代謝手術(shù)治療糖尿病專家共識

隨著社會的不斷發(fā)展和人們生活方式的改變，糖尿病已成為一種“流行病”,，在全世界范圍蔓延開來,。隨著社會的不斷發(fā)展和人們生活方式的改變，糖尿病已成為一種“流行病”，在世界范圍蔓延開來,。據(jù)2007至2008年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會“中國糖尿病和代謝綜合征研究組”的調(diào)查顯示,，我國20歲以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分別達10.6%和8.8%，總體患病率已達9.7%,，而糖尿病前期的患病率更是高達15.5%,，據(jù)此可推算我國糖尿病患病總?cè)藬?shù)已達9240萬，糖尿病前期人數(shù)已達1.48億,。糖尿病的治療成為迫切需要我們關(guān)注的問題手術(shù)治療糖尿病的背景

糖尿病的傳統(tǒng)治療主要采用內(nèi)科療法,，包括控制飲食、加強運動,、口服降糖藥物以及注射胰島素等,，然而并沒有一種方法能較為滿意地控制該病及其并發(fā)癥，且終身服藥及注射胰島素使得患者的長期依從性較差,。近年來,，國外通過分析肥胖癥手術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)肥胖癥患者接受胃腸手術(shù)后,，不僅體重顯著下降,，而且其并發(fā)的2型糖尿病(T2DM)病情得到意想不到的緩解、國內(nèi)亦有類似報道,。

經(jīng)手術(shù)治療改善和緩解糖尿病,，起源于Pories等的發(fā)現(xiàn)Pories在實施胃旁路手術(shù)(gastric bypass , GBP)治療病態(tài)肥胖癥時，偶然發(fā)現(xiàn)其中合并T2 DM的患者在術(shù)后體重明顯減輕的同時,，血糖也迅速恢復(fù)了正常,，甚至有些患者可不需要使用降糖藥物維持。隨后,，F(xiàn)erchak等在進行了前瞻性對照研究后發(fā)現(xiàn),，合并有肥胖癥的T2 DM患者在接受治療肥胖癥的UBP后，其中不需要藥物降糖并能長期保持血糖正常的例數(shù)明顯高于非手術(shù)組,，且與糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率大大降低-Aiterburn等還發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后出現(xiàn)了收縮壓降低,、血脂異常改善、心血管疾病發(fā)生風(fēng)險減輕等可喜變化,。2008年澳大利亞1項研究表明,，手術(shù)治療肥胖T2 DM患者與生活方式十預(yù)比較，可明顯提高T2DM的緩解率,。除此之外,，通過對肥胖癥外科手術(shù)治療的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，外科治療能夠在收益和費用之間達到較好的平衡,，從而為肥胖糖尿病患者本人和社會減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān),。

在眾多的減肥手術(shù)中,，GBY研究較早且較多，對伴肥胖癥的T2DM患者治療效果最好,。1項來自香港的前瞻性隊列研究2002年7月至2007年12月期間應(yīng)用腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(laparoscopic adjustable gastric banding, LAGB,， 57例)、腹腔鏡胃袖套狀切J涂術(shù)( laparoscopic sleevre gastrectomy , LSG ,30例)以及腹腔鏡胃旁路手術(shù)(laparoscopic gastric bypass , LGB , 7例)治療病態(tài)肥胖癥,，術(shù)后2年患者平均體重下降率LAGB組為34% , LSG組為51% ,LGB組為61%,。與肥胖有關(guān)的病癥，包括代謝綜合征,、T2 DM,、高血壓以及睡眠呼吸暫停綜合征均有明顯改善。Lee等對1997至2006年1375例行減重手術(shù)的患者進行了研究,，其中腹腔鏡下乖直胃束帶術(shù)(laparoscopic `vertical banding gastroplastv,LVBG) 523例,，LGB 660例.LAGB 140例，其中166例有空腹血糖調(diào)節(jié)受損( IFG ) , 247例患有T2DM ;術(shù)后1年,，T2 DM患者中78.5%空腹血糖恢復(fù)正常,，IFG患者中94.7%恢復(fù)正常，81.5%的T2 DM患者糖化血紅蛋白(HbAl c)水平下降至7.0%以下,。Peluso等回顧性研究了400例曾行GBY的患者,，統(tǒng)計分析與肥胖相關(guān)的合并疾病，隨訪12.8(0.3-30. 6)個月,，患者合并的糖尿病80%一100%得到緩解或改善,，并認(rèn)為行GBP手術(shù)的患者術(shù)后生存質(zhì)量較術(shù)前有顯著提高.2010年美國糖尿病手術(shù)治療峰會(Diabetes Surgery Summit , DSS)發(fā)表共識提到，對于體質(zhì)指數(shù)(BMI )≥30 kg/m2的肥胖糖尿病患者,，如果血糖控制不良,， GBP是一項理想的治療手段。單從治療效果來看,，Rubino認(rèn)為,，胃腸Roux-en-Y分流術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass , RYGB )和膽胰分流術(shù)(bilio-pancreatic diversion , BPD)對T2DM的治療效果比對肥胖癥的效果更好，因而稱其為“代謝手術(shù)”或“糖尿病手術(shù)”似乎更合適這個說法在最近的糖尿病手術(shù)峰會上已被明確提出LAGB ,LSG治療糖尿病效果不如 RYGB,。而總體上,，包括RYGB在內(nèi)的術(shù)式治療肥胖T2DM的療效會隨著病情加重而減弱，所以原則上提倡早期手術(shù),，并且做好術(shù)前糖尿病控制,。最近，國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)表豆場聲明,，正式承認(rèn)代謝手術(shù)可作為治療T2DM的方法,。

