河北衡水哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

聶穎譯，王金榮 校

重癥行者翻譯組

前言

室性心律失常表現(xiàn)為多種形式,，從孤立性早搏到持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(VT),。可能發(fā)生在有或沒(méi)有結(jié)構(gòu)性心臟病的患者,，而且年齡范圍很廣,。正如歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)心臟病專家核心課程第2.20節(jié)所證實(shí)的那樣,，緊急處理持續(xù)室速,，是所有心臟病專家的首要任務(wù)。本文將對(duì)這種令人生畏,、威脅生命的疾病——室速電風(fēng)暴,，最新進(jìn)展進(jìn)行綜述,。還將解決植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)常規(guī)護(hù)理中，越來(lái)越多使用遠(yuǎn)程監(jiān)控所帶來(lái)的獨(dú)特挑戰(zhàn),。

定義

根據(jù)最新共識(shí)指南,，室速定義為連續(xù)發(fā)生≥3次室性心律失常，頻率>100次/min(周期時(shí)長(zhǎng)<600ms),。持續(xù)性室速的定義是持續(xù)時(shí)間超過(guò)30秒或由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要干預(yù),。

室速電風(fēng)暴定義是在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生3次以及以上持續(xù)室速，每一次都需要通過(guò)心臟復(fù)律,、抗心動(dòng)過(guò)速起搏(ATP)或除顫等干預(yù)措施來(lái)終止,。在沒(méi)有ICD的患者中，進(jìn)一步定義為(1)室速發(fā)作后不久(5min內(nèi))又發(fā)生室速,；(2)持續(xù)和非持續(xù)性室速,，24小時(shí)內(nèi)室性異位搏動(dòng)次數(shù)大于竇性搏動(dòng)次數(shù)。

在ICD患者中,，定義容易出現(xiàn)以下情況：(1)設(shè)備開(kāi)始計(jì)數(shù)時(shí),，如果頻次比臨床實(shí)際（較慢）更快，則為檢測(cè)不足,；(2)對(duì)未被ATP或除顫而終止的室速進(jìn)行重新檢測(cè)和分類,。

眾所周知，電風(fēng)暴或心律失常風(fēng)暴,，也包括3次心室顫動(dòng)者,，盡管并不常見(jiàn)。3次發(fā)作的定義有些武斷,，最初在1996年描述為24小時(shí)內(nèi)發(fā)生2次以上血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)室速,，作為溴芐胺與胺碘酮治療試驗(yàn)的一部分。不管準(zhǔn)確定義是什么,，該試驗(yàn)死亡率(32%)與最近發(fā)表研究驚人地相似,，證實(shí)了盡管過(guò)去20年在治療方面取得進(jìn)展，但室速電風(fēng)暴患者始終是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)群體,。

病因可逆

病史和初步臨床評(píng)估的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題,，是確定室速電風(fēng)暴是否有可逆的誘發(fā)因素。常見(jiàn)臨床情況是,，當(dāng)難治性室性心律失?？赡苁羌毙匀毖氖装l(fā)表現(xiàn)時(shí)，要求盡快進(jìn)行初級(jí)冠狀動(dòng)脈介入治療以逆轉(zhuǎn)缺血區(qū)域,，同時(shí)繼續(xù)監(jiān)測(cè)是否存在再灌注心律失常,。通常沒(méi)有可逆原因，這種情況下,，臨床醫(yī)生需要根據(jù)基本知識(shí)進(jìn)行臨床決策和優(yōu)先確定管理策略,，這也是本文的重點(diǎn),。表1 總結(jié)了室速電風(fēng)暴的主要可逆和不可逆原因。

• 表1 室速電風(fēng)暴的主要可逆和不可逆原因
  可 逆	不 可 逆
  電解質(zhì)失衡：低鉀,、低鎂	心肌梗死引起的心室瘢痕
  急性缺血	心律失常型心肌病
  心力衰竭惡化	室壁瘤
  膿毒癥	慢性腎衰竭
  心臟結(jié)節(jié)病炎性期	心臟離子通道疾病
  藥物治療：缺失或藥物性心律失常	心臟浸潤(rùn) /受壓,，例如腫瘤
  左室起搏

治療重點(diǎn)

遠(yuǎn)程監(jiān)控

在室速電風(fēng)暴評(píng)估和管理方面，這是一個(gè)相對(duì)較新的進(jìn)展,，因?yàn)樵S多起搏診室現(xiàn)在可以通過(guò)遠(yuǎn)程報(bào)警來(lái)提醒治療,，而非病人去尋求醫(yī)療救治。報(bào)警性質(zhì)因制造商而不同,，圖1總結(jié)了報(bào)警性質(zhì),。

