近年來,，非藥物治療方法進展迅速，但室性心動過速（室速）的藥物治療地位仍然不可動搖,。在第二十八屆長城國際心臟病學會議上,，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院曹克將教授詳細講述了室性心動過速的藥物治療。

室速的治療策略應根據(jù)患者有無結(jié)構(gòu)性心臟病,，有無合并心功能不全,，室速的原因是否為遺傳性心律失常綜合征，是否為低鉀,、洋地黃過量,、抗心律失常藥物（AADs）導致心律失常等。

抗室性心律失常治療的特殊考慮

●未達到ICD治療標準的室速患者,。

β受體阻滯劑是一線治療藥物,，若負荷量無效，可在監(jiān)視副作用下試用胺碘酮或索他洛爾。

●反復發(fā)作室速/室顫并頻繁放電的患者加用AADs,，和（或）射頻消融控制復發(fā)室速或ICD放電,。

不同類型室速的藥物治療策略

1.非持續(xù)性室速（NSVT）

（1）無結(jié)構(gòu)性心臟病NSVT

大多數(shù)單形性NSVTs起源于右室/左室-流出道，只有在患者有癥狀,、無休止發(fā)作或引起左心功能不全時才需要治療（心臟猝死非常罕見）,，選擇的藥物有β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑或Ic類AADs,。β受體阻滯劑用于乳頭肌室速,；左室假腱索室速使用維拉帕米治療。

（2）結(jié)構(gòu)性心臟病NSVT

對于多形性NSVT,，如為冠脈缺血,，應首選血運重建治療；若為兒茶酚胺敏感性室速,，應用β受體阻滯劑治療,，必要時植入ICD；尖端扭轉(zhuǎn)性室速應避免使用影響復極化的藥物,。

左室射血分數(shù)大于40%的無癥狀NSVT患者,，不需要特殊的抗心律失常治療，主要治療基礎(chǔ)性心臟疾病進行治療,。

對于血運重建等治療措施仍未能改善臨床癥狀的NSVT患者,，則應考慮AADs。

2.心肌梗死后室速

心梗后室速推薦使用的藥物為β受體阻滯劑,、胺碘酮,、索他洛爾，或胺碘酮和β受體阻滯劑聯(lián)合治療,；不推薦使用Ic類抗心律失常藥。

3.擴張性心肌病室速

胺碘酮對于擴張性心肌病導致的室速有一定療效,。伴有低射血分數(shù)的患者,，應給予β受體阻滯劑治療。

4.肥厚型心肌?。℉CM）合并室性心律失常

在HCM患者中,，β受體阻滯劑和維拉帕米不能預防心臟性猝死（SCD）。β受體阻滯劑降低左室流出道的壓差梯度,，延長左室舒張充盈時間,，達到治療目的。

在HCM合并室速患者的非隨機研究中,，與常規(guī)的AADs相比,，胺碘酮可減少室速發(fā)作和SCD的發(fā)生。

5.致心律失常性右室心肌病（ARVC）室性心律失常

此類室速常呈左束支傳導阻滯狀態(tài),，在程序刺激時可誘發(fā)多形性室速,，反復室速發(fā)作、暈厥或心臟驟停的患者發(fā)生SCD的風險較高,。

藥物治療首選β受體阻滯劑和索他洛爾,，無效時可選用胺碘酮或聯(lián)合治療：胺碘酮/β受體阻滯劑、胺碘酮/普羅帕酮,。

6.心功能不全室速

●胺碘酮是較理想的藥物,，β受體阻滯劑可降低心梗后心衰合并室速的猝死率。

●I類藥物具有較強的負性肌力作用和致心律失常作用,，應該避免使用,。

●索他洛爾不適用于心衰合并室速患者。

7.伴或不伴有心力衰竭的左室功能受損

2015年ESC室性心律失常治療和SCD預防指南推薦,，對于心衰合并收縮功能不全的患者,，可使用ACEI、β受體阻滯劑等藥物,，以降低死亡率和SCD風險（如下圖）,。

8.遺傳性心律失常（LQTS）

●β受體阻滯劑是治療LQTS的一線藥物，可以明顯降低死亡率（治療死亡率為6%）,，但是仍有25%患者發(fā)生暈厥等癥狀,。

●LQTS治療后發(fā)生風暴的概率為10%/5年。

●處方后不再調(diào)節(jié)劑量,，應按最大化藥量治療（運動試驗HR≤130次/分）,。

●患者出現(xiàn)嘔吐、腹瀉,，不應突然停藥,。

●足量藥物引起心動過緩或竇性靜止，應進行起搏治療,。

Brugada綜合征患者,，使用ICD和奎尼丁治療，可減少電風暴的發(fā)生,；兒茶酚胺敏感性室速,，應用受體阻滯劑治療； 極短聯(lián)律間期室速,，維拉帕米可有效終止并預防發(fā)作,；加速性室性自主心律，多為良性異位心律且為一過性,，對心律失常本身不需要進行處理,，阿托品可終止異位心律,。

9.持續(xù)性室速

（1）持續(xù)性室速的急診處理

對于持續(xù)性室速伴血流動力學穩(wěn)定的患者，應用電或藥物（利多卡因）復律進行治療,。無結(jié)構(gòu)性心臟病的室速患者,，可使用β受體阻滯劑；結(jié)構(gòu)性心臟病持續(xù)性室速患者,，可使用胺碘酮治療,；Brugada綜合征患者使用異丙腎上腺素治療。

（2）持續(xù)性單形性室速的藥物治療

●特發(fā)性室速的藥物治療選用索他洛爾,、氟卡尼,、美西律、普羅帕酮,、胺碘酮,，但應注意副作用和致心律失常作用。

●心臟病患者室速的藥物治療,，首選藥物為索他洛爾（可明顯降低ICD電擊率）,。

β受體阻滯劑的效果比索他洛爾差，但也有報道二者效果相當,；胺碘酮雖然可降低ICD二級預防的再治療率,，但并不能降低死亡率。

（3）持續(xù)性多形性室速的藥物治療

ICD是持續(xù)性多形性室速/室顫患者的主要治療措施,，但需排除可逆性原因,。

可選擇的藥物包括β受體阻滯劑、奎尼丁,、維拉帕米與β受體阻滯劑聯(lián)用,、氟卡尼與β受體阻滯劑聯(lián)用等。

10.室速/室顫電風暴

24小時內(nèi)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上的室速/室顫稱為電風暴,，治療目的為減少風暴發(fā)生,，提高生存率。

●β受體阻滯劑可提高短期預后（必要時可同時靜脈應用）,，聯(lián)合胺碘酮可提高電風暴患者心律的穩(wěn)定性,。

●冠脈痙攣患者應選用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）和硝酸酯類藥治療。

●針對病因治療,。

最后，曹教授總結(jié)稱,，抗心律失常藥物治療具有一定的局限性,，不能根治室性心律失常并且多數(shù)有明顯的心臟和（或）心臟外副作用，多數(shù)不能降低死亡率（尤其是心梗后慢性心衰患者）,，也不能作為SCD的一級預防藥物,。同時,，抗心律失常藥物應用具有許多不規(guī)范問題，存在諸多需要改進的方面,。因此,，期待新的、安全有效的治療室性心律失常的藥物出現(xiàn),。

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編輯 劉明玉┆美編 柴明霞┆制版 潘歡