胃食管反流病是最常見的消化科疾病之一,，有研究表明其對人群生活質(zhì)量的影響不亞于人群中常見的高血壓病、糖尿病,。具體危害包括：

（1）降低人群的生活質(zhì)量,。

（2）影響工作，降低工作效率,。復旦大學附屬華東醫(yī)院消化內(nèi)科鄭松柏

（3）嚴重食管炎合并出血時,，可危及病人生命,。

（4）反復發(fā)生嚴重食管炎可導致食管狹窄。

在嚴重食管炎,、巴雷特（Barrett）食管的基礎上,，可發(fā)生食管腺癌。

2,、食管反流病治療的目標是什么,？

緩解癥狀、愈合炎癥,、防止復發(fā),、避免（在巴雷特食管的基礎上）癌變。

3,、胃食管反流病治療包括哪幾個方面,？

概括地講包括三個方面，飲食與生活習慣調(diào)節(jié),、藥物治療,、維持治療。

4,、胃食管反流病患者在生活方式上要注意些什么

（1）,、平時的飲食注意點：

有些食物及飲食習慣可加劇胃食管反流，因此患有胃食管反流病患者,，在飲食上需作調(diào)整,，注意以下幾點：⒈飲食成分：減少每餐食量和脂肪攝入量，避免吃巧克力和驅(qū)風劑如留蘭香和薄荷,。這些食物都能降低食管下括約肌靜息壓，并致胃膨脹,，從而增加了反流頻率,。飲食應以高蛋白、高纖維,、低脂肪為主,，如能做到少食多餐則更好；⒉飲料：應避免飲咖啡,、濃茶,、可樂等飲料，這些飲料均有刺激胃酸分泌的作用,。另外番茄汁,、桔汁和其他柑桔類制品。均可通過這些飲料的酸性和高滲透性而產(chǎn)生癥狀,，故也應少飲或盡量不飲,；⒊睡前勿進食：應避免臨睡前2-3小時內(nèi)進食,，以減少食物刺激胃酸分泌，同時防止仰臥時胃內(nèi)容物反流,；⒋控制體重：超重者應減輕體重,，肥胖者易發(fā)生胃食管反流，實踐證明體重下降4.5-7公斤,，可明顯減輕癥狀,。控制體重,，除堅持體力活動,，增加熱量消耗外，更重要的是控制飲食量了,。

（2）,、平時衣著、用藥方面的注意點：

胃食管反流病患者最佳體位,，應包括餐后保持直立位,，睡覺時抬高頭側(cè)床腳位置或墊高上半身。抬高床腳可用磚頭或木塊,，把頭側(cè)床腳抬高15～20厘米,，如用搖床則更方便自由了。也可用61厘米寬,，75厘米長,，高25厘米的泡沫塑料楔形墊放在肩下。這樣因重力關系可加快食管對酸的消除,，減少食管粘膜暴露在酸環(huán)境的時間,。

勿穿緊身衣服、褲帶不宜過緊,，避免用力提重物,，特別在餐后不要彎腰系鞋帶等動作，總之盡量避免各種引起腹壓過高狀態(tài),，因腹壓過高時,，易發(fā)生胃食管反流。

又據(jù)研究,，有些藥物如抗膽堿能藥（阿托品,、顛加、山茛菪堿,、普魯本辛等）,，茶堿、地西泮（安定）,、鈣通道阻斷劑（絡活喜,、硝苯地平,、波依定、尼莫地平等）,、β腎上腺能激動劑（異丙腎上腺素）,、α腎上腺能拮抗劑（酚妥拉明）、黃體酮,、多巴胺,、雅片類和前列腺素制劑等均可使反流發(fā)生。鈣通道阻斷劑,、抗膽堿能藥,、多巴胺還能使食管收縮力減弱，故均應避免應用,。

（3）,、戒煙禁酒

吸煙和過量飲酒都能使食管下括約肌壓力降低，減弱食管對酸的消除力,，延長食道粘膜暴露于酸性環(huán)境的時間,，還直接影響上皮細胞功能。吸煙不僅增加胃食管反流,，還促使幽門括約肌功能不全和十二指腸胃反流,，增加胃內(nèi)膽汁和溶血卵磷脂的濃度，從而阻礙食管炎病損的愈合,，故胃食管反流病患者不應吸煙飲酒,。戒煙戒酒意志要堅持，切勿如戒非戒,，因你如不徹底,，你有親朋好友會勸酒給煙，這樣就永遠不會遠離煙酒了,，會加重疾病,，抵銷藥物治療的療效。

5,、如何制訂胃食管反流病的治療方案

胃食管反流病不論其輕重，均應先調(diào)整患者的生活方式,，亦即是一般治療,，正如與治療糖尿病時首先飲食控制一樣重要。但不論是醫(yī)師或患者自己常重視藥物治療,，忽視一般治療,，這因大多胃食管反流病患者，光靠一般治療不能解決相關癥狀,。但需提醒大家一般治療是基礎治療,，即使在藥物治療時也不能放棄一般治療,。一般治療往往要改變患者的生活習慣有時確很困難，但為了對疾病治療有利,，應逐漸調(diào)整生活習慣,，持之以恒也必會養(yǎng)成習慣。吸煙飲酒本是一種對身體健康的不良的壞習慣,，更應戒除之,。

其次是藥物治療，經(jīng)一般治療無效時,，再加用藥物治療,，目前是治療胃食管反流病的主要方法，由于藥物的不斷發(fā)展,，最原始的有中和胃酸的制劑,，后又出現(xiàn)了抑制胃酸分泌的H₂受體拮抗劑，目前又發(fā)展了質(zhì)子泵抑制劑,，對胃酸的抑制更為明顯,，提高胃食管反流病的療效，深受醫(yī)師和患者的歡迎,。

最后是外科手術(shù)治療,，只對頑固嚴重的患者才作手術(shù)治療，對此也有很大的發(fā)展,，過去以剖腹作胃底拆疊術(shù)為主,，日前大多以腹腔鏡下作此手術(shù)，即使是食管裂孔疝伴胃食管反流病者,，也可在腹腔下作疝修補術(shù),，因創(chuàng)傷小，更適于老年人,。最近又發(fā)展為在纖維內(nèi)鏡下作抗反流手術(shù),，創(chuàng)傷更小，更為方便,。

6,、哪些藥物可用于治療胃食管反流病

胃食管反流病雖然是動力障礙性疾病病，但至今尚無藥物可以糾正此類異常,，因而它目前的基本治療藥物是抑制胃酸的分泌,，從而減少對食管粘膜的損害，促使病變愈合,。少數(shù)病人由于反流的膽汁致病,，此時抑制胃酸治療的效果就較差了?？偟膩碚f,，治療胃食管反流病的藥物大致可有以下幾類：⒈抗酸劑和粘膜保護劑：有時對輕型患者有效,，很少用于初始治療患者，可在維持治療時試用,；⒉H₂受體拮抗劑：屬于抑酸劑,，療效優(yōu)于抗酸劑和粘膜保護劑，用治療消化性潰瘍的常規(guī)劑量時,，可提高臨床療效,；⒊調(diào)整動力障礙的制劑：適于治療胃食管反流病的有關動力制劑，目前在臨床上還不多,，且療效亦一般,，在國外最近有該類制劑的新藥上市，但尚缺乏長期療效的觀察,；⒋質(zhì)子泵抑制劑：為一種強烈抑制胃酸分泌的藥物,，最適于治療胃食管反流病菌的藥物，目前大家多認為是治療本病的首選藥物,，臨床療效顯著,，很受醫(yī)務人員和廣大本病患者的歡迎，最近對該類藥又有新的發(fā)展,，第二代的新品種,，已陸續(xù)上市，療效比第一代制劑更為明顯,。