圖1 不同ICD制造商的報(bào)警比較

NSVT=圣猶達(dá)：非持續(xù)性室速定義為大于6次室速間隔但是小于6次室速計(jì)數(shù)；美敦力：非持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作可能存在于LIA框架,。VT/VF=計(jì)算室速或室顫發(fā)作頻次（不必要的治療）

ATP=抗心律過(guò)速起搏,；NSVT=非持續(xù)性室速；VF=室顫,；VT=室性心動(dòng)過(guò)速

如果收到報(bào)警,，以下是初始關(guān)鍵步驟：

?查看下載的數(shù)據(jù)，檢查所提供的治療（ATP或除顫）,。

?查看設(shè)備存儲(chǔ)的心電圖和程序,，以檢查它是恰當(dāng)（室速）還是不恰當(dāng) （心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速,、過(guò)度感應(yīng)）,。

?聯(lián)系患者。

大多數(shù)ICD診室都有這樣規(guī)程,，檢查ICD遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)的工作人員也會(huì)打電話給病人獲取更多細(xì)節(jié),，或者病人可能會(huì)要求醫(yī)生這樣做，以檢查癥狀和確認(rèn)治療時(shí)的情況,。這種精確的工作流程因中心而異,，但需要額外的規(guī)劃和資源分配，以便及時(shí)處理此類警報(bào),。

在某些情況下,，在偶爾遠(yuǎn)程ICD檢查中，會(huì)出現(xiàn)不發(fā)送警報(bào)以及檢測(cè)室速電風(fēng)暴(圖2),。

圖2遠(yuǎn)程監(jiān)控顯示,，在一個(gè)裝有ICD的病人身上，使用ATP成功治療了91次室速,，但室速電風(fēng)暴沒(méi)有報(bào)警,。這可能發(fā)生在美敦力和波科公司的設(shè)備上，它們只在電擊時(shí)發(fā)出報(bào)警,。ATP,，抗心動(dòng)過(guò)速起搏；bpm,，每分鐘心跳數(shù),；FVT，快速室速,；ICD,，植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；NS,，非持續(xù),；RV，右心室,；VF,，心室顫動(dòng)；VP,，心室起搏,；VS，心室感知,；VT,，室速。

對(duì)于通過(guò)遠(yuǎn)程監(jiān)控檢測(cè)到室速電風(fēng)暴后,，遠(yuǎn)程評(píng)估患者所需的步驟沒(méi)有明確指導(dǎo)意見(jiàn),，但我們建議采用以下工作流程：

首先，聯(lián)系患者以評(píng)估臨床情況,。如果情況良好,，應(yīng)優(yōu)先在ICD診所就診，以進(jìn)一步評(píng)估任何管理需求,。如果身體不適且有癥狀,，建議緊急復(fù)查和收住院，或者到當(dāng)?shù)靥幚碇行暮图痹\進(jìn)一步治療,。

對(duì)于只提供抗心律失常起搏的情況,，檢查電解質(zhì)并調(diào)整藥物(增加β-受體阻滯劑或胺碘酮)。我們認(rèn)為任何除顫都需要緊急評(píng)估,，所以建議患者當(dāng)天去起搏門診或急診就診,。

遠(yuǎn)程傳輸之外，假如患有室速電風(fēng)暴或有來(lái)自ICD的多種癥狀治療,，處理方法如下：

立即處理

處理任何室速的第一步是遵循通用的先進(jìn)生命支持算法,，酌情進(jìn)行搶救和治療。這可能涉及同步心臟復(fù)律或體外除顫,。

任何可逆的原因都應(yīng)該得到糾正,，特別是低血容量或電解質(zhì)紊亂,，以鉀>4.5和鎂>1.0為目標(biāo)。如果病史,、心電圖或超聲提示有缺血前兆,，最好立即啟動(dòng)初級(jí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療途徑。一旦患者病情穩(wěn)定,，應(yīng)詳細(xì)記錄誘發(fā)因素,、既往住院史、用藥史(包括近期變化)和依從性,。

應(yīng)對(duì)心衰,、心源性休克體征和設(shè)備位置進(jìn)行重點(diǎn)臨床檢查。重點(diǎn)檢查靜脈血電解質(zhì)異常,、腦利鈉肽和肌鈣蛋白,，以幫助調(diào)查潛在原因。盡可能獲取室速12導(dǎo)聯(lián)心電圖,，因?yàn)橥ㄟ^(guò)定位室速起源和機(jī)制有助于指導(dǎo)消融策略,。

