSVT,，長程心電監(jiān)測顯示發(fā)生率30%～80%，不推薦治療（無證據顯示藥物消融降低死亡率）,；對于急性冠狀動脈綜合征合并NSVT,，因為增加死亡率，所以無論是急性期或心肌梗死以后都必須處理,。NSVT對非缺血性心肌病患者的預后影響不明確,，如果無癥狀，不主張藥物或導管消融,。

　　（2）持續(xù)性室速

　　特發(fā)性持續(xù)性室速：用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑藥物治療,，療效中等，但風險小,，不良反應?。豢剐穆墒СＫ?，如索他洛爾,、氟卡尼、美西律,、普羅帕酮,，胺碘酮等,，療效更好，但有致心律失常風險和較大的不良反應,。

　　心臟病引起的持續(xù)性室速：若血液動力學穩(wěn)定,，可采用β受體阻斷劑、可達龍,、利多卡因（二線藥物）等治療,，藥物無效或合并血液動力學障礙時可采用電復律；注意誘發(fā)因素及治療原發(fā)病,。藥物治療無效時,，也可考慮導管消融或ICD，若患者合并顯著心功能下降時,，應考慮ICD治療,。

　　（3）多形性室性心動過速

　　多形性室性心動過速：即不規(guī)整VT,。如果伴有QT延長,，為尖端扭轉性室速,；不胖有QT延長,，多形性室速。尖端扭轉性室速的心電圖特點是發(fā)作時QRT波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉而呈周期性改變,；常見Q-T延長>0.5秒,，U波顯著；常見R-on-T現象,。

　　對于長QT引起扭轉性室速,，可根據如下原則處理：停用一切可引起QT延長的藥物；靜脈補鎂,，1～2克硫酸鎂用5% GS 10 ml稀釋后快速靜注,，以后2克/100~250 ml液體靜滴。靜脈補鉀,，最好補到4.5～5.0 mmo1/L,；心動過緩者可用臨時起搏（起搏頻率超過90次/分）；應用提高心率的藥物,，如阿托品,、異丙腎上腺素；給予抗心律失常藥物,，可用利多卡因,，但胺碘酮禁忌。

　　特發(fā)性室顫,、Brugada綜合征,、短QT綜合征及早期復極綜合征患者中,，奎尼丁可有效預防多形性室速/室顫的復發(fā)。