作者：南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 江蘇省心肺疾病研究所 曹克將

來源：中華醫(yī)學信息導報（醫(yī)學界轉(zhuǎn)載本文已獲授權）

室性期前收縮

　　“共識”明確提出：頻發(fā)室性早搏（PVC）與可逆性心肌病之間存在相關性。PVC 可致心肌病,，然而 PVC 也可能是潛在心肌病的一種臨床結果,。對于特定的患者，很難前瞻性地判定 PVC 與心肌病之間的因果關系,。值得注意的是,，臨床上絕大多數(shù)頻發(fā) PVC 患者并非都會發(fā)展為心肌病，因此 PVC 并不能作為心肌病的風險預測因素,。

　　PVC 的診斷性評估：“共識”對幾種常見的檢查手段進行了評述,，如心電圖、動態(tài)心電圖,、運動試驗和影像學檢查等,。“共識”提出,，與其他室性心律失常一樣,，評估PVC患者的第一步是確定是否存在結構性心臟病。在這一方面,，很多檢查都可以提供有力的佐證,，如1 2 導聯(lián)體表靜態(tài)心電圖可有助于評價心臟的瘢痕存在、QT 間期,、心室肥厚等,；超聲心動圖可以評估心室結構與功能、心臟瓣膜有無異常,、肺動脈壓的高低等,；增強磁共振成像（MRI）可對那些懷疑有結構性心臟病的患者提供更多的診斷和預后評估信息，盡管目前尚沒有大規(guī)模研究來明確哪些患者需要行MRI檢查,。

　　PVC 的治療適應證：“共識”首次量化了PVC的治療標準,。在 PVC 的藥物治療方面，“共識”明確指出,，多數(shù)無結構性心臟病患者的無癥狀性低負荷 PVC 為良性,，不需要藥物治療,。對于有癥狀及高負荷的PVC患者，β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑可考慮選用,，不建議給予不良反應明顯的胺碘酮等抗心律失常藥物,。對于 PVC 的導管消融治療問題，“共識”建議,，癥狀明顯,、發(fā)作頻繁、易于標測的單形性PVC患者,，可選擇施行導管消融治療,。

非持續(xù)性室性心動過速

　　無結構性心臟病的非持續(xù)性室性心動過速（NSVT）患者：只有癥狀明顯、無休止性發(fā)作或者導致左心室功能下降者,，才需進行治療干預,。藥物治療可選用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑或 IC 類抗心律失常藥物,。對于癥狀明顯,、藥物治療無效的特發(fā)性 NSVT 患者，尤其是運動誘發(fā)的 NSVT,，推薦使用導管消融治療,。

　　有結構性心臟疾病的NSVT患者：“共識”強調(diào)，治療患者的基礎心臟病遠比治療心律失常本身更重要,?！肮沧R”特別指出，在下列情況下,，NSVT 患者需要考慮心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）治療：（1）如果 NSVT 被確定為兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速時,，應使用β受體阻滯劑治療，并可考慮植入 ICD 治療,；（2）NSVT伴左室射血分數(shù)（LVEF）＜35％的患者應該給予 ICD治療,；（3）NSVT 伴 LVEF＜40％的缺血性心肌病患者，如電生理檢查誘發(fā)出心室顫動/持續(xù)性室性心動過速（VF/SVT）時,，則應推薦 ICD 治療,；（4）心肌梗死伴有暈厥史的NSVT患者，如LVEF ＜40%,，應行電生理檢查,，如果檢查誘發(fā)出持續(xù)性室性心動過速時，一般需植入 ICD 治療,；（5）肥厚性心肌病患者合并 NSVT時,，應考慮 ICD 治療。

持續(xù)性單形性室性心動過速

　　治療“共識”首次對于 SVT 的急性期治療作出了詳細推薦：如合并室性心動過速（VT），應立即行非同步電除顫治療,。除顫后應靜脈給予胺碘酮,，研究表明，胺碘酮比利多卡因的生存率高,。對于SVT伴血流動力學不穩(wěn)定者,，應立即行同步直流電復律；而對于SVT伴血流動力學相對穩(wěn)定者,，給予鎮(zhèn)靜劑后行電復律治療,。在給予鎮(zhèn)靜劑之前,，可考慮試用利多卡因治療,。在急性 期治療的藥物選擇方面，“共識”推薦,，對于無結構性心臟病的SVT 患者,，β受體阻滯劑可終止室性心動過速；而對于有結構性心臟病患者,，則應首選胺碘酮,；Brugada綜合征患者則可靜脈選用異丙腎上腺素。

　　特發(fā)性 VT 的藥物治療：索他洛爾,、美西律,、普羅帕酮和胺碘酮效果較好，但上述藥物的致心律失常風險和不良反應均較大,。導管消融治療右室流出道 SVT 成功率較高,，但對于非流出道 VT和分支型 VT，則電生理刺激誘發(fā),、標測和消融難度均較大,。