ICD重新編程

如果患者有ICD，有人建議停用除顫治療,，以打破電擊－焦慮－電擊的循環(huán),，而不是使用外部除顫墊。如果患者沒(méi)有暈厥前兆,，并且在室速時(shí)維持血壓,，隨叫隨到的電生理學(xué)家可以延長(zhǎng)室速的檢測(cè)參數(shù)(以延遲對(duì)心律失常的頻繁檢測(cè)和治療)，使發(fā)作自行終止,，防止不必要的適當(dāng)電擊,。另一種方法是，如果室速可以耐受,，可以改變檢測(cè)的心率閾值,，使其落在ICD治療區(qū)之外。如果沒(méi)有電生理學(xué)家,，放置一塊磁鐵只關(guān)閉高壓治療,，而心臟起搏器功能完好無(wú)損。防止電擊的編程選項(xiàng)包括優(yōu)化ATP,，這應(yīng)該與設(shè)備專家一起進(jìn)行,，因?yàn)檫@也可能導(dǎo)致心律失常（圖3）?？啥ㄖ乒δ茉诓煌圃焐讨g有所不同,，也超出本文范圍，但大體上包括ATP循環(huán)次數(shù)，每個(gè)ATP周期脈沖數(shù)量,，開(kāi)始使用的VT循環(huán)時(shí)間百分比（百分比越小越積極）,，以及每個(gè)節(jié)奏復(fù)合體之間的增量。

如果患者有癥狀,、血流動(dòng)力學(xué)受損或暈厥,，建議保持設(shè)備開(kāi)啟，但如果設(shè)備超時(shí)或停止工作,，應(yīng)確保外部連接,。大多數(shù)設(shè)備對(duì)任何一次室速發(fā)作都有六次電擊限制,。一旦病人病情穩(wěn)定可以轉(zhuǎn)院,，根據(jù)當(dāng)?shù)卣撸瑢⒉∪怂腿牍谛牟』蛑匕Y監(jiān)護(hù)病房的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)病床,。

圖3 ICD 設(shè)備跟蹤顯示室速反應(yīng),。A-B來(lái)自一位核纖層蛋白相關(guān)心肌病患者，EF36%,。（A）周期為210-220毫秒的持續(xù)性室速,，使用35.2焦耳的電擊成功除顫。（Bi）同一病人但不同情節(jié),，突發(fā)性ATP（270毫秒）無(wú)法終止室速,，但隨后（Bii）斜坡式ATP（270-210毫秒遞減）成功終止。（Ci-iv）患有缺血性心肌病的患者,，EF為30%,，最初檢測(cè)到VT，280毫秒的突發(fā)性ATP使室速加速,，間歇性落在室顫區(qū)內(nèi)（周期長(zhǎng)度<300毫秒）,。(Cii)另一個(gè)ATP，周期長(zhǎng)度為250毫秒,，進(jìn)一步加速室速持續(xù)落在室顫區(qū)(Ciii),，導(dǎo)致41.0J電擊(Civ)，之后恢復(fù)了起搏心律,。AS,心房感知;ATP,抗心動(dòng)過(guò)速起搏;CL,周期長(zhǎng)度;EF,，射血分?jǐn)?shù);ICD，植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器;LVS:左心室感應(yīng);PVP:室性早搏后絕對(duì)不應(yīng)期;RV,，右心室;RVP:右心室起搏;VF,，心室顫動(dòng);VT,室性心動(dòng)過(guò)速。

緊急處理

β-受體阻滯劑有助于阻斷心臟的交感作用,，而交感神經(jīng)通常是室速電風(fēng)暴的主要誘因,。在急性心肌梗塞相關(guān)持續(xù)性心室顫動(dòng)中，24小時(shí)內(nèi)使用β-受體阻滯劑可改善12個(gè)月死亡率。靜脈注射艾斯洛爾作用極快,，口服的美托洛爾半衰期也很短,，如果血流動(dòng)力學(xué)不能耐受，停藥后血壓會(huì)迅速改善,。

在室速電風(fēng)暴管理中,，已證明非選擇性β-受體阻滯優(yōu)于選擇性B1阻滯。有數(shù)據(jù)顯示,，與抗心律失常治療相比,，用β-受體阻滯劑或星狀神經(jīng)節(jié)阻滯劑進(jìn)行自主神經(jīng)阻滯，對(duì)死亡率有好處,。

