由于肩難產(chǎn)發(fā)生突然,，預(yù)測(cè)有一定困難,，目前尚無(wú)統(tǒng)一的預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，仍是公認(rèn)的產(chǎn)科難題之一,，目前臨床主要根據(jù)存在的高危因素來(lái)預(yù)測(cè),。

患者曾有肩難產(chǎn)史或巨大兒分娩史，出生時(shí)系巨大兒,，合并糖尿病或曾有妊娠期糖尿病史,，高齡，多胎,，多產(chǎn),，肥胖，扁平骨盆或者狹窄骨盆等。

妊娠后有妊娠期糖尿病,，過(guò)期妊娠,，估計(jì)巨大兒，妊娠期間體重增加>20kg等,。

存在胎頭下降緩慢,，活躍期阻滯，第二產(chǎn)程延長(zhǎng),，頭盆不稱應(yīng)警惕,。另外分娩過(guò)程中由于助產(chǎn)不當(dāng)，如強(qiáng)硬牽拉胎頭,、按壓宮底或過(guò)早協(xié)助胎頭外旋也阻礙胎肩的娩出,。注意宮縮乏力也易造成肩難產(chǎn)。目前已公認(rèn)巨大兒及妊娠期糖尿病是導(dǎo)致肩難產(chǎn)的高危因素,，胎兒體重與肩難產(chǎn)的發(fā)生率成正相關(guān),。體重2500～4000g時(shí)肩難產(chǎn)發(fā)生率為0.3％～1.0％，并發(fā)癥較輕,；4000 ～4500g發(fā)生率則升高到5％～7％且并發(fā)癥較重,，預(yù)后較差。胎兒體重的估計(jì)尚無(wú)統(tǒng)一的公式,，一般根據(jù)孕婦宮高,、腹圍及胎兒先露程度，再結(jié)合超聲測(cè)量的胎兒雙頂徑,、股骨長(zhǎng),、胸圍、腹圍,、肩徑等判定,。雙頂徑不能單一用于估計(jì)胎兒體重，妊娠晚期胎兒體重增加主要依賴于脂肪的堆積和肝糖原存儲(chǔ),，因此雙頂徑增加速度比腹圍增加速度慢,；并且受胎頭入盆的影響，BPD測(cè)量值多不準(zhǔn)確,。

因此胎兒腹圍較雙頂徑敏感性及準(zhǔn)確性高,。腹圍≥36 cm，82％的胎兒為巨大兒,；腹圍≥38 cm,，巨大兒的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)到100％,。腹圍≥39 cm,，胎兒體重多達(dá)到4500g。宮高 腹圍≥140 cm,，胎兒體重約≥4000g,。當(dāng)胎頭雙頂徑>10 cm，腹圍>33 cm,，股骨長(zhǎng)度>8 cm也應(yīng)高度懷疑巨大兒,，在分娩過(guò)程中要適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，在試產(chǎn)過(guò)程中要密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況,。有文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)胎兒胸徑-雙頂徑≥1.4 cm,，胸圍-頭圍≥1.6 cm或肩圍-頭圍≥4.8 cm，腹徑-雙頂徑≥2.6 cm時(shí),，胎兒體重多≥4500g,。

糖尿病孕婦其胎兒體型發(fā)育不勻稱，容易造成肩難產(chǎn),。有學(xué)者將胎兒腹圍÷3.14和雙頂徑差值大于2.6 cm作為診斷胎兒體型不勻稱的指標(biāo),，胎兒體型不勻稱胎兒有30％發(fā)生肩難產(chǎn)。

雖然巨大兒容易發(fā)生肩難產(chǎn),，但有40％～50％的肩難產(chǎn)發(fā)生在正常體重胎兒,，且90％的巨大兒可經(jīng)陰分娩，因此不能單純跟據(jù)胎兒體重決定分娩方式,。目前尚無(wú)明確證據(jù)證明剖宮產(chǎn)可顯著降低肩難產(chǎn)發(fā)病率,。分娩是否順利與產(chǎn)力、胎兒大小,、體位及骨盆等因素有關(guān),，與孕婦身高有一定關(guān)系，但并不十分密切,，我院曾有5例孕婦身高158～163.cm者,，分娩胎兒體重4500g，無(wú)肩難產(chǎn)發(fā)生,，但應(yīng)密切觀察產(chǎn)程,。如估計(jì)胎兒體重大于4500g，在試產(chǎn)中產(chǎn)程進(jìn)展緩慢,，則不宜試產(chǎn)過(guò)久,，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征，避免困難的陰道助產(chǎn),。妊娠期糖尿病及糖尿病合并妊娠者,，若估計(jì)胎兒體重大于4250g，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn),。也有人建議,，糖尿病合并妊娠者,，若估計(jì)胎兒體重4000g即應(yīng)剖宮產(chǎn)。ACOG(American College of Obstetricians and Gynecologists)指南則推薦當(dāng)預(yù)計(jì)胎兒體重大于5000g時(shí)應(yīng)采取剖宮產(chǎn),，而糖尿病婦女當(dāng)預(yù)計(jì)大于4500g時(shí)應(yīng)手術(shù)終止,。