　　結構性心臟病 SVT 的治療：由于抗心律失常藥物不能提高患者的生存率，而 ICD 可以改善VT患者的生存率,，因此臨床上抗心律失常藥物只能作為 ICD 的輔助治療措施,。“共識”建議,，合并用藥可選用索他洛爾,、β受體阻滯劑和胺碘酮治療。陳舊性心肌梗死,、低LVEF及血流動力學穩(wěn)定的 SVT 患者,，導管消融可降低 VT 發(fā)生率。研究證實,，導管消融可降低缺血性心臟病患者 VT 的復發(fā)率及 ICD 電擊率,。

持續(xù)性多形性室性心動過速/心室顫動

　　無結構性心臟病患者：持續(xù)性多形性室性心動過速/VF（PMVT/VF）一般多見于離子通道病，如兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速、長 QT 和短 QT 綜合征,、Brugada綜合征或早期復極綜合征等,。而對于 PMVT/VF 合并結構性心臟病患者，則首先應排除急性冠狀動脈綜合征,、陳舊性 Q 波心肌梗死和短暫性心肌缺血等,。

　　PMVT/VF 的治療：ICD 可用于不可逆原因的持續(xù)性 PMVT/VF 患者的初始治療?？剐穆墒СＫ幬铴率荏w阻滯劑雖可能有助于穩(wěn)定急性心肌缺血患者的癥狀,，但由急性心肌缺血所致的 PMVT/VF的首要治療方法為冠狀動脈血運重建?？剐穆墒СＫ幬铴率荏w阻滯劑被推薦用于長 QT 綜合征和兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速,。特發(fā)性 VF、Brugada 綜合征,、短 QT 綜合征和早期復極綜合征等患者,，奎尼丁可有效預防 PMVT/VF 的復發(fā)。維拉帕米聯(lián)合β受體阻滯劑可嘗試用于治療兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速,，氟卡尼聯(lián)合β受體阻滯劑可嘗試用于 3 型長 QT 綜合征和兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速,。

　　反復發(fā)生的 PMVT/VF 患者：如果其 PVC 形態(tài)僅有一種或幾種組成，可考慮導管消融治療,，且研究證實,，如果 PMVT/VF 由同一形態(tài)的 PVC 引起，消融靶點多位于左或右心室浦肯野纖維,。對于由 Brugada 綜合征所致的反復發(fā)作的 PMVT/VF 患者,，導管消融可在右室流出道的心外膜進行。需要強調(diào)的是,，即使針對PMVT/VF 觸發(fā)機制的導管消融獲得成功,，植入 ICD 仍然是需要的。

室性心動過速/心室顫動風暴

　　“共識”推薦：對于住院的VT/VF患者,，應根據(jù)其血流動力學及其相關伴隨癥狀進行危險分層,；高危患者需入住重癥監(jiān)護病房,，并給予鎮(zhèn)靜,、氣管插管及血流動力學支持等治療。對于植入ICD的患者,，應重新調(diào)正裝置程控,，優(yōu)化抗心動過速起搏（ATP）治療方案，最大化減低不適當?shù)碾姄糁委?。積極尋找和處理誘發(fā)或觸發(fā)VT/VF風暴的可逆因素,，如心肌缺血,、電解質(zhì)紊亂、抗心律失常藥物的致心律失常作用等,。β受體阻滯劑可提高患者的短期預后,，其聯(lián)合胺碘酮治療可提高VT/VF電風暴患者的心律穩(wěn)定性。對于在糾正酸中毒,、改善呼吸和循環(huán)及抗心律失常藥物治療患者仍頻發(fā)電風暴時,，可考慮嘗試導管消融治療。研究證實,，導管消融可減少VT/VF電風暴復發(fā),、提高患者生活質(zhì)量和降低患者的病死率。對于部分難治性患者可嘗試神經(jīng)調(diào)節(jié)治療,，如左心交感神經(jīng)切除術和脊髓刺激術等,。VT/VF電風暴患者預后較差，合并嚴重的結構性心臟病者則預后更差,。

　　2015 年 9 月 2 日在英國倫敦舉行的歐洲心臟病學會（ESC）會上剛剛發(fā)布了“2015 ESC 室性心律失常治療和心臟性猝死的預防指南”,，與2006 年的“指南”相比較，在ICD用于 SCD 的一級預防上,，在導管消融室早、室速和室顫上均有所變化,，但是在 PVC 與 NSVT 的治療上與“2014 年專家共識”差別不大,。由于 2015 ESC 指南出來僅僅幾天，尚來不及進行解讀,，有興趣者可以上網(wǎng)下載原文,，我們中華醫(yī)學會心電生理與起搏分會室性心律失常工作委員會也會在近期組織專家進行譯解。