因此,，代謝手術(shù)已成為治療T2 DM的選擇之一,、但代謝手術(shù)也存在一定的風(fēng)險,，如何使手術(shù)治療更為規(guī)范，在規(guī)范治療的基礎(chǔ)上使T2 DM患者獲益更多,，是當(dāng)前值得關(guān)注的問題,。

二、代謝手術(shù)治療糖尿病的適應(yīng)證

1. BMI≥35 kg/m2的有或無合并癥的T2 DM亞裔人群中,、可考慮行減重/胃腸代謝手術(shù),。

2. BMI 30~35 kg/m2且有T2 DM的亞裔人群中，生活方式和藥物治療難以控制血糖或合并癥時,，尤其具有心血管風(fēng)險因素時,，減重/胃腸代謝手術(shù)應(yīng)是治療選擇之一。

3. BMI 28.0~29.9 kg/m2的亞裔人群中,，如果其合并T2 DM,，并有向心性肥胖(女性腰圍>85 cm,男性>90 cm)且至少額外的符合2條代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn):高甘油三脂、低高密度脂蛋白膽固醇水平,、高血壓,。對上述患者行減重/胃腸代謝手術(shù)也可考慮為治療選擇之一。

4.對于BMI≥40 kg/m2或≥35 kg/m2伴有嚴(yán)重合并癥;且年齡≥15歲,、骨骼發(fā)育成熟,，按Tanner發(fā)育分級處于4或5級的青少年，在患者知情同意情況下,，LAGB或RYGB也可考慮為治療選擇之一,。

5.對于BMI 25.0~27.9 kg/m2的T2DM患者.應(yīng)在患者知情同意情況下進行手術(shù)，嚴(yán)格按研究方案進行,。但是這些手術(shù)的性質(zhì)應(yīng)該被視為純粹只作為倫理委員會事先批準(zhǔn)的試驗研究的一部分,，而不應(yīng)廣泛推廣。

6.年齡< 60歲或身體一般狀況較好,，手術(shù)風(fēng)險較低的T2 DM患者,。

三、代謝手術(shù)治療糖尿病的禁忌證

1.濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病的患者及對代謝手術(shù)風(fēng)險,、益處,、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者。

2.明確診斷為1型糖尿病的患者,。

3.胰島β細(xì)胞功能已基本喪失的T2 DM患者,。

4.合并出凝血異常疾病、心肺功能無法耐受手術(shù)者,。

5.BMI < 28 kg/m2且藥物治療及使用胰島素能夠滿意控制血糖的糖尿病患者,。

6.妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病暫不在外科手術(shù)治療的范圍之內(nèi)。

四,、代謝手術(shù)的臨床風(fēng)險

(一)手術(shù)死亡風(fēng)險

美國減肥外科手術(shù)協(xié)會認(rèn)證的272個減肥手術(shù)治療中心的數(shù)據(jù)顯示,，GBP術(shù)后30 d和90 d病死率分別為0.29%和0.35%〕Buchwald等對減肥手術(shù)總病死率進行了薈節(jié)分析,，LAGS術(shù)后30d病死率為0.1%,GBP術(shù)后30d病死率為0.5%，因此,，雖然減肥手術(shù)死亡風(fēng)險較一般手術(shù)風(fēng)險低,，但仍然存在一定的病死率。