對(duì)于通過(guò)遠(yuǎn)程傳輸或報(bào)警的患者,，首先是簡(jiǎn)單增加普通長(zhǎng)效受體阻滯劑劑量(如比索洛爾)，直到下一次面對(duì)面檢查,。綜上所述,，臨床評(píng)估和/或需要入院，應(yīng)遵循當(dāng)?shù)厝朐簶?biāo)準(zhǔn),，并盡早進(jìn)行,。

抗心律失常的藥物治療

如果患者沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)障礙或其他禁忌癥，應(yīng)開(kāi)始或加強(qiáng)抗心律失常治療,。即使已口服維持治療,，也應(yīng)靜脈注射胺碘酮。如果室速電風(fēng)暴是繼發(fā)于多形性室速和尖端扭轉(zhuǎn),，經(jīng)驗(yàn)靜脈補(bǔ)鎂,，是一線治療，即使>1.0也有額外獲益,。利多卡因是先彈丸式給藥,，然后再輸注，缺血室速以外病人可能有用,。當(dāng)病人輸利多卡因時(shí),，要注意監(jiān)測(cè)神經(jīng)毒性作用。另一種替代胺碘酮和利多卡因的治療方法是普魯卡因胺,，與胺碘酮相比,，普魯卡因胺在開(kāi)放標(biāo)簽隨機(jī)試驗(yàn)中具有更快的療效，并且在北美更常用,，納入心律協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)指南中,。聯(lián)合使用口服藥物，包括三聯(lián)療法,，如β-受體阻滯劑,、胺碘酮和美西律，在住院受限的時(shí)候，例如目前COVID-19大流行期間,，可能特別有用,。

對(duì)室速電風(fēng)暴的管理需要多學(xué)科協(xié)調(diào)。這一階段一旦患者病情穩(wěn)定,，且已接受最大限度的藥物治療,，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診。1）血管造影，如果有急性冠狀動(dòng)脈綜合征的跡象；2）心力衰竭的病因研究,，確保最佳負(fù)荷；3）心臟生理學(xué)家,，確保最佳的設(shè)備編程，在少數(shù)情況下，考慮關(guān)閉左心室起搏，這可能會(huì)導(dǎo)致心律失常,。如果不與上述治療同時(shí)進(jìn)行,，考慮超速起搏或室速消融,，則下一步轉(zhuǎn)診至心臟電生理學(xué)。一些電生理中心提供24h/7d的室速消融服務(wù),，如果對(duì)上述措施不滿意,，會(huì)考慮早期轉(zhuǎn)院或緊急進(jìn)行室速消融。

升級(jí)

如果室速消融術(shù)不可用或轉(zhuǎn)院前需要穩(wěn)定病情,，輔助措施是必要的(圖4),。當(dāng)?shù)乜捎玫拇胧Q定哪些更可取，但共同的機(jī)制是中樞交感神經(jīng)阻滯,。鎮(zhèn)靜和插管,、神經(jīng)肌肉麻痹和重癥監(jiān)護(hù)室降溫都有助于降低自主神經(jīng)張力，從而降低心臟興奮性,。

同時(shí),，減少心臟負(fù)荷，如使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏或心室輔助裝置（VAD）,，如Impella,，可用于穩(wěn)定患者。室速消融術(shù)前VAD的預(yù)防性放置可以使用PAINESD分?jǐn)?shù)（肺部疾病,、年齡,、缺血性心肌病、紐約心臟協(xié)會(huì)分級(jí),、射血分?jǐn)?shù),、風(fēng)暴（VT）、糖尿病）來(lái)判斷,，該評(píng)分在用于風(fēng)險(xiǎn)分層時(shí)已證明會(huì)影響VT消融術(shù)后的生存率,。（圖5）

圖4持續(xù)性室速（室速電風(fēng)暴）的總體方法。CSD,，去中樞交感神經(jīng)支配術(shù),；GA，全身麻醉,；IABP,，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏；ICD,，植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器,；PVC，室性早搏,；SVT,，室上性心動(dòng)過(guò)速；VF,，心室顫動(dòng),；VT，室速,。

圖5PAINESD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分用于室速消融術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,，但也有助于整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。COPD,，慢性阻塞性肺疾?。?/span>NYHA，紐約心臟協(xié)會(huì);VT,，室性心動(dòng)過(guò)速,。

圖6基于臨床環(huán)境的室性心動(dòng)過(guò)速管理的多學(xué)科參與。CCU,，冠心病監(jiān)護(hù)室,；EP，電生理學(xué),；ICU,，重癥監(jiān)護(hù)室。