7,、常用的有哪幾種制酸劑？治療胃食管反流病其療效如何

制酸劑是一種中和胃腔內(nèi)胃酸的堿性藥物,，用于臨床治療相關性疾病已的十年的歷史,，其品種很多，有碳酸氫鈉（小蘇打）,、碳酸鈣,、氧化鎂、氫氧化鋁,、三硅酸鎂等,。這些單一品種均有一定的不良反應，為了減少其不良反應,，常將二或多種制酸藥制成復合劑,，以抵銷其不良反應。目前臨床常用的復合劑有鋁碳酸鎂片（達喜）,、鎂鋁合劑，和以堿性藥物為主的胃舒平,、胃舒寧等,。目前用于治療胃食管反流病的以達喜為多,。使用制酸劑時的注意點：⒈含鎂制劑，對腎功能不良的患者應慎用,，盡管鎂吸收很少,，但排泄困難，發(fā)生高鎂血癥的危險,；⒉制酸藥的劑型以凝膠溶液最好,，粉劑次之，片劑最差,；⒊用量要充足,，增加每日給藥次數(shù)比增加每次用量為好；⒋在進餐后2小時服用,，晚間臨睡前服用一次,；達喜片劑嚼碎后吞下為好。治療胃食管反流病的機制,，主要是減少反流至食管的胃液酸度,，減輕癥狀，據(jù)臨床觀察療效一般,，只對輕癥有效,。再加上述的不良反應較多，又需多次服用,，給患者帶來不便,，故不是治療胃食管反流病的首選藥物，有時可作為輕型患者的維持治療,。

8,、胃粘膜保護劑治療胃食管反流病的療效如何

近年來研究認為，強化胃粘膜防衛(wèi)能力,，促進粘膜的修復是治療胃內(nèi)疾病的重要環(huán)節(jié),，特稱之胃粘膜保護劑，這些制劑對食道粘膜同樣也有保護作用,。目前臨床常用的有：⒈膠態(tài)泌劑：商品名有德諾,、麗珠得樂、迪樂等,，它的作用機制既不是中和胃酸,，也不是抑制胃酸分泌，而是在胃粘膜表面形成保護膜,，防止胃酸,、胃蛋白酶對粘膜損傷，其復蓋的部位有選擇性，在粘膜有病灶的部位（如潰瘍面）最厚,，病灶邊緣次之,，正常部位缺如。一般無任何不良反應,，會使大便變黑,，誤為胃出血。在服藥期間,，血鉍濃度應在安全范圍（50mg/L）,，若超過該濃度可引起腦病，不主張長期取用,，療程為4-6周,。劑量為110mg，每日3-4次,。⒉硫酸鋁：是八硫酸蔗糖的堿性鋁鹽,，作用機制是在酸性環(huán)境下變成具有粘性復合物，與粘膜表面蛋白質(zhì)結(jié)合成復合物,，粘附于粘膜,，形成一層保護膜，阻斷胃酸和胃蛋白酶的消化作用,。這種保護膜在病灶部位更為明顯,。口服后大部不吸收,，無全身不良反應,，唯一不良反應是便秘，最高發(fā)生率達10%,。餐前1小時和睡前各1 次,。目前供應的舒可捷和蘇克菲是硫酸鋁混懸液，較片劑,、膠囊劑為好,。劑量為每次1克。⒊內(nèi)分泌制劑：目前在臨床上應用較多的為前列腺素E₂制劑米索前列醇,，商品名喜克潰,，具有細胞保護作用，能增強胃腸粘膜的防御能力,，還可抑制胃酸分泌,。常見的不良反應是腹痛和腹瀉。對子宮有收縮作用,，可導致孕婦流產(chǎn),，因此孕婦忌用,。⒋其它，曾用作胃粘膜保護劑的有生胃酮（不良反應太多巳被淘汰）,、施維舒,、麥滋林S顆粒和思密達等。

該類藥很少用于治療胃食管反流病,。目前有時用硫酸鋁作輔助治療，很少單一治療本病,，劑量為每次1克,，一日4次，療效為一般,，有認為適用于治療孕婦的反流癥狀,。

9、治療胃食管反流病以哪種抑酸劑常用

治療酸相關性疾病,，特別是消化性潰瘍,，應用制酸劑治療長達數(shù)十年，即以堿性藥物中和胃內(nèi)已分泌出來的胃酸,，確也起到了一定的療效,。自上世紀的70年代開始發(fā)現(xiàn)了胃內(nèi)泌酸細胞壁細胞底膜含有三種受體，即組胺（H₂）受體,、膽堿能受體和胃泌素受體,，分別接受組織胺（H₂）、乙酰膽堿和胃泌素激活而分泌胃酸,。接著研究發(fā)現(xiàn)了這些受體的拮抗劑,，可阻斷這些受體被相關物質(zhì)激活，達到了抑制壁細胞分泌胃酸的作用,，即稱之謂抑酸劑,，這對治療酸相關性疾病與制酸劑相比，確是治療史的一個飛躍,。這三個受體的拮抗劑,，在臨床上均曾試用過，如膽堿能受體拮抗劑,，過去沿用的癲茄,、阿托品、普魯本辛和山茛菪堿等,，達到抑制胃酸分泌的劑量,，常使患者有不能耐受的不良反應，因此早已放棄,，后又發(fā)現(xiàn)了新的拮抗劑哌吡氮平,，有選擇性阻斷壁細胞膜上的膽堿能受體，應用治療劑量僅抑制胃酸分泌，而無上述抗膽堿能藥物的不良反應,，但經(jīng)臨床應用,，該藥的療效及不良反應均遜于H₂受體拮抗劑，故目前也較少應用,。胃泌素受體拮抗劑丙谷胺,，經(jīng)臨床應用療效欠佳，已被淘汰,。最后只有H₂受體拮抗劑,，目前仍是常用的抑酸劑之一。

上世紀的80年代又發(fā)現(xiàn)了壁細胞內(nèi)質(zhì)子泵,，亦即是H⁺,、K⁺-ATP酶，它是壁細胞泌酸的最后通道,，體內(nèi)不管那種促使胃酸分泌的刺激,，均通過質(zhì)子泵分泌胃酸，后又發(fā)現(xiàn)質(zhì)子泵抑制劑,，其抑制胃酸的程度強于H₂受體拮抗劑,，是目前最強的抑酸劑，確對酸相關性疾病的治療,，又來了一個飛躍,。目前臨床上常用的抑酸劑即是H₂受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑，各有其相關適應癥,。也是治療胃食管反流病常用的抑酸劑,，但首選主要是質(zhì)子泵抑制劑。