(二)術(shù)后近期并發(fā)癥

國內(nèi)1項對172例單純性肥胖患者進行LAGB后隨訪發(fā)現(xiàn),，術(shù)后早期并發(fā)癥包括埋泵處切口感染4例(2.3%);遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括2例(1.2%)遲發(fā)性埋泵部位感染,，2例(1.2%)，調(diào)節(jié)泵皮下翻轉(zhuǎn),，1例(0.6%)因術(shù)后減重明顯致調(diào)節(jié)泵外露,，發(fā)生不愈性潰瘍，7例(4.1%)胃小囊擴張,，1例(0.6%)術(shù)后1年出現(xiàn)慢性腸梗阻癥狀,，1例(0.6%)患者輕度脫發(fā)。因此,，術(shù)后近期,、遠(yuǎn)期并發(fā)癥是代謝手術(shù)治療T2DM不可忽視的問題。

1.腸梗阻(intestinal obstruction ):開放性GBP術(shù)后發(fā)生腸梗阻的風(fēng)險為1.3%一4.0 %,，而在腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生風(fēng)險高達1.8%~7.3 %,，其中，LAGB術(shù)后,，繼發(fā)于腹內(nèi)病的小腸梗阻的發(fā)生率為2.6%~5.0%,，且這種并發(fā)癥常發(fā)生在術(shù)后遠(yuǎn)期。胃腸旁路手術(shù)后并發(fā)腸梗阻的原因主要為腸粘連,、腹內(nèi)疵,、胃腸結(jié)石出血、嵌閉性腹廟或腸套疊美國1項調(diào)查表明:應(yīng)用加利福尼亞健康護理系統(tǒng)對接受減肥手術(shù)的患者隨訪3年,，這些患者到醫(yī)院就診的頻率明顯增加,，每年就診頻率從9%增加至18%，就診的首要原因是梗阻癥狀,。

2.吻合口漏:吻合口漏是GBP最常見的并發(fā)癥.發(fā)生率為1.5%~5.5%,，源自吻合口和L1形釘周邊的漏最危險?；颊邥霈F(xiàn)心動過速和膿毒癥的各種表現(xiàn),，可在術(shù)后立即發(fā)生或手術(shù)第7一10天后發(fā)生。

3.肺栓塞:肺栓塞是減肥手術(shù)中嚴(yán)重性僅次于吻合口漏的急性并發(fā)癥之一,，發(fā)生率為1%~2% ,但其病死率高達20%~30%,，術(shù)前、術(shù)后經(jīng)常臥床的患者其發(fā)生率會大大增加,。

4.深靜脈血栓:對于中度肥胖患者,，尤其是術(shù)前缺乏運動者,，任何減肥手術(shù)后均易發(fā)生深靜脈血栓。

5.門靜脈損傷:減肥手術(shù)發(fā)生門靜脈損傷并發(fā)癥較罕見,。但其一旦發(fā)生，死亡風(fēng)險大大增加,。國外文獻報道在減肥手術(shù)后并發(fā)門靜脈損傷3例,，行肝移植手術(shù)后，患者仍然死亡,。

6.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥:減肥手術(shù)最常并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病,，這可能與術(shù)后患者所處的社區(qū)管理方式有關(guān)。少數(shù)臨床中心報道減肥術(shù)后應(yīng)用持續(xù)性正壓通氣(CPAP)可降低術(shù)后發(fā)生肺不張,、肺炎的風(fēng)險,。

(三)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥

1．消比系統(tǒng)疾病:減肥手術(shù)后，由于體重快速下降,，導(dǎo)致膽石形成,，因此術(shù)后合并膽石癥的發(fā)生率為3%~30%，行GBP后可并發(fā)傾倒綜合征據(jù)調(diào)查,，70%的行GBP患者均有不同程度的胃輕癱,，主要表現(xiàn)為餐后腹脹、腹痛,。