多學(xué)科參與

許多團(tuán)隊(duì)參與了室速電風(fēng)暴患者的管理工作,，如圖6所示,。

除了需要多個(gè)團(tuán)隊(duì)緊急幫助外，還要經(jīng)常咨詢血管外科和胸外科以進(jìn)行頸交感神經(jīng)切除術(shù),，以及在病人穩(wěn)定后咨詢成人心理學(xué),，以幫助處理ICD反復(fù)沖擊帶來(lái)的常見(jiàn)精神健康后遺癥,。

心臟通道病患者的室速電風(fēng)暴

上述模式一般適用于心臟通道病患者，但也有一些注意事項(xiàng),，如下所述,。

在長(zhǎng)QT間期綜合征中，Schwartz評(píng)分定義QTc>450ms,，應(yīng)評(píng)估任何可能導(dǎo)致電風(fēng)暴的藥物或電解質(zhì)失衡,。一旦患者處于最大限度的β-阻斷治療，左心交感神經(jīng)支配和超速起搏是Ib級(jí)建議,。在兒茶酚胺多形性室性心動(dòng)過(guò)速中,，增加治療包括氟卡因、左心交感神經(jīng)支配或ICD放置(Ib級(jí)),。在Brugada綜合征中,，室速電風(fēng)暴的強(qiáng)化治療包括異丙腎上腺素、奎尼丁和導(dǎo)管消融(Ib級(jí)),。

室速電風(fēng)暴導(dǎo)管消融的指南和證據(jù)

2015年ESC指南推薦對(duì)出現(xiàn)電風(fēng)暴的患者進(jìn)行緊急導(dǎo)管消融（Ⅰ類,，證據(jù)級(jí)別B）。2017年ACC/AHA指南也將難治性室速導(dǎo)管消融作為Ⅰ類建議,。最新的2019年心律協(xié)會(huì)/歐洲心律協(xié)會(huì)/亞太心律協(xié)會(huì)/拉丁美洲心律協(xié)會(huì)指南也指出,，'對(duì)于缺血性心臟病和抗心律失常藥物難以治療的室速電風(fēng)暴，建議進(jìn)行導(dǎo)管消融'（Ⅰ類,，證據(jù)等級(jí)B-NR）,。

與升級(jí)的抗心律失常藥物治療相比,，室速消融術(shù)雖然沒(méi)有明確的降低死亡率優(yōu)勢(shì),，但最大的隨機(jī)試驗(yàn)顯示，導(dǎo)管消融術(shù)降低了死亡,、室速電風(fēng)暴或合理ICD電擊的復(fù)合主要終點(diǎn),。在基線時(shí)服用胺碘酮的亞組中觀察到益處，藥物升級(jí)治療是增加胺碘酮或美西律,，但在基線服用索他洛爾的亞組中沒(méi)有這一獲益,，對(duì)這一亞組來(lái)說(shuō)，服用胺碘酮是藥物升級(jí)治療的開(kāi)始,。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),，在少數(shù)大劑量（每天>300毫克）胺碘酮難治性室速患者中，導(dǎo)管消融明顯優(yōu)于美西律,。

其他大型,、前瞻性、多中心隊(duì)列研究考察了導(dǎo)管消融術(shù)在減少缺血性心臟病患者復(fù)發(fā)室速方面的作用,，這些患者盡管接受了抗心律失常藥物治療,，但大部分仍有復(fù)發(fā)室速,，并進(jìn)行自身對(duì)照，在消融術(shù)前6個(gè)月和后6個(gè)月報(bào)告室速發(fā)作情況,。在每項(xiàng)研究中,，都觀察到消融后室速發(fā)作持續(xù)減少。

結(jié)論

自遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)出現(xiàn)以來(lái),，室速電風(fēng)暴越來(lái)越常見(jiàn),，對(duì)如何進(jìn)行快速評(píng)估提出了新的保障需求。急性期管理的重點(diǎn)是治療可逆轉(zhuǎn)的病因,，并確保藥物使用,。早期導(dǎo)管消融非常重要，并得到所有共識(shí)指南的認(rèn)可,。它需要多學(xué)科合作貫穿始終,，電生理學(xué)家、外科醫(yī)生,、麻醉師和危重護(hù)理必須快速有效地溝通,，以確保在需要時(shí)迅速升級(jí)。展望未來(lái),，即將到來(lái)的進(jìn)展可能有助于改善技術(shù)和患者安全,，但更好地了解潛在機(jī)制仍然是預(yù)防和快速治療的關(guān)鍵。