10,、H2受體拮抗劑治療胃食管反流病的療效如何

目前臨床上十分常用的抑酸劑,。已進入市場的品種，最早為甲氰咪派（目前名為泰胃美,，現(xiàn)有0.4克和0.8克二種劑型）,、接著有雷尼替丁（150mg/ 片）,、法莫替?。?0mg/片），也是目前在臨床上最常用的三種品種,。以后又有尼札替丁,、羅剎替丁等，因其療效,、不良反應等不比前三個品種更優(yōu),，故國內(nèi)很少應用這種品種,。前三個品種雖各自抑酸程度有差別，但給藥劑量不同減少了作用強度差異,，如雷尼替丁的常規(guī)劑量為300mg/天,，而泰胃美為800mg-1200mg/天，法莫替丁只為40mg/天,。由于治療胃食管反流病的抑酸程度比消化性潰瘍強,，如消化性潰瘍病，胃內(nèi)PH>3.5持續(xù)18小時以上,，就可加速潰瘍愈合,，但胃食管反流病的胃內(nèi)PH>4.0維持18-20小時才有效，故用治療消化性潰瘍病的劑量有時對緩解癥狀不理想,，須更大的劑量才起治療作用，且一定要一日二次服用,，故目前已被抑酸效果更顯著的質(zhì)子泵抑制劑替代,。但由于H₂受體拮抗劑在臨床應用時間較長，安全性可靠,，臨床醫(yī)師喜歡以此類藥作長期維持治療用,。

11、H2受體拮抗劑有哪些不良反應,？

經(jīng)長期臨床應用,，該類藥相當安全的，嚴重不良反應的發(fā)生率很低,，年齡大,，伴有腎功能不良和其他疾病者，易產(chǎn)生不良反應,。最常見的不良反應有腹瀉,、頭痛、嗜睡,、疲勞,、肌痛、便秘等,。少見的不良反應有精神錯亂（老年人多見）,、男性乳房發(fā)育和泌乳、性欲減退,、中性粒細胞減少,，血清轉(zhuǎn)氨酶升高、過敏反應,、間質(zhì)性腎炎,、多發(fā)性肌炎,、心律異常等。雖然某些不良反應可能與H₂受體拮抗劑有關,，但部分是個體的特異反應所致,。此外也存在著藥物間的相互作用，如泰胃美對華法令,，茶堿,、苯妥英鈉有著具臨床意義的影響。在這三個品種中,，治療酸相關性疾病的療效相似,，但不良反應以泰胃美為多，法莫替丁相對較少,。

12,、質(zhì)子泵抑制劑抑酸機制如何？

胃酸分泌的最后步驟是壁細胞分泌膜內(nèi)質(zhì)子泵,，亦即是H⁺,、K⁺-ATP酶。質(zhì)子泵抑制劑即是選擇性抑制該泵（或稱酸泵）的活性,，達到抑制胃酸分泌,。由于阻斷了胃酸分泌的最后通道，所以能抑制基礎胃酸分泌,，組胺,、乙酸膽堿、胃泌素和食物刺激引起的所有泌酸作用,，且是抑制質(zhì)子泵的活性不可逆的,，故質(zhì)子泵抑制劑抑酸作用強而持久，給酸相關性疾病的治療帶來更有效而方便,，每日服藥一次即可,。

作用機制：質(zhì)子泵抑制劑本身不能直接抑制質(zhì)子泵，必須在酸性環(huán)境下轉(zhuǎn)化為活性物質(zhì),。該藥劑口服吸收轉(zhuǎn)至血液到達壁細胞后,，因其本身是堿性，故僅在壁細胞的分泌性微管的酸性環(huán)境中積聚（此處是酸度最強,，PH為1）,，并在其中代謝發(fā)揮活性，抑制質(zhì)子泵活性,，減少胃酸分泌,，當微管中達到無酸狀態(tài)時，藥物不再積聚和激活,。質(zhì)子泵抑制劑的活化無需酶的催化,，僅需酸性環(huán)境便可完成,，酸性越高，活化速度越快,。質(zhì)子泵抑制劑的作用隨PH的升高而逐漸減弱,，故其抑制胃酸分泌的作用具有自限性，即質(zhì)子泵抑制劑→抑制質(zhì)子泵→胃內(nèi)PH升高→質(zhì)子泵抑制劑活化速度降低→抑制原子泵作用減弱,。不同的質(zhì)子泵抑制劑其活化過程對PH的依賴程度是有差異的,，這種差異性反映出不同質(zhì)子泵抑制劑作用的自限性不同。如雷貝拉唑在胃內(nèi)的PH從1.0升至5.0時仍可保持相當高的活化速度,，其抑制胃酸分泌作用減弱程度小于其他制劑,。

13、目前臨床上應用的質(zhì)子泵抑酸制劑有哪幾個品種

自1989年第一個質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑（商品名洛賽克）問世,，在不長的時間內(nèi)數(shù)家藥廠分別推出了不同的質(zhì)子泵抑制劑,，如1992-1994年間，蘭索拉唑（商品名達克普?。┖豌欣蛳嗬^面市,，以上3個品種統(tǒng)稱為第1代質(zhì)子泵抑制劑。1998年以后,，相繼又推出了雷貝拉唑（商品名玻利特）和埃索美拉唑（商品名耐信）。后二者又統(tǒng)稱為第二代質(zhì)子泵抑制劑,。目前臨床上用以治療胃食管反流病的主要是這個五個品種,。

14、質(zhì)子泵抑制劑治療胃食管反流病的療效如何

質(zhì)子泵抑制劑在胃食管反流病的治療中起著重要作用,，不僅比標準劑量或加大劑量的H₂受體拮抗劑能更快地緩解胃食道反流的癥狀,，且能加速食管炎愈合速度。經(jīng)臨床觀察不論是短期或長期應用,，相對不良反應均較少,。所以目前胃食管反流病的治療，傾向于開始即采用質(zhì)子泵抑制劑的一步法方案,，控制癥狀,，治愈食管炎比遞增方案更迅速，患者的生活質(zhì)量更滿意,。經(jīng)多個藥物經(jīng)濟學分析該方案并不增加治療的總體費用,。

經(jīng)臨床觀察，第一代質(zhì)子泵抑制劑治療胃食管反流病還存在著一些局限性,，如療效的個體差異,、藥物的相互作用，起效較慢,，抑酸效果不持久,，抑酸效果受給藥時間和食物的影響等,，或多或少影響著臨床療效，自從第2代的2個新品種面市后,，克服了上述的缺點,，成為治療胃食管反流病的理想藥物。

15,、質(zhì)子泵抑制劑的不良反應有哪些,？如何預防

常見的不良反應依次為頭痛、腹瀉,、腹痛,、咽炎、惡心,、,、眩暈、鼻炎,、便秘,、藥疹和口干等，各種不良反應的發(fā)生率在1%-5%之間,。質(zhì)子泵抑制劑罕見的不良反應（<1%）是發(fā)熱,、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、肝炎,、肝功能衰竭,、肝性腦病、皮膚壞死,、蕁麻疹,、血管性水腫、味覺異常,、食管念珠菌病,、多汗、抑郁,、焦慮,、精神錯亂、幻覺,、白細胞或血小板減少,，間質(zhì)性腎炎、男子乳房女性化或陽萎等,。質(zhì)子泵抑制劑的不良反應類型及其發(fā)生率,，與H₂受體拮抗劑相似，所有不良反應在停藥后均可有自行消退,。蘭索拉唑的腹瀉不良反應與用藥劑量有關,。新近上市的埃索美拉唑不良反應的情況與奧美拉唑相似,，未發(fā)現(xiàn)有特殊的不良反應類型。一般認為為輕度的不良反應不影響繼續(xù)服藥,，若發(fā)生過敏反應,，肝功能異常及其他較為嚴重的不良反應，應及時停藥和采取適當應對措施,。

