【關(guān)鍵詞】 乳糜尿
乳糜尿是晚期班氏絲蟲(chóng)病的常見(jiàn)并發(fā)癥。2005年4月至2006年7月,，我們采用腹膜后腹腔鏡技術(shù)行腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療9例乳糜尿,，效果良好,，現(xiàn)報(bào)告如下,。
1 資料與方法
1．1 一般資料
本組9例,，男4例，女5例,；年齡31～60歲，平均47歲,。術(shù)前均有典型的消瘦乏力和不同程度貧血,，有乳白色尿3～20年，2 例患者尿液有反復(fù)大量乳白膠凍塊排出,，2例患者伴有反復(fù)肉眼血尿,。9例患者尿乳糜試驗(yàn)均為陽(yáng)性，術(shù)前高脂肪餐后1h膀胱鏡檢查確定均為單側(cè),，左側(cè)6例,，右側(cè)3例。
1．2 手術(shù)方法
術(shù)前禁飲食,，清潔灌腸,，留置胃管及尿管,。全麻，健側(cè)臥位,，抬高腰橋,。于腋后線(xiàn)第12肋緣下，切一與脊柱平行2cm長(zhǎng)切口,，用大彎血管鉗撐開(kāi)肌層和腰背筋膜,，置入自制的擴(kuò)張氣囊，充氣至700ml維持5min以擴(kuò)張腎周間隙,，然后在食指引導(dǎo)下于腋中線(xiàn)髂嵴上兩橫指,，腋前線(xiàn)肋緣下兩處各作一長(zhǎng)約1.0cm和0.5cm小切口，分別置入10mm,、5mm的套管,，腋后線(xiàn)肋緣下切口置入10mm的套管，縫合切口以防漏氣,。后腹腔間隙充入CO2氣體,，壓力13～15mmHg（1mmHg=0.1333kPa)?？v形切開(kāi)Gerota筋膜,，首先行腎周?chē)馨凸茈x斷，即將腎周脂肪囊自腎包膜表面完全剝離,，遇有條索狀組織仔細(xì)凝扎,，以防術(shù)后淋巴漏，分離自腎臟背側(cè)開(kāi)始,，再腎上極,、下極,最后分離腎臟腹側(cè)，直至腎門(mén)處,，將腎臟周?chē)锌赡馨辛馨凸艿闹炯笆杷山Y(jié)締組織與腎臟完全分離,。其次游離腎盂及輸尿管上段3～4cm，將其周?chē)鷶U(kuò)張迂曲淋巴管離斷,，注意不損傷輸尿管血供,。再次是行腎蒂血管周?chē)馨凸茈x斷，先自腎動(dòng)脈背側(cè)切開(kāi)動(dòng)脈鞘,，再分離腎靜脈腹側(cè)淋巴管,，然后分離腎動(dòng)、靜脈之間的淋巴管,，血管周?chē)臄U(kuò)張淋巴管須仔細(xì)分束結(jié)扎離斷,。避免損傷腎蒂血管。最后行腎固定術(shù)，將腎上極包膜與腰背筋膜及腰大肌縫合固定,，以免腎下垂及腎蒂血管扭轉(zhuǎn)發(fā)生,。術(shù)畢檢查術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，腹膜后置橡皮引流管1根,，關(guān)閉套管穿刺切口,。術(shù)后臥床72h。
2 結(jié)果
本組9例手術(shù)均獲成功,。手術(shù)時(shí)間80～320min,平均180min,。術(shù)中出血20～100ml，平均30ml,。術(shù)后24～48h恢復(fù)腸道功能,。9例患者術(shù)后當(dāng)日乳糜尿消失，2例患者術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿,，3天后消失,；2例患者出現(xiàn)皮下氣腫，術(shù)后48h自行消失,。腎周引流管術(shù)后24～48h拔除,。平均住院7d。隨訪(fǎng)6～18個(gè)月,，均無(wú)乳糜尿及乳糜血尿,，無(wú)腎功能損害、腎下垂及腎積水,，營(yíng)養(yǎng)狀況與體能明顯改善,。
3 討論
乳糜尿是泌尿外科較常見(jiàn)疾病，可發(fā)生于任何年齡,，多在勞累及高脂肪餐后發(fā)病,。其病因有兩大類(lèi)：①非寄生蟲(chóng)性：如結(jié)核、惡性腫瘤等廣泛侵犯腹膜后淋巴管與淋巴結(jié)引起胸導(dǎo)管乳糜池的阻塞返流,，此類(lèi)比較少見(jiàn),。②寄生蟲(chóng)性：是乳糜尿的最主要病因，為晚期絲蟲(chóng)病的常見(jiàn)并發(fā)癥,，在我國(guó)主要是班氏絲蟲(chóng),。有人根據(jù)淋巴管造影結(jié)果，認(rèn)為乳糜尿是由于絲蟲(chóng)寄生于淋巴管內(nèi),，其機(jī)械性損傷與過(guò)敏性破壞，造成乳糜池及主要部位的淋巴管壁尤其是瓣膜功能受損,，引起淋巴系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)改變,，使淤滯的淋巴液（含有乳糜）逆向溢至腎內(nèi)薄弱的淋巴管潰入尿路所致。
早期輕度乳糜尿可采用保守治療，但對(duì)于病情較重,，病史長(zhǎng)者,，由于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)長(zhǎng)期丟失，可嚴(yán)重影響患者健康,，需手術(shù)治療,。腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)可有效阻斷迂曲擴(kuò)張的淋巴管和腎集合系統(tǒng)的交通，是治療嚴(yán)重乳糜尿最有效的方法,。本組患者均行后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù),，術(shù)中無(wú)血管損傷，術(shù)后未發(fā)生淋巴漏,。通過(guò)本組病例,，我們體會(huì)到：①腎蒂周?chē)馨凸芊蛛x結(jié)扎是手術(shù)重點(diǎn)，難度大,，技術(shù)要求高,。首先分離包含大量淋巴管的腎血管周?chē)杷山M織，用鈦夾鉗夾后離斷,，如發(fā)現(xiàn)較粗大淋巴管應(yīng)單獨(dú)用鈦夾夾閉后離斷,，然后分離夾閉離斷腎血管鞘。分離從腎動(dòng)脈背側(cè)開(kāi)始,，然后為腎靜脈前,，最后分離腎動(dòng)、靜脈間,，此處淋巴組織最易漏扎,，應(yīng)仔細(xì)檢查處理，使腎蒂血管“骨骼化”,。②分離腎脂肪囊時(shí),，應(yīng)用超聲刀緊貼腎臟表面分離，粘連組織用超聲刀切割,，可減少滲血及術(shù)后淋巴漏,。③由于腹腔鏡的放大作用，使腎蒂血管周?chē)?xì)小淋巴管清晰可見(jiàn),，有利于結(jié)扎徹底,。