由于預(yù)測(cè)肩難產(chǎn)困難，因此產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)人員應(yīng)熟練掌握肩難產(chǎn)處理方法,，隨時(shí)做好應(yīng)對(duì)肩難產(chǎn)的準(zhǔn)備,。一旦發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)，應(yīng)盡量縮短從胎頭娩出到胎體娩出的時(shí)間,，降低肩難產(chǎn)導(dǎo)致的母嬰并發(fā)癥,。出現(xiàn)肩難產(chǎn)時(shí)，立即組織多名人員搶救,，同時(shí)做好搶救新生兒的準(zhǔn)備,。處理應(yīng)該按照肩難產(chǎn)的步驟有序進(jìn)行，考慮從增大骨盆的空間和減小雙肩徑這兩個(gè)方面解除嵌頓的胎肩,，不可忙亂地按壓宮底及粗暴牽拉胎頭,。常用的臨床處理方法如下。

未行側(cè)切者立即會(huì)陰切開(kāi),，若已有切口可會(huì)陰切口擴(kuò)大,。肩難產(chǎn)并不是會(huì)陰軟組織阻礙分娩，但是盆底軟組織較緊,，胎兒過(guò)大時(shí),，有必要行會(huì)陰側(cè)切或擴(kuò)大已切開(kāi)的會(huì)陰切口，為操作手法提供足夠大空間,。若經(jīng)產(chǎn)婦會(huì)陰軟組織較松,，也可直接進(jìn)行手法處理。

將孕婦大腿向上向外彎曲并盡量貼近腹部,，此法并不能增加骨盆的尺寸，但可使骶椎和腰椎之間的彎曲弧度減小,，骨盆出口平面和產(chǎn)程軸垂直,，恥骨聯(lián)合上移，減少骨盆的傾斜度,。Mc法因操作簡(jiǎn)單,，無(wú)并發(fā)癥且有效性高，是處理肩難產(chǎn)的首選方法,。部分肩難產(chǎn)患者經(jīng)此方法可順利娩出胎兒,。

孕婦屈大腿后，助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方觸到胎兒前肩后,，在胎肩處加壓30～60s,，此法可使胎兒雙肩周徑縮小,。同時(shí)接產(chǎn)者向下、向后緩慢牽引抬頭,，協(xié)助嵌頓的前肩入盆并娩出,。我院處理的多數(shù)肩難產(chǎn)患者經(jīng)屈大腿聯(lián)合壓前肩法可順利娩出胎兒。

首先明確胎背的朝向,，胎兒背部在母體右側(cè)用右手,，胎背在母體左側(cè)用左手,。胎臂多數(shù)屈曲橫過(guò)胸部,。術(shù)者手順著骶凹進(jìn)入陰道，順著胎兒后臂到胎兒肘前窩后食指和中指在肘前窩加壓使前臂順著胸部屈曲,，然后握住胎兒的手,，以洗臉樣動(dòng)作輕柔拉出后臂，后臂娩出后,，輕柔的牽引胎頭即可解決肩難產(chǎn),。當(dāng)陰道過(guò)緊時(shí)手無(wú)法進(jìn)入或者胎兒手臂伸直，行此法較為困難,。若不能觸及胎兒手睨,，不可強(qiáng)行牽拉，否則可造成肱骨骨折,。