預防措施：嚴格掌握用藥指征,，反對濫用；對H₂受體拮抗劑過敏者禁用,；肝功能嚴重異常和老齡患者應慎用,；孕婦一般不宜應用；哺乳婦女亦不宜應用此類制劑,。

16,、長期應用質(zhì)子泵抑制劑安全嗎

短期應用質(zhì)子泵抑制劑對某些酸相關性疾病，療效可靠,，亦較安全已為大家接受,。但治療反流性食管炎時，有時需要長期服用,，因而,，長期應用質(zhì)子泵抑制劑的安全問題引導起了廣泛的關注。主要存在以下4個問題：

⒈血漿胃泌素水平升高與腸嗜鉻細胞的增生：

質(zhì)子泵抑制劑在長期抑制胃酸分泌的同時,，可使血漿胃泌素水平反饋性升高,，導致腸嗜鉻細胞增生，甚至發(fā)展為類癌,，這已在大鼠動物實驗中證實,。但在人類研究中,，認為質(zhì)子泵抑制劑尚未發(fā)現(xiàn)反饋性血漿胃泌素升高,，具有臨床意義。據(jù)隨訪研究資料,，在長達4年每天服用蘭索拉唑30-60mg的44例患者內(nèi)鏡觀察中,，僅發(fā)現(xiàn)部分患者腸嗜鉻細胞的密度增加，未發(fā)現(xiàn)腸嗜鉻細胞增生,，不典型增生或類癌發(fā)生率升高的證據(jù),。近期長達10年的隨訪研究進一步證實，在長期每天服用奧美拉唑40-60mg的61例患者中,，約1/4患者的血清胃泌素水平升高,，但無一例患者出現(xiàn)腸嗜鉻細胞增生或腫瘤。綜合這些臨床研究結(jié)果,，認為長期應用質(zhì)子泵抑制劑的患者血清胃泌素水平大多保持在正常范圍內(nèi),，缺乏導致胃癌危險增加的間接或直接證據(jù),。所以在長期服用質(zhì)子泵抑制劑的患者中，無須監(jiān)測胃泌素水平,。

⒉低胃酸與細菌過度生長：迄今尚未證據(jù)表明長期應用質(zhì)子泵抑制劑會增加胃腸道細菌感染的危險性,。24小時胃內(nèi)酸堿度（PH）監(jiān)測表明，每天1次服用質(zhì)子泵抑制劑后,，雖然一天中的大多數(shù)時間胃內(nèi)PH>4,，但亦有一段時間胃內(nèi)PH可降至4甚至3以下，只需胃內(nèi)PH<4的時間大于20分鐘,，胃液就具有殺菌性,。故而，即使每天就用質(zhì)子泵抑制劑,，間歇性胃酸升高也能有效地控制細菌過度生長,。

長期應用質(zhì)子泵抑制劑具有導致潛在的胃內(nèi)細菌過度生長的可能，后者可以將攝入的硝酸鹽還原為亞硝酸鹽和亞硝胺等致癌物質(zhì),。但是與安慰劑對照試驗中,，如在服用質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑或蘭索拉唑）與健康對照，胃內(nèi)致癌物無顯著差異,。

⒊抑制胃酸分泌與營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙：因質(zhì)子泵抑制劑能干擾正常的胃酸分泌過程,，有可能使維生素B₁₂吸收障礙，甚至導致惡性貧血,。然而在服用奧美拉唑長達10年的隨訪研究中,，僅少數(shù)患者血清維生素B₁₂濃度下降，未出現(xiàn)惡性貧血的患者,。在其他長期應用質(zhì)子泵抑制劑后,，大多數(shù)患者的血清維生素B₁₂亦在正常范圍內(nèi)。這可能是因機體內(nèi)維生素B₁₂貯存量大,，不太可能發(fā)生真正的維生素B₁₂缺乏癥,。但在老年人和嚴格素食者，仍建議在長期服用質(zhì)子泵抑制劑期間定期監(jiān)測血清維生素B₁₂濃度,。

⒋長期抑酸治療與萎縮性胃炎發(fā)生的關系：在前瞻性,、隨機、對照研究證明,，用奧美拉唑或胃底拆疊術(shù)治療重度反流性食管炎患者中,，萎縮性胃炎發(fā)生率的增加與是否存在幽門螺桿菌感染有關，而與抑酸治療無關,。因而認為,，長期服用質(zhì)子泵抑制劑期間，出現(xiàn)萎縮性胃炎的最主要原因是幽門螺桿菌感染，而不是長期抑酸治療的直接后果,。1996年在一個胃腸藥物專家研究小組會議上,，專家們結(jié)論：提出在幽門螺桿菌感染患者中，長期應用質(zhì)子泵抑制劑會促進萎縮性胃炎,，腸化生和胃癌發(fā)生的觀點是無證據(jù)的,。

綜上所述：大量臨床安全性試驗結(jié)果及其共識意見表明，質(zhì)子泵抑制劑治療酸相關性疾病的臨床受性好,，其不良反應的發(fā)生率與H₂受體拮抗劑或安慰劑相似,。長期應用質(zhì)子泵抑制劑與腸嗜鉻細胞增生性癌變、胃內(nèi)致癌物質(zhì)形成的增加以及萎縮性胃炎癌變之間均無明顯的臨床相關性,。但應注意潛在胃內(nèi)細菌過度生長和低胃酸所致維生素B₁₂等營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙,。

17、影響質(zhì)子泵抑制劑藥效的因素有哪些

⒈壁細胞的功能狀態(tài)：質(zhì)子泵抑制劑對泌酸旺盛的壁細胞作用更強,，白天1次給藥,，早餐用藥（有進餐刺激）作用強于晚上用藥。如奧美拉唑晨起服藥,，胃內(nèi)PH>3的狀態(tài)能維持14小時,，若夜間服藥，僅能維持9小時,；蘭索拉唑晨起服用的抑酸強度比較夜間服藥更強,。一般空腹服用的生物利用度較好，藥物血漿濃度較高（最高達1.5umol/L）,，而進食后服藥的生物利用度較差,，血漿濃度最高僅能達到0.75umol/L左右。故質(zhì)子泵抑制劑每次服藥一次者,，應早晨空腹服用為宜,。

⒉幽門螺桿菌感染狀態(tài)：其它條件不變時，幽門螺桿菌感染患者的抑酸作用強于陰性患者,，在幽門螺桿菌根除前的抑酸作用強于根除后,。原因在于幽門螺桿菌代謝產(chǎn)生的堿性物質(zhì)氨能中和胃酸，增強質(zhì)子泵抑制劑的作用,。