2.營養(yǎng)不良:營養(yǎng)不良是任何一種減肥手術(shù)后都可能發(fā)生的并發(fā)癥,。術(shù)后應(yīng)由營養(yǎng)師指導(dǎo)并終生隨訪(1}缺鐵性貧血、葉酸缺乏:1項關(guān)于GBP的前瞻性研究發(fā)現(xiàn),，36%的女性和6%的男性術(shù)后出現(xiàn)貧血,，50%的女性和20%的男性有體內(nèi)鐵的減少，18%的患者存在葉酸儲備量的減低,?；仡櫺缘难芯恳舶l(fā)現(xiàn)了鐵和葉酸缺乏的相似結(jié)果，月經(jīng)期的婦女水平更低,。(2)維生素B12 ( VitB12)缺乏:據(jù)報道,，術(shù)后VitB12缺乏的發(fā)生率最高，達70%,。早期認(rèn)為GBP術(shù)后VitBl2的缺乏是因為內(nèi)因子減少引起,，現(xiàn)在認(rèn)為是由于胃酸度降低和飲食中VitB12釋放減少所致二1項觀察了9413例GBP患者的薈萃分析顯示，術(shù)后營養(yǎng)不良和貧血發(fā)生率為6%,，術(shù)后10年病死率只有0.98%營養(yǎng)缺乏主要繼發(fā)于胃腸道旁路段的吸收不良,。有可能由于營養(yǎng)攝人的減少.或因為患者不耐受，在術(shù)后不能進食富含某種營養(yǎng)素的食物,。(3)鈣和維生素D ( VitD)缺乏:鈣和VitD缺乏主要來自腸旁路曠置段鈣和VitD吸收不良,，而VitD的吸收不良又進一步導(dǎo)致鈣的吸收不良,。隨著鈣的相對缺乏，甲狀旁腺素(PTH)水平增加,，這又導(dǎo)致了鈣從骨的釋放,，增加了骨質(zhì)疏松的危險。

五,、代謝手術(shù)的管理

1.術(shù)前篩選及評沽:由具有內(nèi)分泌專業(yè)知識的內(nèi)科醫(yī)生對于內(nèi)科治療效果不佳的糖尿病患者進行篩選,，并對具有代謝手術(shù)適應(yīng)證的患者進行術(shù)前評估，推薦這部分患者到具有代謝手術(shù)資質(zhì)的綜合性醫(yī)療單位進行代謝手術(shù),。

2.代謝手術(shù)治療:T2DM的手術(shù)治療因患者的特殊情況,，治療過程及圍手術(shù)期處理可能涉及多個不同的臨床學(xué)科參與，所以建議手術(shù)應(yīng)在二級及二級以上的綜合性醫(yī)療單位開展〔術(shù)者應(yīng)是中級及中級以上職稱的,，長期在普外科執(zhí)業(yè)的胃腸外科醫(yī)師,，并在了解各種術(shù)式的治療原理和操作準(zhǔn)則，經(jīng)系統(tǒng)指導(dǎo),、培訓(xùn)后方可施行手術(shù),。

3.術(shù)后隨訪:術(shù)后需要由熟悉本領(lǐng)域的減重手術(shù)醫(yī)生和內(nèi)利一醫(yī)生及營養(yǎng)師團隊對患者進行終身隨訪飲食指導(dǎo)是保證手術(shù)治療效果、避免術(shù)后遠(yuǎn)期井發(fā)癥,、改善患者術(shù)后各種不適的至關(guān)重要的一環(huán),，其目的是形成新的飲食習(xí)慣來促進井維持糖代謝的改善，同時又能補充必需的營養(yǎng),，避免患者不適措施是飲用足量的液體,、進食足夠的蛋白質(zhì)、補充必需的維生素和礦物質(zhì),。方法如下:

(1)低糖,、低脂飲食;(2)避免過度進食;(3)緩慢進食，每餐20一30 min,；(4)細(xì)嚼慢咽,，避免吞咽過于堅硬或大塊的食物;(5)首先進食富含蛋白質(zhì)的食物，避免高熱量的食物;(6)根據(jù)手術(shù)方式不同,，有些需每日補充必需的維生素,，根據(jù)指導(dǎo)補充礦物質(zhì);7)保證每日足量液體的攝人.避兔碳酸飲料一對于接受減重手術(shù)的育齡期婦女，應(yīng)盡可能避免術(shù)后1年內(nèi)妊娠,，如果妊娠,，則應(yīng)監(jiān)測營養(yǎng)狀況，預(yù)防術(shù)后營養(yǎng)不良,。

此外,，尚需進行大規(guī)模的臨床研究來對各種內(nèi)外科療法進行評估和對照及長期隨訪，通過循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，幫助我們制定更合理的方案,，使內(nèi)外科治療能更好地協(xié)同起來,，共同合理有效治療糖尿病。

六,、結(jié)語

目前仍然認(rèn)為,，內(nèi)科治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，并且貫穿于整個糖尿病治療的始終;在此基礎(chǔ)上,，內(nèi)外科醫(yī)師需要進行積極有效的分工合作,，共同致力于最大限度地降低糖尿病給患者帶來的痛苦和負(fù)擔(dān)。