術(shù)者手沿著骶凹進(jìn)入陰道,，食指和中指放在胎兒后肩的前方，向胎背側(cè)用力,，旋轉(zhuǎn)180°后后肩變?yōu)榍凹?。反向woods法又稱Rubin法：術(shù)者兩指放在胎后肩后面，向胎腹側(cè)用力,，旋轉(zhuǎn)180°,。Woods法使肩膀外展，肩徑增寬,，適合骨盆前后徑相對(duì)狹窄而骨盆橫徑較寬的患者,，Rubin法則使肩膀內(nèi)收，縮短肩徑,。Rubin法多在Mc法失敗后使用,，幫助雙肩徑轉(zhuǎn)到骨盆斜徑上后進(jìn)一步采取Woods手法。Woods法需會(huì)陰切口較大,，因此Woods法用于經(jīng)Mc法,、Rubin法失敗的產(chǎn)婦。但也有研究顯示Rubin手法和Woods旋轉(zhuǎn)手法的使用與新生兒的高產(chǎn)傷率顯著相關(guān),。

當(dāng)采用以上手法無(wú)效時(shí),，助患者轉(zhuǎn)身后雙手,、雙膝著力，跪在產(chǎn)床上,，利用胎兒的重力協(xié)助胎后肩通過(guò)骶骨岬,，此時(shí)骨盆前后徑增加。此體位聯(lián)合Woods法或Rubin法操作簡(jiǎn)單易行,。但是保護(hù)會(huì)陰比較難操作,。

處理肩難產(chǎn)手法的順序很重要，估計(jì)胎兒體重<4000g,，優(yōu)先采用Mc法 恥骨聯(lián)合加壓法,；若失敗可采用Mc法 Woods法。當(dāng)胎兒體重≥4000g則建議Mc法 Woods法,，域者M(jìn)c法 Rubin法,。大部分肩難產(chǎn)經(jīng)過(guò)上述方法處理均能娩出胎兒。若以上手法均失敗,，可采用Mc 后肩娩出法,。忽略手法的使用順序，與后肩分娩手法相比較,，Rubin手法療效較差,，而Woods旋轉(zhuǎn)手法療效尚可。

臨床處理方法采用的越多,，發(fā)生母嬰并發(fā)癥的機(jī)會(huì)越大,。后肩娩出手法和WoodS旋轉(zhuǎn)手法為第四或者第五手法，則明顯會(huì)增加新生兒產(chǎn)傷,，這兩種手法在超過(guò)第二個(gè)手法使用時(shí)都應(yīng)謹(jǐn)慎,。若處理30～60s未達(dá)到預(yù)期效果，要立即更換處理措施,。

若上述方法均失敗,，還可行鎖骨離斷術(shù)、恥骨聯(lián)合切開(kāi)和胎頭復(fù)位剖宮產(chǎn)術(shù)(Zavanelli法),。鎖骨離斷術(shù)多用于胎兒已死或者胎兒瀕臨死亡的產(chǎn)婦,，必須經(jīng)過(guò)家屬同意。恥骨聯(lián)合切開(kāi)并發(fā)癥多,，多伴有輸尿管和膀胱損傷,。Zavanelli法需要臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師把胎頭以枕前位或者枕后位推入陰道后立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。此法是處理肩難產(chǎn)的最后方法之一,。

新生兒娩出后立即進(jìn)行復(fù)蘇,，復(fù)蘇成功后進(jìn)行仔細(xì)全面查體以及早發(fā)現(xiàn)新生兒并發(fā)癥，如發(fā)生新生兒鎖骨骨折,，臂叢神經(jīng)損傷時(shí),，應(yīng)及時(shí)采取治療措施,。同時(shí)仔細(xì)檢查產(chǎn)婦軟產(chǎn)道損傷的情況，若存在會(huì)陰裂傷,，及時(shí)修補(bǔ),，應(yīng)用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。

總之,，應(yīng)做好孕期保健,，指導(dǎo)孕婦合理營(yíng)養(yǎng)，及早診斷及處理妊娠期糖尿病,，減少巨大兒的出生,。產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察，出現(xiàn)胎頭下降緩慢,、活躍期阻滯及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)等現(xiàn)象時(shí)做好預(yù)防肩難產(chǎn)的準(zhǔn)備,。胎頭娩出后自然外旋之前有2～4min,，可等下次宮縮發(fā)動(dòng)娩出胎肩．避免急于外旋轉(zhuǎn),。由于肩難產(chǎn)的發(fā)病率比較低，應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員識(shí)別及處理肩難產(chǎn)的急救能力,，盡量避免肩難產(chǎn)導(dǎo)致的母嬰危害,。