⒊給藥方法：一定程度上增加劑量的效果弱于增加給頻度,。有學者報道,，奧美拉唑20mg每天2次,，較40mg每天1次用藥對胃酸抑制效果更好。這是因為質(zhì)子泵抑制劑從體內(nèi)消除快,，增加劑量并不明顯延長藥物在體內(nèi)的儲留時間,，而增加給藥頻率可增大質(zhì)子泵抑制劑與分泌小管膜上質(zhì)子泵結(jié)合的機會。

⒋與H₂受體拮抗劑的相互作用：質(zhì)子泵抑制劑與H₂受體拮抗劑是相互拮抗作用，故應避免聯(lián)用,，也不應質(zhì)子泵抑制劑緊隨H₂受體拮抗劑之后用藥,。

18、促胃腸動力藥治療胃管反流病的療效如何

促胃腸道動力藥主要通過促進胃腸道平滑肌的動力作用,，促進胃和腸的蠕動,，而有效地治療功能性胃腸道動力障礙所致的疾病。目前臨床上常用的品種有⒈甲氧氯普胺又名胃復安,、滅吐靈,，對胃腸道的作用主要為上消化道，促進其動力,，增加食管下端括約肌張力和收縮的幅度,，使食管下端括約肌的壓力增加，防止胃內(nèi)容物反流至食管,，又可增加胃和食管蠕動,，從而促進胃的排空，對胃食管反流病有一定治療作用,。主要不良反應可出現(xiàn)錐體外系癥狀,，如靜坐不能，運動困難,，肌張力增強,，角弓反張和抽搐等，特別是大劑量或長期應用時,，更易發(fā)生,。該藥既可口服（10mg，每日3次）,，也可靜滴或肌注（每次10mg-20mg）,。⒉多潘立酮又名嗎丁啉，其作用機理與胃復安相似,，該藥極少透過血腦屏障,，所以不會發(fā)生錐體外系癥狀，但可促進泌乳激素的分泌,。本品無針劑,，只有口服制劑，目前臨床上較為常用,。劑量為10mg,，每日3-4次。⒊莫沙比利（商品名加斯有,，新絡納）,，為一種全消化道促動力藥,，其作用比前述2種藥物為廣，既能增加食道下括約肌的張力,，促進食管的蠕動和對酸的消除,，還具有增強胃的蠕動和排空，增進胃竇,、幽門,、十二指腸的協(xié)調(diào)和小腸、結(jié)腸的動力,，并有加速膽囊的收縮和排空,。不良反應有腹瀉、腹痛,、頭痛,、頭暈等。劑量均為5mg,，每日3~4次,。飯前半小時服有。過去的西沙必利經(jīng)多年臨床應用,，發(fā)現(xiàn)該藥可致心臟毒副反應,，特別是心臟病患者，劑量稍大時更易發(fā)生,，目前制藥廠已將該藥退出市場,。劑量均為5mg，每日3-4次,。

從這些促動力藥的作用機制來看,，似乎很針對胃食管反流病的動力障礙，但其臨床療效還不理想,，如西沙必利在輕度胃食管反流病患者中緩解癥狀的療效與H₂受體拮抗劑相當,，但愈合食管炎的效果稍遜。為此最近又研究新的藥物如氯谷胺,、氯苯氨丁酸,、右旋氯谷胺等，目前尚無長期療效觀察結(jié)果,，在臨床應用尚少,。

19、治療胃食管反流病的療程多長,？

由于不同藥物對胃食管反流病的療效有差異,，因此療程的時間有所不同。以質(zhì)子泵抑制劑治療胃食管反流病的療程,，一般為4-8周（服用4周食管炎未愈合或癥狀持續(xù)存在,，主要看癥狀未好轉(zhuǎn)，則可延長至4周以上,，不超過8周）,。質(zhì)子泵抑制劑的劑量如奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg,、泮托拉唑40mg,、雷貝拉唑10 mg -20mg、埃索美拉唑20mg-40mg,，均為每日一次,。總的4周反流性食管炎的治愈率為70%左右,，8周治愈率為85%左右,，上述的質(zhì)子泵抑制劑之間對反流性食管炎的療效無明顯差異。大部分患者,，每天一次質(zhì)子泵抑制劑標準劑量（如奧美拉唑20mg每天1次）即有效,，少數(shù)患者可能劑量加倍（晚餐前加服效果更好），也可不增加質(zhì)子泵抑制劑,，而晚間加服一次H₂受體拮抗劑的標準量（如法莫替丁20mg）,。最近又研究了埃索美拉唑與其他質(zhì)子泵抑制劑的療效比較，發(fā)現(xiàn)埃索美拉唑不論緩解癥狀,，反流性食管炎的愈合率,，均優(yōu)于其他質(zhì)子泵抑制劑。目前對胃食管病的治療首選質(zhì)子泵抑制劑,，如有條件埃索美拉唑最佳,。

20、治療胃食管反流病一定要藥物維持治療嗎?如何維持治療

胃食管反流病是一種慢性反復發(fā)作的疾病,，部分病例在4-8周的初期治療,，癥狀緩解后的6-12個月復發(fā)，而絕大部分在短期抑酸治療終止后6個月內(nèi)復發(fā),，各項研究統(tǒng)計的復發(fā)率為57%-90%,。所以大多病例需作維持治療，維持治療的原則應該是用最低的有效劑量充分控制胃食管反流病癥狀和防治其他并發(fā)癥,。目前具體方案有以下幾個,。

⒈持續(xù)服藥治療：短期治療癥狀緩解后，繼于維持藥物治療,，一般以原始治療劑量的一半維持之,，如原以奧美拉唑20mg，每日一次,，維持治療可改為奧美拉唑10mg,，每日一次,；也有維持藥物可改為H₂受體拮抗劑，不論那種方法,，均要能達到反流癥狀控制,。

⒉間歇治療，短程治療癥狀緩解或食管,，炎癥愈合后,，可停藥觀察，如又有癥狀復發(fā),，即可再予2-4周的治療,，藥物劑量大多為標準劑量，如奧美拉唑20mg,，每日一次,，癥狀緩解又可停藥觀察，該法目前較少采用,。

⒊按需治療：療程結(jié)束后停藥,，如反流癥狀又復發(fā)，即刻開始服藥,，只要癥狀控制又可停藥,，（一般均是短期數(shù)天即可）。據(jù)臨床觀察,，要達到即刻控制癥狀的藥物,，推薦埃索美拉唑最為滿意，也觀察了適合的劑量,，認為40mg或20mg的療效相似,，因此主張20mg，每天一次,。按需治療不會增加胃食管反流病的并發(fā)癥,。因目前已有能迅速控制反流癥狀的制酸劑，故采取該方法的治療,，受到廣泛采用和歡迎,。

21、什么叫治療胃食管反流病的“遞增法”

治療胃食這反流病的遞增法：即先行改變生活方式及制酸劑（堿性藥物）,，無效則改用H₂受體拮抗劑,，仍無效則使用質(zhì)子泵抑制劑，開始使用質(zhì)子泵抑制劑時采用常規(guī)的推薦劑量,，臨床效果不佳時再逐漸遞增劑量,。不難看出，此法是在抑酸治療上逐步升級,，患者癥狀改善和食管炎愈合的速度往往非常緩慢,，這樣非但不能及時提高患者的生活質(zhì)量,，同時醫(yī)療費用也會增加，目前不被大家所采用,。

22,、什么叫治療胃食管反流病的“遞減法”

治療胃食管反流病的遞減法：與上法相反，一開始治療就用高劑量的質(zhì)子泵抑制劑,，癥狀好轉(zhuǎn)后再逐漸減少劑量,，或換用H₂受體拮抗劑治療,。先前采用這種治療方法時主要有經(jīng)濟上的顧慮,，但一些藥物經(jīng)濟學分析研究結(jié)果顯示，采用質(zhì)子泵抑制劑治療的總體費用比H₂受體拮抗劑更低,，且能更好地獲得癥狀的緩解,，更有效地愈合食管炎，患者滿意率高,。目前胃食管反流病的治療均推薦應用本法,。

研究了質(zhì)子泵抑制劑中各個品種的療效，認為埃索美拉唑40mg,，每日一次,，最適于遞減法的首選藥物。先以埃索美拉唑40mg,，每日一次,，一旦治療成功，癥狀消失,，以埃索美拉唑20mg,，每日一次作為維持治療，可控制大約90%患者的癥狀不再復發(fā),。也可改為按需治療,，通常患者每3天僅服1次,，即可控制癥狀,。

23、胃食管反流病的治療方案

（1）以飲食及生活方式調(diào)節(jié)為基礎

（2）藥物治療流程

標準劑量的PPI,，每天早餐前1次

如3天內(nèi)癥狀完全緩解,，      服藥3天后癥狀不改善或改善不滿意，

繼續(xù)服藥至2個月           則在原有治療基礎上加用以下藥物

             相同的PPI晚餐    晚上睡前加服    一日三餐前

前加服1次,，治    法莫替丁20~    加用促動藥,，

療2個月。        40mg,，治療     治療2個月

                      2個月

原量維持         半量維持      隔日服藥維持  按需治療維持

24,、反流性食管炎與非糜爛性胃食管反流病在治療上有何區(qū)別

輕度反流性食管炎是和非糜爛性胃食管反流病在應用藥物的種類,、療程及維持治療等方面基本上沒有什么區(qū)別。反流性食管炎的病變程度,，不一定與臨床的反流癥狀相一致,，有些嚴重反流性食管炎，不一定有明顯反流癥狀,，也有雖為輕度食管炎,，但反流的癥狀很明顯，故不能以臨床癥狀來判斷有否反流性食管炎及食管炎的程度,，只有通過內(nèi)鏡才能判斷,。對有嚴重食管炎（指C級和D級食管炎）的患者，在治療上與非糜爛性胃食管反流病稍有不同,，C級和D級反流性食管炎患者長期停藥的可能性很小,，大多需維持治療，以標準劑量質(zhì)子泵抑制劑治療,，80%-90%食管炎可愈合并得以保持愈合狀態(tài),，而用H₂受體拮抗劑治療的愈合率僅為40%-70%，提示C級和D級反流性食管炎患者使用質(zhì)子泵抑制劑為是,。非糜爛性胃食管反流病食或A級B級反流性食管炎患者,，復發(fā)的可能性相對較低，可根據(jù)患者的情況逐步降低治療強度,，這樣亦可減少費用,，具體方案有降低每天用藥劑量、間歇療法或按需治療,。臨床癥狀不能判斷反流性食管炎及其程度,，但根據(jù)臨床觀察，治療后癥狀緩解卻與反流性食管炎的愈合密切相關,。研究報道將反流癥狀控制在低于每周發(fā)作2次時,，75%以上的反流性食管炎已愈合，一組埃索美拉唑治療后無燒心癥狀的患者,，內(nèi)鏡下食管炎愈合達98%,，故癥狀緩解基本上可保證食管炎已愈合。

25,、為什么治療反流性食管炎時,，首選埃索美拉唑

以質(zhì)子泵抑制劑治療胃食管反流病已得到大家公認，非但療效可靠,，大多患者能夠耐受而安全,。但在目前臨床上常用的各種質(zhì)子泵抑制劑中，治療反流性食管炎又以埃索美拉唑獨占優(yōu)勢。在以下的對比研究中,，埃索美拉唑明顯優(yōu)于其他質(zhì)子泵抑制劑,。在2425例患者的樣本隨機對照中，以埃索美拉唑40mg,，每天1次,，比奧美拉唑20mg，每天1次效果更好,，起效更快,，在服用4周時的食管炎愈合率就達到奧美拉唑8周治療的愈合率83%，服用8周時愈合率達94%,。在不同程度的反流性食管炎均可獲得良效,，在改善癥狀方面，服藥24小時燒心緩解,，白天和夜間無癥狀,，治療4周完全無燒心的比例均高于奧美拉唑,。另一研究對比埃索美拉唑40mg,，每天1次，與蘭索拉唑30mg,，每天1次在反流性食管炎中的治療效果,，治療8周后埃索美拉唑組93%愈合，蘭索拉唑愈合率89%,，有統(tǒng)計學差異,，且蘭索拉唑在嚴懲食管炎患者中療效明顯遜于埃索美拉唑。又在24小時胃內(nèi)PH監(jiān)測顯示埃索美拉唑40mg,，每天1次,，比泮托拉唑40mg，每天1次,，雷貝拉唑20mg,，每天1次抑制胃酸的效果更佳。另外研究也顯示了其在維持治療中的作用,，也適于非糜爛性食管炎患者的按需治療,。故埃索美拉唑40mg，每天1次,，不論是反流性食管炎初期短程治療,，或長期維持治療，均超越了其他質(zhì)子泵抑制劑,，創(chuàng)立了更高的治療標準,。

26、胃食管反流病患者有幽門螺桿菌（Hp）感染時需抗Hp治療嗎

Hp感染與胃食管反流病的關系尚無定論,，有學者認為Hp感染會加重胃食管反流病,。但近年來對Hp感染可預防胃食管反流病發(fā)生的報道日見增多,，如從流行病學分析，近10年來,，隨著Hp的根治,，消化潰瘍的發(fā)病率逐年減少，但隨之而來的是反流性食管炎與食管癌的發(fā)病率有上升趨勢,。又從Hp流行病學資料分析,，在Hp陽性的病例中40%無胃食管反流病，重度者僅為3%,，相反在Hp陰性的病例中,，重度胃食管反流病占63%，即陽性者胃食管反流病少而輕,，相反則重,。還認為Hp感染對胃食管反流病有“保護”作用，有學者對460例Hp陽性十二指腸潰瘍患者行抗Hp治療,，其中有效根除的244例,，3年后隨訪，感染治愈者中25.8%發(fā)生胃食管反流,，未根除者12.9%發(fā)生胃食管反流?。≒＜0.001＝，且Hp陰性的反流程度較陽性者重,。主要是因已減少的胃酸分泌,，經(jīng)治療Hp后又增加，反流的胃酸加重食管粘膜病變,，而不是抗反流機制的加重,。不論是Hp感染會加重胃食管反流病，或可減少胃食管反流病還有一定爭論,。但目前大多傾向于Hp感染與胃食管反流病并無關系,。由于Hp感染常會掩蓋胃食管反流病的癥狀，因此造成人們對根除Hp會產(chǎn)生或加重胃反流病的誤解,，實際上對胃反流病并無保護作用,，胃食管反流病患者需要長期的質(zhì)子泵抑制劑，因此對于Hp陽性的患者,，如無Hp根除適應癥,，則無需根除Hp。

27,、Barrett食管如何治療

Barrett食管是指食管的復層鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所代替的一種病理變化,。食管腺癌大多發(fā)生在Barrett食管的腸型化生上皮的基礎上，其臨床的發(fā)生率2%-9%，或15%,，比普通人群高出30-100倍,，應重視?；颊叱o特異的臨床癥狀,，有時可有胃食管反流病的癥狀。本病確診常需內(nèi)鏡檢查,，在內(nèi)鏡下的典型表現(xiàn)為食管下段出現(xiàn)天鵝絨樣紅色柱狀上皮,，再加上活檢病理示食管這段粘膜腸型化生，無論范圍大小,。在活檢病理標本中還檢測有否異形增生和異形增生的程度（輕,、中、重）,，并觀察有否癌變,，活檢應多部位。

證實有Barrett食管后,，應怎么辦,？如只有腸型化生，未有異增生,，則可密切隨訪觀察,，定期內(nèi)鏡檢查,，可每年一次內(nèi)鏡,，如發(fā)現(xiàn)的異形增生，則視異形增生程度,，縮短內(nèi)鏡檢查間歇期,。有反流病癥狀者給予藥物治療，可用抑制劑及促動力藥,。更積極的治療,，目前應用內(nèi)鏡下治療：⒈熱力學治療，其中方法較多,，但以氬離子凝固消融法為常用,；⒉粘膜切除術(shù)：對伴有高度異型增生或早期食管癌（病灶限于粘膜）的患者，近年報道,，病灶完全切除可達98%,；并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%，包括出血,、穿孔,、狹窄等；術(shù)后復發(fā)率30%。缺陷：存在肉眼下無法觀察到的病灶,。多發(fā)病灶不宜此法,，切除后Barrett食管仍在存；⒊光動力學治療：利用高度異型增生或早期食管癌有高度吸收光敏感劑的原理,，以消滅這些病灶,。此法雖可明顯降低高度異形增生的發(fā)生率及癌變率，但有相當比例的病灶殘余（約17%）,，并不能預防復發(fā),，且Barrett食管多有殘留。

目前尚無明確可逆轉(zhuǎn)Barrett食管的藥物,，內(nèi)鏡下治療通常無法完全消除病灶,，亦不能預防復發(fā)，并產(chǎn)生一定并發(fā)癥,，其長期療效有待進一步觀察,。手術(shù)治療問題：內(nèi)科正規(guī)治療后癥狀或食管炎不緩解，或易復發(fā)者,，可行抗反流手術(shù)—胃底折疊術(shù),，該手術(shù)可剖腹或腹腔鏡下作；有嚴重并發(fā)癥的Barrett食管應進行病變食管切除術(shù),；Barrett食管伴高度異形增生者,，是否作病變食管切除術(shù)有爭議。

28,、膽汁反流性食管炎如何治療

有作者發(fā)現(xiàn)20%的胃食管反流病患者沒有酸反流,，但有十二指腸胃食管反流，證明這些反流性食管炎是由膽汁反流所致,，對抑酸治療常無效,。那又如何治療呢？改變患者的生活方式仍是治療膽汁反流性食管炎的基本治療,。在藥物治療方面,，應首選結(jié)合膽鹽的藥物；目前臨床上治療膽汁造成粘膜損害的藥物甚少,，消膽胺雖可結(jié)合膽酸,，但只在堿性環(huán)境下有作用，而膽汁反流常發(fā)生在酸性環(huán)境下,，與酸協(xié)同致病,。鋁碳酸鎂（達喜）具有獨特的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，既可中和胃酸,，又可在酸性環(huán)境下結(jié)合膽汁,，當進入腸內(nèi)堿性環(huán)境時,，又將膽汁釋放，從而不影響膽汁進入腸肝循環(huán),。有報道以達喜1.0,，每日4次，治療膽汁反流性食管炎6周,，取得了與質(zhì)子泵抑制劑相似的療效,。促動力藥：膽汁反流性食管炎，也為上消化道動力障礙性疾病,，其治療在理論上,，首先應改善動力，增加下食道括約肌張力,，改善食管清除動能,，增加胃排空。常用的促動力藥與膽鹽吸符藥達喜聯(lián)用,，臨床療效更佳,。粘膜保護劑：對食管炎的炎癥、糜爛,、潰瘍,，應用粘膜保護劑，覆蓋在病損表面形成一層保護膜,，可以減輕病狀,、促進愈合。常用的藥物有硫糖鋁1.0,。每日4次,，餐前1小時和睡前服。但其確切療效尚有待研究,。抑酸劑：由于大多數(shù)反流性食管炎病人都有膽汁和酸的雙重反流,，有酸反流才有食管炎，沒有酸反流的十二指腸胃食管反流不會發(fā)生食管炎,，因此提出也應用抑酸劑，抑制了胃酸的分泌,，繼而減少了胃液量,，降低了十二指腸胃食管的反流。因此質(zhì)子泵抑制劑也可作為膽汁反流性食管炎治療的藥物,。我院以洛賽克聯(lián)合達喜治療膽汁反流性食管炎,、取得一定療效。

29,、食管裂孔疝伴胃食管反流病如何治療

約1/3食管裂孔疝患者合并有著反流性食管炎,，約1/2反流性食管炎患者合并有食管裂孔疝,。說明食管裂孔疝可能是食管括約肌壓力降低的原因之一。以滑動型食管裂孔疝合并反流性食管炎為多見,。對此治療,，先按反流性食管炎治療觀察，一般輕,、中度食管炎,，大多病例對內(nèi)科治療有效，非但控制臨床癥狀,，也可使食管炎愈合,，但大多病例需要作維持治療。如內(nèi)科治療無效,，則需考慮外科作疝修補術(shù),。手術(shù)指征：⒈合并嚴重食管炎，反復出血,，經(jīng)內(nèi)科治療無效者,；⒉合并食管狹窄，用擴張治療無效者,；⒊食管旁疝,，疝囊巨大，壓迫心,、肝者,；⒋患者經(jīng)常有疝嵌頓狀者，亦可作手術(shù),，預防嵌頓,。如急性嵌頓，不能回復者,，應急診手術(shù),。手術(shù)作修復擴大的食管裂孔子時，對滑動型疝或混合型疝,，特別已合并有反流性食管炎者,，還應加作抗反流術(shù)—胃底折疊術(shù)。目前對食管裂孔疝的修補及胃底折疊術(shù),，除剖腹作此手術(shù)外,，也可在腹腔鏡下作此手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小,，受廣大患者的歡迎,，更適合于常患有多種慢性病的老年患者,。修補食管裂孔疝,，?？蛇_到根治反流性食管炎。

30,、反流性食管炎合并食管狹窄如何治療

反流性食管炎由于長期食管粘膜充血,、水腫、糜爛,、潰瘍,，纖維組織增生，疤痕形成,，食管壁的順應性減低,，食管發(fā)生良性狹窄。8%-20%的嚴重反流性食管炎患者,，將發(fā)展為食管狹窄,。如伴有Barrett食管或嚴重的食管運動障礙，則更容易發(fā)展為食管狹窄,。狹窄通常出現(xiàn)在食管的遠端,，長度約2-4厘米或更長。有時在胃食管炎患炎交界處可發(fā)生環(huán)狀狹窄,。狹窄出現(xiàn)后,，一般不再有明顯的燒心。

發(fā)生狹窄時的治療：⒈早期,，病變較輕,，可先以非創(chuàng)傷性方法治療，如加強一般治療,，再輔以藥物治療,，具體方法如前述的治療反流性食管炎，必要時再加用食管解痙劑如異山梨酯（5mg,，每日3次）或硝苯地平（10mg,，每日3次）等。⒉經(jīng)以上治療無效,，做內(nèi)鏡治療,，方法有：⑴食管擴張術(shù)：一般多用半硬式擴張器；⑵經(jīng)內(nèi)鏡置管術(shù)：置鼻胃管可暫時建立胃腸營養(yǎng)通路,。放支架,，只適于生存期較短的患者；⑶激光,、微波、高頻電灼治療：局部燒灼,、減輕梗阻或準備插管,。無論是擴張還是激光等治療均有發(fā)生并發(fā)癥的危險,，其中最嚴重的是穿孔。⒊手術(shù)治療“胃造瘺術(shù)” ,；炎癥疤痕狹窄可切除治療,。

31、反流性食管炎合并狹窄的食管擴張治療的禁忌癥和并發(fā)癥如何

對嚴重的反流性食管炎合狹窄的治療,，目前常選用內(nèi)鏡下作食管擴張,。擴張器械有探條式擴張器和氮囊擴張器，二者均可選用,。擴張治療的禁忌癥：⒈內(nèi)鏡檢查不能合作者,；⒉嚴重心肺疾病不能耐受內(nèi)鏡檢查和擴張，如急性心梗,、心力衰竭,；⒊活動性上消化道出血。

擴張術(shù)后的注意事項：進行擴張治療后應留院觀察,，注意有無胸痛,、咳嗽、發(fā)熱等癥狀,。術(shù)后6小時如無不適癥狀可離院,。如出現(xiàn)不適癥狀，應考慮有無并發(fā)癥存在進一步觀察處理,。擴張術(shù)多造成食管的撕裂,、創(chuàng)傷的修復可能造成食管的再狹窄，作為創(chuàng)傷的處理和預防再狹窄可使用一些藥物進行治療,，如H₂受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑,，粘膜保護劑和促動力藥等。

食管狹窄擴張治療后可出現(xiàn)食管穿孔,、出血或感染等,，如有發(fā)生，應及時作相應的處理,。

以前常用外科手術(shù)治療,，創(chuàng)傷大，費用高,，內(nèi)鏡擴張治療,，避免了手術(shù)創(chuàng)傷，費用低,，療效確切,。如以探條式擴張治療一組850例各種原因引起的食管狹窄，擴張后梗阻癥狀的緩解率為70%-100%,，術(shù)后并發(fā)癥穿孔16例（1.9%）,、大出血5例(0.59%),、誤吸2例(0.25%)，死亡1例(0.12%),，可見探條式擴張治療是一種比較安全而有效的方法,。

32、如何處理胃食管反流病的其他各種合并癥

有關反流性食管炎合并Barrett食管和狹窄的治療已在前面講述了,。另外反流性食管炎還可以合并出血,，大多為隱性出血，有時不會被患者和醫(yī)師認識,，直到出現(xiàn)不同程度的貧血時,，經(jīng)進一步檢查才發(fā)現(xiàn)是反流性食管炎的糜爛、潰瘍所致,，積極治療反流性食管炎（理想的藥物應是埃索美拉唑40mg,，每日一次），同時糾正貧血即可,。合并大出血很少見,，按急性上消化道出血處理。偶然反流性食管炎的潰瘍可發(fā)生穿孔,，應即刻外科處理,，以后積極治療食管炎。

部分胃食管反流病患者,，可有咳嗽,、慢性咽炎的臨床表現(xiàn)，甚至有哮喘,，反復肺炎,，肺間質(zhì)纖維化等呼吸道并發(fā)癥。也有報道并發(fā)口腔潰瘍,、喉部潰瘍和牙病等,。對這種合并癥的治療，關鍵應是及時想到有否胃食管反流病,。在臨床上常遇到哮喘病只對哮喘治療,，沒有考慮到因胃食管反流病引起，屢治不愈,。特別是老年時才開始有哮喘發(fā)作的患者,，更應想到胃食管反流病，因反流物誤入呼吸道所致,，對此給治療胃食管反流病后就能很快得到控制,。

33、何謂夜間酸突破，有何對策

應用連續(xù)監(jiān)測胃內(nèi)24小時酸堿度（PH）測定技術(shù)后,，發(fā)現(xiàn)了胃內(nèi)pH的生理變化,，同時也可監(jiān)測藥物對胃酸分泌的影響,。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),，生理狀況下，晝夜之間的基礎胃酸排出量呈節(jié)律性波動,，夜間睡眠后胃酸分泌速率升高,，胃內(nèi)酸度升高的峰值出現(xiàn)在清醒前的數(shù)小時，清醒前的早晨胃內(nèi)酸度明顯下降,。在夜間胃內(nèi)pH變化的動態(tài)曲線中,，尚有自發(fā)灶夜間胃堿化的生理現(xiàn)象，表現(xiàn)為在睡眠后胃內(nèi)pH上升>4,，持續(xù)60-120分鐘以上,。這種現(xiàn)象多發(fā)生在后半夜，與睡眠后被喚醒有關,。十二指腸潰瘍患者常缺乏自發(fā)性夜間胃堿化現(xiàn)象,，服用H₂受體拮抗劑可使其恢復。

服用質(zhì)子泵抑制劑的患者,，可出現(xiàn)尚未明確原因的夜間酸突破現(xiàn)象,，影響質(zhì)子泵抑制劑控制夜間胃內(nèi)酸度的效應。有學者認為,，晨服質(zhì)子泵抑制劑,，睡前加服H₂受體拮抗劑可以克服上述的夜間酸突破現(xiàn)象。但近期研究認為,，質(zhì)子泵抑制劑需要在胃內(nèi)酸性環(huán)境下發(fā)揮作用,，應用H₂受體拮抗劑降低夜間胃酸分泌，不利于質(zhì)子泵抑制劑晨服后的抑酸效應,。因此認為胃食管反流病患者有夜間酸突破,，也可以質(zhì)子泵抑制劑每天服用2次來解決。

34,、胃食管反流病手術(shù)治療的適應癥有哪些,？

（1）重度反流性食管炎伴大量出血，積極內(nèi)科治療無效者,。

（2）重度反流性食管炎伴食管狹窄,，經(jīng)積極內(nèi)科治療不緩解，并經(jīng)內(nèi)鏡下擴張治療無效或不宜作內(nèi)鏡下擴張治療者,。

（3）Barrett食管伴重度異型增生或癌變者,。

（4）無前述情況，但經(jīng)規(guī)范治療，癥狀不級解或維持治療效果不佳者,，可考慮做開放式胃底折疊術(shù),、腹腔鏡胃底折疊手術(shù)、內(nèi)鏡下縫合術(shù)等,，這些手術(shù)近期效果尚可,，遠期效果不一定滿意，因此,，應特別慎重,。